Polycystisk Ovarie Syndrom (PCOS)

Definition

• • PCOS er en gynækologisk endokrin lidelse, som findes hos 5-10%.

• • Karakteriseres af anovulation, hirsutisme, akne og overvægt.

• • Biokemisk ses ofte hyperandrogenæmi og insulinresistens. Ved ultralyd findes ofte polycystiske ovarier.

Ætiologi

Multifaktoriel. Livsstil har betydning. Mindst 50% er overvægtige. Normalvægtige med PCOS kan have samme endokrinologiske og metaboliske faktorer som overvægtige.

Patofysiologi

Insulinresistens er dårlig følsomhed for insulin med kompensatorisk øget insulinproduktion. Herved

hæmmes leverens dannelse af SHBG, og koncentrationen af frit testosteron stiger. Hyperinsulinæmi

stimulerer også ovarierne til øget androgenproduktion. Forhøjet androgen ændrer FSH og LH med

øget LH-dannelse og nedsat FSH-dannelse resulterende i abnorm follikelmodning.

Måling af insulin giver et øjebliksbillede, mens måling af C-peptid giver et længerevarende billede af

insulinniveauet og er dermed et bedre mål for insulinresistens end insulin. Insulin bliver aktivt ved

at C-peptid spaltes fra pro-insulin. C-peptid har ingen effekt i sig selv, men mængden udtrykker

hvor meget insulin, der er behov for.

Symptomer

Blødningsforstyrrelser (abnorm uterinblødning, oligomenoré, amenoré), hirsutisme, akne, androgen alopeci, abdominal adipositas og infertilitet.

Udredning

Diagnosen stilles ved at mindst 2 af 3 af følgende symptomer er til stede (Rotterdam kriterierne), samtidig med udelukkelse af anden årsag (se Differentialdiagnostik):

1. Oligo- eller amenoré pga. anovulation, eller regelmæssige blødninger med oligo – eller anovulation.

2. Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme

a. Klinisk: Hirsutisme, akne, alopeci

b. Biokemisk: Øget totalt og frit testosteron, evt. lav SHBG, evt. LH/FSH ratio > 2.

3. Mindst ét polycystisk ovarium ved ultralyd: Min. 20 follikler på 2-9 mm i diameter og/eller

ovarievolumen >10 mL (½ x L x B x H). Follikelfordeling tages ikke med i betragtningen.

Der anbefales tilbageholdenhed med at stille diagnosen før 8 år efter menarchen pga. risiko for overdiagnosticering med forveksling med fysiologisk follikelholdige ovarier, juvenil metroragi og uren hud. Undtaget når udredning er nødvendig pga. mistanke om differentialdiagnostisk sygdom.

Anamnese

• • Gynækologisk: Blødningsforstyrrelser (evt. blødningsskema) og fertilitetsanamnese.

• • Hyperandrogenisme: Hirsutisme, akne, androgen alopeci.

• • Familiær disposition: PCOS, hjertekarsygdomme og DM2.

• • KRAM faktorer: Vægtanamnese, kost, fysisk aktivitet, rygning, alkohol.

• • Medicin.

Objektiv undersøgelse

• • BMI, taljemål og BT: Målt midt mellem hoftekam og nederste ribben. Forhøjet ved >80cm.

• • Hyperandrogenisme: Hirsutisme (se Ferriman Gallwey score nederst), akne, alopeci, acanthosis nigricans.

• • Transvaginal UL: Ovarier i 3 plan og endometrietykkelse

Biokemisk udredning

Tages optimalt i follikulærfasen (ca. 5. cyklusdag) hos regelmæssigt menstruerende. Ved oligo/amenoré på et vilkårligt tidspunkt. Altid efter pausering med p-piller og metformin i 3 mdr.

Ved udredning bestilles PCO1 pakke (i parentes angives hvordan blodprøven kan se ud ved PCOS):

• • Total og frit testosteron (↑), SHBG (↓), DHEAS (→↑), TSH (→), PRL (tages >3t efter opvågning) (→), østradiol (→), LH/FSH (↑), 17-Hydroxyprogesteron (→↑), AMH (↑).

