Polycystisk Ovarie Syndrom, PCOS

Definition

PCOS er en hyppigt forekommende endokrin lidelse med en prævalens på ca. 10 %. PCOS har

stor betydning for livskvalitet, fertilitet og sygdomsrisiko.

PCOS karakteriseres af anovulation, hirsutisme, akne og overvægt. Biokemisk ses ofte hyperandrogenæmi samt insulinresistens. Ved ultralyd ses ofte polycystiske ovarier.

Diagnosen stilles ved, at 2 af de 3 følgende kriterier (Rotterdam kriterier) er til stede, og anden

ætiologi til patientens symptomer er udelukket (se senere):

1. Oligo- eller amenoré som følge af anovulation

2. Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme

a. Klinisk: Hirsutisme, akne, alopeci

b. Biokemisk: Øget totalt testosteron, øget frit testosteron, evt. lavt SHBG, evt. LH/FSH ratio > 2

3. Mindst et polycystisk ovarium. Dvs. mindst 12 follikler på 2-9 mm i diameter i et plan og/eller

ovarievolumen >10 cm3 (½ x længde x bredde x højde).

Insulinresistens er dårlig følsomhed for insulin med kompensatorisk øget insulinproduktion. Herved

hæmmes leverens dannelse af SHBG, og koncentrationen af frit testosteron stiger. Hyperinsulinæmi

stimulerer også ovarierne til øget androgenproduktion. Forhøjet androgen ændrer FSH og LH med

øget LH-dannelse og nedsat FSH-dannelse resulterende i abnorm follikelmodning.

Måling af insulin giver et øjebliksbillede, mens måling af C-peptid giver et længerevarende billede af

insulinniveauet og er dermed et bedre mål for insulinresistens end insulin. Insulin bliver aktivt ved

at C-peptid spaltes fra pro-insulin. C-peptid har ingen effekt i sig selv, men mængden udtrykker

hvor meget insulin, der er behov for. (Normalværdier 200-700 pmol/l).

Ætiologi

Multifaktoriel. Livsstil har betydning. Ca. 50 % er overvægtige. Normalvægtige kvinder med PCOS

kan have samme endokrinologiske og metaboliske faktorer som overvægtige.

Symptomer

Blødningsforstyrrelser (abnorm uterinblødning (AUB), oligomenoré, amenoré), abdominal

adipositas, hirsutisme, akne, androgen alopeci, infertilitet.

Undersøgelser

Ved mistanke om PCOS anamneseoptagelse med fokus på

• • Blødningsforstyrrelser (evt. blødningsskema)

• • Fertilitetsanamnese

• • Vægtanamnese, kost, fysisk aktivitet

• • Hyperandrogene tegn: Hirsutisme, akne, androgen alopeci

• • Familiær disposition til PCOS, diabetes og hjerte-karsygdomme

• • Rygning, alkoholforbrug

• • Medicin

Objektiv undersøgelse:

• • Blodtryk, stetoscopia cordis

• • BMI (højde, vægt)

• • Taljemål (midt mellem hoftekam og nederste ribben) > 80 cm er forhøjet

• • Hyperandrogene stigmata (hirsutisme, akne, alopeci, acanthosis nigricans)

• • Vaginal ultralydsscanning af ovarier og måling af endometrietykkelse. Evt. endometriebiopsi.

• • Laboratorieundersøgelser (se senere)

Differentialdiagnoser

Anden ætiologi skal overvejes/udelukkes (3-4 % af nyhenviste med mistanke om PCOS/hirsutisme

har anden endokrin lidelse):

• • Thyroidea sygdomme: TSH

• • Hyperprolaktinæmi

• • Eksogen androgen/medicin

• • Hypogonadotrop hypogonadisme (konc. af FSH, LH og østradiol lav)

• • Prematur menopause (konc. af FSH og LH høj, konc. af østradiol lav)

• • Svær insulin resistens/HAIRAN (Hyperandogenic insulinresistant acanthosis nigricans). Henvises til Endokrinologisk Afdeling.

• • Kongenit adrenal hyperplasi (17-hydroxyprogesteron forhøjet). Henvises til Endokrinologisk

Afdeling.

• • Akromegali. Ved kliniske tegn/mistanke henvises til Endokrinologisk Afdeling.

• • Cushing syndrom. Ved kliniske tegn/mistanke henvises til Endokrinologisk Afdeling.

• • Androgen secernerende tumor (ovarier eller binyrer). Mistanke ved hurtig udvikling af virilisering. Testosteron kan være meget forhøjet.

MR-skanning af abdomen og især binyrer foretages ved testosteronniveau > 2 x øvre normalområde ved to målinger.

Ved mistanke om androgen secernerende tumor i binyrer henvises ptt i kræftpakke til Endokrinologisk afdeling. Ved mistanke om androgenproducerende ovarietumor til gynækologisk afdeling.

