Implantation af aortastentklap, apikalt
Formål
At pt's svære aortaklapstenose afhjælpes.
Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe
Patienter med svær aortaklapstenose.
Fremgangsmåde
De to Sterilius TAVI-skabe og ekstern skærm med ledninger (står i kælderdepot) tages med på rum. TAVI-skabe tjekkes om de er fyldte i henhold til indholdsfortegnelse
Stålbord hentes i kælderdepotrum, forlænger plade sættes på (til krympebord)
Stålbord hentes i kælderdepotrum til opdækning til spl. i vaskefunktion.
Stuen (rtg.rum 9) klargjøres af kard.lab servicemedarbejder om morgenen inden 7.30 (afspritning af apparatur og op-lejet redes op.)
Ekko apparat (Vivid 7) hentes på ekkostuen på 6.sal, inklusiv, probe, probepose, gel og bideskinne samt elektroder– skal være på rum 9 senest kl.8 (kobles sammen af kard.lab.personale)
Defribillator + pads fra rum 3 hentes (evt. fra S1 )
Stativ med røntgenforklæder medbringes.
Stuen tændes som vanligt, incl. Røntgenudstyr, Phillips Allura, stilles i cardioprogram.
Patientdata lægges ind i Phillips Allura.
Røntgenrør køres ind således C-buen står til højre for patientens side. Biplan placeres længst muligt væk fra lejet (gøres inden patienten lægges på lejet). Lejet stilles i maks. cranielt position.
Stor usteril pose sættes over underrøret på C-buen, og steril pose på fodpedal.
Neglebørste, huer, mundbind og håndsprit (i TAVI-skab)
Injektomat tændes, optræk ca. 150 ml Visipaque 320 mg/ml
Dropstativ sættes på i fodenden af lejet.
Efter ordination af aortastentklap-størrelse hentes 2 kit (Præp-personale henter)
De steril-omklædte personer skal udføre kirurgisk håndvask og have blå barrieredragter på.
Hue og mundbind skal bæres af alle personer på stuen.
Døre holdes lukkede!
Forberedelse af patienten
T-OP lægger stiklagen under stiklagen før pt er på lejet (til fixation af venstre arm)
Pt lejres. Lammeskind og gelpuder i armstøtterne. Tæppe over pt.
Strømper bukkes ud over foden, så hælen er fri og der ikke kommer ødemer af underben
T-OP ansvarlig for lejring, men kard.lab.spl assisterer i samarbejde
Ekg påsættes, kun ekstremitetsafledninger
Pads påsættes lateral på thoraxhøjre side og venstre næsten omme på ryggen. Bliver fortrinsvis anlagt af T-anæstesi i forbindelse klargøring på T-OP
Brug Lifepak 20 defibrillator
Pt bedøves og intuberes ved anæstesien. Vigtigt med ro på stuen!
Steril afvaskning af pt (T-OP sygeplejersken)
Grønt registreringsskema klargøres
Inden proceduren startes og alle er klar holdes TIME OUT
Opstilling
Assistancebord
KAG-pakke
Alle servietter fra KAG-pakke afleveres til krympebordet. Gazekrøller smides væk
Lampehåndtag
J-wire, 0,035” x 145
1 stk 7 F sheath
1 stk 6 F sheath
(1 stk 14 F sheath med marker (RB), 30 cm, (COOK) )
1 K6 kanyle
Pigtail 6F (diagnostisk kath)
JR 4 6F (diagnostisk kath)
AL1 6F (diagnostisk kath)
2 OP-tape
100 ml Visipaque 320 mg I/ml (til ophængning)
250 ml Heparinvand (til ophængning)
1 pk store servietter med røntgentråd
6 F Femoseal/ Proglide 6F/ Angioseal 8F
1 stk Amplatzer extra stiff wire 0.035x260/180 med j-tip
2 stk. Namic forlængerslange til Injektomat sprøjte
1 Steril røntgenpose til C-buen
1 stk. grønt stykke med klæb
Låne 1 pean fra OP sygeplejersken
Y-rør + forlængerslange
20 ml Lidokain 10 mg/ml
Hurtig-pacer fra Medtronic (Er i TAVI-skab),(husk at skifte batteri)
Connection kabel til hurtigpaceren ligger i kufferten til paceren (elektroderne tilkobles af narkoselægen)
I beredskab på stuen
ER SAMLET I TAVI-SKUFFEN PÅ RGT.RUM 9
CODA-okklusionskatether 10.0F + 14 F sheath
60 ml luerloc-sprøjte til Coda-okklusionsballon (fyldes med blandet kontrast1:3 )
Meier wire 0.035x180 cm
Multisnare set 20 mm (i stentdepot)
28 mm x 4 cm x100 cm ballon (Z-MED) + 18 F sheath (til occl. af aorta)
25 mm x 4 cm x100 cm ballon (Z-MED) + 14 F sheath (til occl. af aorta)
23 mm x 4 cm x100 cm ballon (Z-MED)
23 mm x 5 cm x100 cm ballon (Z-MED)
20 mm x 4 cm/5cm x 100 cm ( Z-MED)
(Er i TAVI-skabet)
4-polet pacekateter + connection-kabel med 4 ben
Blå ”forlængerledninger” til temp.paceelektrode
STERIL PRÆPARATIONSBORD (Hvor klappen "præpareres")
1 bordafdækninger (250 cm længde)
2 stk. 500 ml metalskåle
2 stk. 250ml-plasticskåle
1 stk. 500ml-plastikskål (fra assistancebord)
2 stk. 500 ml's NaCl
1 stk. 500 ml heparinvand (5000 ie/l)
1 stk. 30 ml sprøjte med luerlock
1 stk. 50 ml sprøjte med luerlock
Servietter - fra KAG-pakken
Wire 0.035, 50 cm
50 ml Visipaque 320 mg/ml (trække 15 ml sterilt op)
Låne 1 pean fra OP sygeplejerske
Saks (fra KAG-sættet)
Sygeplejerske-roller på stuen
3-4 kard.lab.spl på stuen.