HUSK: Når PCOS-diagnosen ER stillet, suppleres med PCO 2 pakke, der udreder for metabolisk syndrom og DM2:

• • Faste-C-peptid, HbA1c, fastelipider (triglycerid, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol).

Metabolisk syndrom

Metabolisk syndrom kaldes også insulinresistens syndrom og findes hos 33-47% med PCOS. Det er en samling af faktorerne abdominal adipositas, hyperlipidæmi, hypertension og insulinresistens, som giver øget risiko for hjertekarsygdom og DM2.

Differentialdiagnoser

For at stille diagnosen PCOS skal anden ætiologi til patientens symptomer udelukkes. 3-4% af nyhenviste med mistanke om PCOS har anden endokrin lidelse:

Gynækologisk endokrine årsager:

• • Hypogonadotrop hypogonadisme (↓FSH, LH og østradiol)

• • Præmatur menopause (↑FSH og LH,↓østradiol)

Endokrine tilstande, som kan henvises til endokrinolog:

• • Thyroideasygdom: ↑↓TSH

• • Hyperprolaktinæmi: ↑PRL

• • HAIR-AN syndrom (Hyperandogenisme, svær insulinresistens og akantosis nigricans): Skyldes insulin-receptor defekt/insulin-receptor antistoffer; giver stærkt forhøjet insulin og deraf følgende hyperandrogenisme. Ved mistanke faste-insulin.

• • Adrenogenitalt syndrom/kongenit adrenal hyperplasi: ↑17-OH-progesteron, let ↑ testosteron.

• • Akromegali: Henvises ved kliniske mistanke.

• • Cushing syndrom: Henvises ved klinisk mistanke.

• • Androgen producerende tumor: Mistanke ved hurtigt udviklende androgene symptomer. Tumor i binyrer (↑testosteron, ofte >2x øvre normalområde og ↑DHEAS) eller ovarier (↑testosteron, ofte >5x øvre normalområde). Ved total-testosteron >2x øvre normalområde ved to målinger foretages MR-binyrer. Ved mistanke om androgenproducerende tumor henvises i kræftpakke til hhv. Endokrinologisk afdeling (binyrer) eller onko-gynækolog (ovarier).

• • Eksogent androgen/medicin (eks. anabole steroider).

Behandling

Behandlingen er symptomatisk, og afhænger derfor af årsagen til henvendelsen. Kombineres med rådgivning om forebyggelse af senfølger (metabolisk syndrom).

Oversigt over behandlingsmuligheder

Pile angiver hvordan behandlingen påvirker symptomet. Røde pile fremhæver den primære kliniske effekt.

Nedenfor er behandling opdelt efter patientens symptomer:

Vægttab

• • Anbefales som 1.valg hos overvægtige pga. positiv effekt på menstruationscyklus, ovulation og androgenstatus. Primært anbefales reduceret kalorieindtag; diætsammensætning er mere underordnet.

• • Regelmæssig motion, primært udholdenhedstræning, anbefales til alle med PCOS pga.positiv effekt på blødningsmønster hos både normal- og overvægtige.

• • Metformin kan anvendes som led i vægttabsbehandling hos overvægtige med PCOS. Startdosis 500 mg x 2 i 2 uger, herefter 500 mg x 3 eller 1g x 2. Anbefalet daglig dosis til slanke 1g og til adipøse 1.5-2.5g. Obs. gastrointestinale bivirkninger.

• • Orlistat, GLP1-agonisten Saxenda og bariatrisk kirurgi kan overvejes, såfremt konventionelle vægttabsmetoder ikke har effekt (Se DSOG guideline).

Blødningsforstyrrelser

• • Udredes efter almindelige retningslinjer, se PRI: Abnorm Uterin Blødning.

• • P-piller er 1.valg til medicinsk behandling af blødningsforstyrrelser. Generelle anbefalinger vedr. anvendelse af p-piller følges.