Metabolisk Syndrom

Metabolisk Syndrom findes hos 33-47 % af patienter med PCOS og er karakteriseret ved abdominal

fedme, forstyrrelser i blodlipider, hypertension samt tegn til insulinresistens. Metabolisk Syndrom

giver øget risiko for type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Metabolisk Syndrom kan ses som en

klinisk fænotype af insulinresistens.

Laboratorieundersøgelser ved mistanke om PCOS

Tages fastende efter pausering med hormon/Metformin i 3 måneder. Hvis muligt i follikulærfase og

ellers på et vilkårligt tidspunkt.

• • Totalt og frit testosteron

• • SHBG

• • TSH

• • Prolaktin (måles 3 timer efter opvågning)

• • 17-hydroxyprogesteron

• • DHAS

• • LH. FSH (LH/FSH ratio >2). Østradiol

• • Faste-insulin (ved mistanke om HAIRAN)

• • HbA1C (diagnosen DM stilles ved 2 målinger. Prædiabetes ved HbA1c 42-48 mmol/l og

• • diabetes ved HbA1c > 48 mmol/l)

• • Lipider (total kolesterol, HDL- og LDL kolesterol, triglycerid (kun fastende, hvis triglycerid

• • viser sig at være forhøjet)

Evaluering af metaboliske abnormiteter måles først, når diagnosen PCOS er påvist.

PCO-pakke (bestilles på Klinisk Biokemisk afd, Aalborg): LH, FSH, østradiol, TSH, prolaktin, p-testosteron, p-Frit testosteron, DHAS, SHBG.

17-hydroxy-progesteron bestilles som enkeltanalyse på SSI/Glostrup.

Når PCOS-diagnosen er stillet suppleres med: Faste-C-peptid, HbA1c, triglycerid, total-kolesterol,

HDL- og LDL-kolesterol.

Behandling

Behandlingen afhænger af årsagen til henvendelsen, og behandlingens formål er at reducere/fjerne

patientens symptomer og skal kombineres med rådgivning om forebyggelse af senkomplikationer.

Vægttab

• • Anbefales som 1.valg til behandling af blødningsforstyrrelser og infertilitet hos overvægtige

med PCOS. Vægttab har en positiv indflydelse på menstruationscyklus, androgenstatus og

ovulation ved BMI>25.

• • Motion og lavkaloriediæt tilrådes. Der er ingen forskel i effekt mellem hypokaloriske diæter

med højt proteinindhold og højt kulhydratindhold.

• • Der er ingen studier af effekten af kostændring og motion hos normalvægtige med PCOS.

Blødningsforstyrrelser

• • Skal udredes i henhold til DSOG’ s guidelines herfor. Se Pri-dokumenter vedr.

Blødningsforstyrrelser.

• • P-piller er 1.valg til medicinsk behandling af blødningsforstyrrelser. Generelle anbefalinger

vedr. anvendelse af p-piller følges.

• • Metformin har kun marginal effekt på blødningsmønstret. Metformin øger ovulationsraten.

Hyperandrogenisme

• • P-piller er 1. valg ved hirsutisme og akne. Lavdosis behandling anbefales. Behandling efter

generelle retningslinjer vedr. p-piller og tromboserisiko anbefales. Behandlingseffekt på akne

og hirsutisme ses evt. først efter 3-12 måneders behandling.

• • Spironolakton. Dosis 100-200 mg/døgn. Har anti-androgen virkning. Kan kombineres med p-piller.

Risiko for hyperkaliæmi, hvorfor kontrol af se-K og se-kreatinin efter 3 ugers behandling

og herefter hvert ½ -1 år. Graviditet er kontraindiceret under behandling. Forsigtighed ved

samtidig behandling med ACE-hæmmer og Digoxin (se Lægemiddelkatalog).

• • Metformin modvirker insulinresistens med deraf følgende reduktion af hyperandrogenisme.

Startdosis Metformin 500 mg x 2 dgl i 2 uger. Herefter 500 mg x 3 dgl eller 1g x 2 dgl. Anbefalet

dosis til slanke er 1 g dgl og til adipøse 1½-2½ g daglig.

• • Laserepilering. Ved PCOS og hyperandrogenæmi kan henvises til dermatologisk behandling

med epilering af ansigtsbehåring i offentligt regi med 1 behandlingsserie (4 behandlinger).

• • Ved akne kan anvendes lokal Clindamycin eller systemisk antibiotika (Tetracyclin). Ved behov

for anden behandling henvises til dermatolog.

Kontrol

Patienter med PCOS kan evt. ses til ambulant kontrol efter ca. ½ år med henblik på behandlingseffekt. Patienterne kan i øvrigt ellers efterfølgende overgå til kontrol hos praktiserende læge.

Da PCOS er ledsaget af øget risiko for type 2 diabetes er det god praksis at foretage systematisk tidlig opsporing heraf. Dette foretages, når diagnosen stilles samt herefter med 1-3 års intervaller via praktiserende læge

Overvægtige patienter med PCOS har øget risiko for endometriecancer. Der er dog ikke evidens for screening herfor, men patienterne skal undersøges ved mistanke/symptomer.

