Polycystisk Ovarie Syndrom (PCOS)
Definition
• PCOS er en gynækologisk endokrin lidelse, som findes hos 5-10%.
• Karakteriseres af anovulation, hirsutisme, akne og overvægt.
• Biokemisk ses ofte hyperandrogenæmi og insulinresistens. Ved ultralyd findes ofte polycystiske ovarier.
Ætiologi
Multifaktoriel. Livsstil har betydning. Mindst 50% er overvægtige. Normalvægtige med PCOS kan have samme endokrinologiske og metaboliske faktorer som overvægtige.
Patofysiologi
Insulinresistens er dårlig følsomhed for insulin med kompensatorisk øget insulinproduktion. Herved
hæmmes leverens dannelse af SHBG, og koncentrationen af frit testosteron stiger. Hyperinsulinæmi
stimulerer også ovarierne til øget androgenproduktion. Forhøjet androgen ændrer FSH og LH med
øget LH-dannelse og nedsat FSH-dannelse resulterende i abnorm follikelmodning.
Måling af insulin giver et øjebliksbillede, mens måling af C-peptid giver et længerevarende billede af
insulinniveauet og er dermed et bedre mål for insulinresistens end insulin. Insulin bliver aktivt ved
at C-peptid spaltes fra pro-insulin. C-peptid har ingen effekt i sig selv, men mængden udtrykker
hvor meget insulin, der er behov for.
Symptomer
Blødningsforstyrrelser (abnorm uterinblødning, oligomenoré, amenoré), hirsutisme, akne, androgen alopeci, abdominal adipositas og infertilitet.
Udredning
Diagnosen stilles ved at mindst 2 af 3 af følgende symptomer er til stede (Rotterdam kriterierne), samtidig med udelukkelse af anden årsag (se Differentialdiagnostik):
1. Oligo- eller amenoré pga. anovulation, eller regelmæssige blødninger med oligo – eller anovulation.
2. Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
a. Klinisk: Hirsutisme, akne, alopeci
b. Biokemisk: Øget totalt og frit testosteron, evt. lav SHBG, evt. LH/FSH ratio > 2.
3. Mindst ét polycystisk ovarium ved ultralyd: Min. 20 follikler på 2-9 mm i diameter og/eller
ovarievolumen >10 mL (½ x L x B x H). Follikelfordeling tages ikke med i betragtningen.
Der anbefales tilbageholdenhed med at stille diagnosen før 8 år efter menarchen pga. risiko for overdiagnosticering med forveksling med fysiologisk follikelholdige ovarier, juvenil metroragi og uren hud. Undtaget når udredning er nødvendig pga. mistanke om differentialdiagnostisk sygdom.
Anamnese
• Gynækologisk:Blødningsforstyrrelser (evt. blødningsskema) og fertilitetsanamnese.
• Hyperandrogenisme:Hirsutisme, akne, androgen alopeci.
• Familiær disposition:PCOS, hjertekarsygdomme og DM2.
• KRAM faktorer:Vægtanamnese, kost, fysisk aktivitet, rygning, alkohol.
• Medicin.
Objektiv undersøgelse
• BMI, taljemål og BT:Målt midt mellem hoftekam og nederste ribben. Forhøjet ved >80cm.
• Hyperandrogenisme:Hirsutisme (se Ferriman Gallwey score nederst), akne, alopeci, acanthosis nigricans.
Biokemisk udredning
Tages optimalt i follikulærfasen (ca. 5. cyklusdag) hos regelmæssigt menstruerende. Ved oligo/amenoré på et vilkårligt tidspunkt. Altid efter pausering med p-piller og metformin i 3 mdr.
Total og frit testosteron (↑), SHBG (↓), DHEAS (→↑), TSH (→), PRL (tages >3t efter opvågning) (→), østradiol (→), LH/FSH (↑), 17-Hydroxyprogesteron (→↑), AMH (↑).
Faste-C-peptid, HbA1c, fastelipider (triglycerid, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol).
Metabolisk syndrom
Metabolisk syndrom kaldes også insulinresistens syndrom og findes hos 33-47% med PCOS. Det er en samling af faktorerne abdominal adipositas, hyperlipidæmi, hypertension og insulinresistens, som giver øget risiko for hjertekarsygdom og DM2.
Differentialdiagnoser
For at stille diagnosen PCOS skal anden ætiologi til patientens symptomer udelukkes. 3-4% af nyhenviste med mistanke om PCOS har anden endokrin lidelse:
Gynækologisk endokrine årsager:
• Hypogonadotrop hypogonadisme (↓FSH, LH og østradiol)
• Præmatur menopause (↑FSH og LH,↓østradiol)
Endokrine tilstande, som kan henvises til endokrinolog:
• Thyroideasygdom: ↑↓TSH
• Hyperprolaktinæmi: ↑PRL
• HAIR-AN syndrom (Hyperandogenisme, svær insulinresistens og akantosis nigricans): Skyldes insulin-receptor defekt/insulin-receptor antistoffer; giver stærkt forhøjet insulin og deraf følgende hyperandrogenisme. Ved mistanke faste-insulin.
• Adrenogenitalt syndrom/kongenit adrenal hyperplasi: ↑17-OH-progesteron, let ↑ testosteron.
• Akromegali: Henvises ved kliniske mistanke.
• Cushing syndrom: Henvises ved klinisk mistanke.