• • Metformin kan anvendes mod blødningsforstyrrelser, men er mindre effektivt end p-piller.

Hyperandrogenisme

• • P-piller er 1. valg ved hirsutisme og akne. Generelle anbefalinger vedr. anvendelse af p-piller følges. Effekt på akne og hirsutisme ses efter hhv. 3mdr. og 6-9mdr. Ved manglende effekt overvej evt. skift til p-pille med indhold af cyproteronacetat eller 4.generations gestagen (obs. øget trombose risiko).

• • Spironolakton blokerer androgenreceptorer. Ved insufficient effekt af p-piller efter min. 6mdr. kan tillægges spironolakton, eller som 1.valg hvor p-piller er kontraindicerede. Husk da sikker kontraception, da graviditet er kontraindiceret. Dosis 100-200 mg dgl. Pga. risiko for hyperkaliæmi måles se-K og se-Crea efter 3 uger og herefter hvert ½ -1 år. (obs. interaktion med ACE hæmmer og Digoxin)

• • Laserepilering. Overvejes ved insufficient effekt af medicinsk behandling. Kan henvises til dermatologisk behandling med epilering af ansigtsbehåring i offentligt regi ( Se PRI: Hirsutisme).

• • Ved akne kan anvendes lokal Clindamycin eller systemisk Tetracyklin i samarbejde med praktiserende læge. Ved behov for yderligere henvises til dermatolog.

Infertilitet

50-75 % af kvinder med PCOS er sub-/infertile pga. anovulation.

PCOS patienter med uhonoreret graviditetsønske viderehenvises til Fertilitetsenheden.

• • På henvisningstidspunktet bestilles PCO1 og PCO2 prøver inkl. AMH, hvis de ikke forligger.

• • Manden henvises til sædundersøgelse, evt. via egen læge.

• • Ved BMI>35 kan kvinden ikke komme i fertilitetsbehandling, før vægttab til BMI<35 eller på min. 10%. Kvinder med BMI 30-35 skal tabe sig til BMI<30 eller med 10%. Vægttab øger chancen for spontan ovulation.

• • Metformin kan evt. overvejes prækonceptionelt ved anovulation mhp. at opnå vægttab (hos de overvægtige) og øge graviditetschancen. Dog gastrointestinale bivirkninger og begrænset effekt.

Kontrol af PCOS

Patienterne ses evt. efter 6 mdr. mhp. vurdering af behandlingseffekt.

• • Velbehandlede patienter overgår herefter til kontrol i almen praksis med 1-3 års med fokus på blødningsforstyrrelser, udvikling af senkomplikationer og KRAM faktorer inkl. re-screening for DM2. Screeningsintervallet bestemmes af patientens øvrige risikofaktorer for DM2 og hjertekarsygdom.

• • Overvægtige patienter med PCOS har øget risiko for endometriecancer. Der er ikke evidens for generel screening herfor, men patienterne skal undersøges ved mistanke/symptomer (Se PRI: Abnorm Uterin Blødning).

PCOS og graviditet i 1.trimester

Gravide med PCOS har øget risiko for GDM, hypertension, præeklampsi, præterm fødsel, sectio og barn indlagt på Neonatal Afdeling. Der er ikke påvist øget risiko for spontan abort.

• • Gravide med PCOS screenes for GDM.

• • Gravide med PCOS bør følges i graviditeten i primærsektor mhp. tidlig diagnostik af hypertension og præeklampsi.

• • Metformin seponeres ved konstatering af graviditet, og senest i GA12.

Ferriman Gallwey hirsutisme score

Der gives 1-4 point for hver af de 9 afbilledet områder. Score <8 er normalt. 8-15 mild hirsutisme og >15 moderat –svær hirsutisme.

Acantosis nigricans

Brun-sorte, dårligt definerede hyperpigmenterede områder på huden. Ofte i hudfolder eks i nakken, armhuler, inguen, navle m.fl.

Referencer

www.dsog.dk guidelines/PCOS 2019

www.sst.dk Kliniske Retningslinjer for PCOS.