Det er anbefalet god praksis, at man undlader at udføre systematisk tidlig opsporing af hjertekarsygdom med gentaget BT-måling og gentaget lipidmåling hos kvinder med PCOS, som ikke har kendte risikofaktorer for hjerte-karsygdomme.

Ved kendte risikofaktorer skal patienten naturligvis undersøges herfor via den praktiserende læge.

Patienter med PCOS anbefales kontrol hos praktiserende læge med 1-3 års intervaller med særlig fokus på:

Kost, motion, rygning, alkohol

HbA1c

BMI, taljemål

Blødningsforstyrrelser

PCOS og infertilitet

50-75 % af kvinder med PCOS har fertilitetsproblemer på grund af anovulation. Ved henvisning af

kvinden til Fertilitetsklinikken, Dronninglund undersøges følgende:

• • PCOS-prøver

• • AMH (Anti-Müllerian Hormone). Ofte med høj værdi hos kvinder med PCOS som derfor kan

reagere kraftigt på hormonstimulering medførende øget risiko for OHSS. AMH-værdien anvendes til at

fastsætte dosis ved hormonstimulering

• • BMI. Kvinder med BMI>35 kan ikke komme i fertilitetsbehandling, før de har tabt sig til BMI<

35 eller haft vægttab på minimum 10 %. Kvinder med BMI 30-35 skal tabe sig til BMI<30

eller med 10 %. Vægttab øger chancen for spontan ovulation

Behandling af infertile PCOS patienter på Fertilitetsklinikken, Dronninglund:

• • IUI ved normale tuba-forhold og normal sædanalyse

• • Medicinsk ovulationsinduktion med urinderiveret gonadotropin.

• • Ved forhøjet androgenstatus suppleres med Metformin-behandling 500 mg x 2 dgl i 2 uger og

herefter 500 mg x 3 eller 1 g x 2 dgl. Dosis hos slanke er ca. 1 g dgl og hos adipøse ca. 1½-

2½ g dgl

• • Kvinden informeres om risiko for OHSS og flerfoldsgraviditet

• • Overvægtige, infertile kvinder med PCOS får tilbud om samtaler/kontroller mhp vægttab på

Fertilitetsklinikken, Dronninglund.

PCOS og graviditet

Gravide med PCOS har øget risiko for spontan abort, GDM, hypertension, præeklampsi, præterm

fødsel, sectio og barn indlagt på Neonatal Afdeling.

• • Kvinder med PCOS screenes for gestationel diabetes

• • Kvinder med PCOS bør følges i graviditeten i primærsektor mhp. tidlig diagnostik af

hypertension og præeklampsi

• • Metformin seponeres ved konstatering af graviditet.

Referencer

www.dsog.dk guidelines/PCOS

www.sst.dk Kliniske Retningslinjer for PCOS.

Informationsmeddelelse fra Klinisk Biokemisk Afdeling ved overlæge Aase Henneberg

Som tidligere oplyst er der ingen betydende signifikant forskel mellem de P-Testosteron-værdier vi måler på Klinisk Biokemisk Afdeling, AAUH, og P-Testosteron målt med massespektrometrisk metode på SSI. Det har vi selv fundet, og det er også publiceret i flere studier.

Ved høje (eller lave) værdier af P-DHEAS kan der dog ses en lille påvirkning af P-Testosteron. Der findes et publiceret og et upubliceret studie, der beskriver denne sammenhæng, og som angiver to metoder til at beregne, hvor stor den er.

I sammenhæng med at I for kvinder kan se lave værdier, kan der være tilfælde, hvor I skal tage en mulig DHEAS påvirkning i betragtning, når I tolker P-Testosteron. De tre eksempler nedenunder illustrerer, hvor stor DHEAS påvirkningen kan være. DHEAS påvirkningen er uafhængig af testosteron, men vil relativt selvfølgelig betyde mest ved lave P-testosteron-værdier.

Når DHEAS er lav kan testosteron blive falsk for lav:

P-Testosteron er 1 nmol/L, P-DHEAS er 1000 nmol/L:

Den ”sande” P-Testosteron er op til 1,25 nmol/L

Når DHEAS er middel er der minimal påvirkning af testosteron:

P-Testosteron er 1 nmol/L, P-DHEAS er 4000 nmol/L:

Den ”sande” P-Testosteron er 0,8 – 0,9 nmol/L

Når DHEAS er høj kan testosteron blive falsk for høj:

P-Testosteron er 1 nmol/L, P-DHEAS er 10000 nmol/L:

Den ”sande” P-Testosteron er < 0,5 nmol/L

Følgende kan også være nyttig information, når man sammenligner P-Testosteron fra hhv. Klinisk Biokemisk Afdeling og SSI:

KBA har CV% på ca. 10% når P-Testosteron er 1 nmol/L og < 20% når P-Testosteron er 0,5 nmol/L

SSI har CV% på < 40% når P-Testosteron er under 0,5 nmol/L og <30% når P-Testosteron er over 0,5 nmol/L

Dvs KBA kan have en påvirkning af DHEAS, men har til gengæld en langt mere præcis måling af P-Testosteron.