• Androgen producerende tumor: Mistanke ved hurtigt udviklende androgene symptomer. Tumor i binyrer (↑testosteron, ofte >2x øvre normalområde og ↑DHEAS) eller ovarier (↑testosteron, ofte >5x øvre normalområde). Ved total-testosteron >2x øvre normalområde ved to målinger foretages MR-binyrer. Ved mistanke om androgenproducerende tumor henvises i kræftpakke til hhv. Endokrinologisk afdeling (binyrer) eller onko-gynækolog (ovarier).
• Eksogent androgen/medicin (eks. anabole steroider).
Behandling
Behandlingen er symptomatisk, og afhænger derfor af årsagen til henvendelsen. Kombineres med rådgivning om forebyggelse af senfølger (metabolisk syndrom).
Oversigt over behandlingsmuligheder
Pile angiver hvordan behandlingen påvirker symptomet. Røde pile fremhæver den primære kliniske effekt.
| Insulinresistens | Ovulation | Hirsutisme og akne | BMI | Lipider |
Vægttab | ↓ | ↑ | (↓) | ↓ | ↓ |
P-piller | → | ↓↓ | ↓↓ | → | → (↑) |
Metformin | ↓ | ↑ | (↓) | (↓) | ↓ |
Spironolakton | → | → (↑) | ↓↓ | → | → |
Nedenfor er behandling opdelt efter patientens symptomer:
Vægttab
• Anbefales som 1.valg hos overvægtige pga. positiv effekt på menstruationscyklus, ovulation og androgenstatus. Primært anbefales reduceret kalorieindtag; diætsammensætning er mere underordnet.
• Regelmæssig motion, primært udholdenhedstræning, anbefales til alle med PCOS pga.positiv effekt på blødningsmønster hos både normal- og overvægtige.
• Metformin kan anvendes som led i vægttabsbehandling hos overvægtige med PCOS. Startdosis 500 mg x 2 i 2 uger, herefter 500 mg x 3 eller 1g x 2. Anbefalet daglig dosis til slanke 1g og til adipøse 1.5-2.5g. Obs. gastrointestinale bivirkninger.
• Orlistat, GLP1-agonisten Saxenda og bariatrisk kirurgi kan overvejes, såfremt konventionelle vægttabsmetoder ikke har effekt (Se DSOG guideline).
Blødningsforstyrrelser
• Udredes efter almindelige retningslinjer, se PRI: Abnorm Uterin Blødning.
• P-piller er 1.valg til medicinsk behandling af blødningsforstyrrelser. Generelle anbefalinger vedr. anvendelse af p-piller følges.
• Metformin kan anvendes mod blødningsforstyrrelser, men er mindre effektivt end p-piller.
Hyperandrogenisme
• Spironolakton blokerer androgenreceptorer. Ved insufficient effekt af p-piller efter min. 6mdr. kan tillægges spironolakton, eller som 1.valg hvor p-piller er kontraindicerede. Husk da sikker kontraception, da graviditet er kontraindiceret. Dosis 100-200 mg dgl. Pga. risiko for hyperkaliæmi måles se-K og se-Crea efter 3 uger og herefter hvert ½ -1 år. (obs. interaktion med ACE hæmmer og Digoxin)
• Laserepilering. Overvejes ved insufficient effekt af medicinsk behandling. Kan henvises til dermatologisk behandling med epilering af ansigtsbehåring i offentligt regi ( Se PRI: Hirsutisme).
• Ved akne kan anvendes lokal Clindamycin eller systemisk Tetracyklin i samarbejde med praktiserende læge. Ved behov for yderligere henvises til dermatolog.
Infertilitet
50-75 % af kvinder med PCOS er sub-/infertile pga. anovulation.
PCOS patienter med uhonoreret graviditetsønske viderehenvises til Fertilitetsenheden.
• På henvisningstidspunktet bestilles PCO1 og PCO2 prøver inkl. AMH, hvis de ikke forligger.
• Manden henvises til sædundersøgelse, evt. via egen læge.
• Ved BMI>35 kan kvinden ikke komme i fertilitetsbehandling, før vægttab til BMI<35 eller på min. 10%. Kvinder med BMI 30-35 skal tabe sig til BMI<30 eller med 10%. Vægttab øger chancen for spontan ovulation.
• Metformin kan evt. overvejes prækonceptionelt ved anovulation mhp. at opnå vægttab (hos de overvægtige) og øge graviditetschancen. Dog gastrointestinale bivirkninger og begrænset effekt.
Kontrol af PCOS
Patienterne ses evt. efter 6 mdr. mhp. vurdering af behandlingseffekt.
PCOS og graviditet i 1.trimester
Gravide med PCOS har øget risiko for GDM, hypertension, præeklampsi, præterm fødsel, sectio og barn indlagt på Neonatal Afdeling. Der er ikke påvist øget risiko for spontan abort.
• Gravide med PCOS screenes for GDM.
• Gravide med PCOS bør følges i graviditeten i primærsektor mhp. tidlig diagnostik af hypertension og præeklampsi.
• Metformin seponeres ved konstatering af graviditet, og senest i GA12.
Ferriman Gallwey hirsutisme score
Der gives 1-4 point for hver af de 9 afbilledet områder. Score <8 er normalt. 8-15 mild hirsutisme og >15 moderat –svær hirsutisme.
Acantosis nigricans
Brun-sorte, dårligt definerede hyperpigmenterede områder på huden. Ofte i hudfolder eks i nakken, armhuler, inguen, navle m.fl.
Referencer
www.dsog.dk guidelines/PCOS 2019
www.sst.dk Kliniske Retningslinjer for PCOS.