1. Gulvfunktions-spl.
Trække kontrast op i Injektomaten
Hente TAVI-skabene (i samarbejde med de to andre kard.lab.spl)
Skifte batteri i ekstern pacemaker - gives til narkose-læge
Udfylde det grønne registreringsskema
Vælge pt på rgt systemet
Hjælpe med at lejre pt
Sætte Ekg-elektroder og pads til defibrillator på pt (evt. T-anæstesi)
Oplyse om kontrastforbrug til anæstesien til registering
Pakke relevant materiale op til ass.spl samt krympespl.
2. Assisterende spl.
Finde relevant sterilt grej til proceduren sammen med 1.spl.
Går herefter i vask og assisterer under proceduren
3. Spl. der præparerer stentklap
Finde relevant sterilt grej til proceduren
Går herefter i vask og 1.spl pakker ud
Ansvarlig for scanning af utensilier
Rapid-pacing
Under proceduren bruges Medtronic extern pacemaker, som har en rapid-pacing-funktion. Der følges følgende pace-protokol ved test af ledning, ballondilatation og stent-klap-indsættelse. Man holder knappen inde hele tiden under rapid-pacing, og når knappen slippes paces der kun med frekvens ex 50, som pm er sat til som minimum frekvens.
Den ansvarlige operatør har ansvar for Rapid-pacing: En og kun en person styrer pacemakeren under hele proceduren.
OBS: DENNE FUNKTION VARETAGES AF ANÆSTESI-LÆGE!
Pacing er meget vigtigt. Start med pacing og vent med balloninflation til blodtrykket er lavt (væk). Inflatér og deflatér.
Der anvendes "standardkommandoer" i form af: OPERATØR STYRER:
a) Pacer ready (operatør)
b) Pacer ready (narcoselæge)
c) Pacing on (operatør)
d) Pacing on (narkoselæge)
e) Balloon up (2 operatører)
f) Balloon down (2 operatører)
g) Pacing off (operatør)
h) Pacing off (narkoselæge)
UNDERSØGELSEN
1: Evt Højresidig kath.( SwannGanz) lægges via V. Jugularis inden pt bedøves. (Af anæstesilæge)
Anæstesien anlægger a-kanyle til kontinuerlig BT´s-måling Der gives antibiotika profylaktisk (Gives i afdelingen). 1g Diclosil og (400 mg Targocid iv.)
2: Pt lejres (se under "Forberedelse af patienten")
3: T-OP-spl afvasker pt og pt dækkes af (samarbejde mellem T-OP-spl og kard.lab-spl)
4: 1 arteriesheath (7 F) og 1 venesheath (6F) anlægges. Pigtail kath lægges op i Aorta Ascendens. 3 vejs-hane forbinder forlænger-slange til Injektomat og kath.
5: Thoraxkirugen åbner og lægger myocardielle elektroder. Herefter laves en test med rapid pacing.
Apex punkteres herefter med K 6 kanyle.
OBS: Der bruges IKKE samme K6 kanyle i lyske og til punktering af hjertet! Alm Kag-wire føres op i Aorta ascendens og ned i Aorta descendens. Kanylen fjernes og JR 4 føres ind over wiren. Wiren fjernes og Amplatz extra stiff wire føres op. JR 4 kath fjernes og 14 F eller afleverings-sheath anlægges.
6: Der laves aortografi ad flere omgange. Mængde efter ordination.
(evt. 20 ml på 1 sekund)
7: Pt hepariniseres af anæstesien efter aftale. ACT skal ligge meller 250-300.
8: Sideløbende præpareres ballon/sheath/Aortastentklap. ("Kittet" som passer til den ordinerede størrelse Aortaklap).
9: Ballondilatation:
10: Stent-klap præpares
Label med LOT-nr fra stentklappen sættes på kath-seddel og resten lægges i journal.
11 Aortastent-klap indføres via afleveringssheath
12: For at placere stentklappen laves der ofte flere aortografier
13: Igen udføres Rapid-pacing-procedure, som under ballondilatation af aortaklappen
14: Evt. ny aortografi til kontrol af koronar-kar, insufficiens af klap m.m.
15: Thoraxkirugen suturerer
16: Der gives Protaminsulfat efter ordination. ACT måles efter behov
17: Efter ord. fjernes venesheath og og 8F Angioseal anlægges i arterien
OBS OBS OBS
Vent med at gøre assistancebord og pt usteril før ALT er OK, og pt er stabil.
Af hygiejniske hensyn må man ikke starte oprydning før der er forbinding på thorax!
AFSLUTNING
Pt vækkes og ekstuberes. Pt lægges i seng og køres på opvågningen(TIA)
Medtronic-pm og kuffert rengøres og opfyldes
Undersøgelsen sendes til PACS og slettes derefter på Alluraen
TAVI-skab opfyldes og øvrigt apparatur stilles på plads
Sevietter og instrumenter optælles og afstemmes
Formalinglas fra stentklap afleveres til T-spl. til videre destruktion
Dokumentation
Proceduren dokumenteres via patientjournal, Vestdansk Hjertedatabase og anæstesiskema.
Ansvar
Det er et samarbejde mellem læger/sygeplejersker på stuen, at proceduren følges
Det er et lægeligt ansvar at stentklappen placeres korrekt
Efter operationen holdes kortvarig briefing blandt hele det deltagende personale – hvad gik godt og hvad kan vi forbedre!
