Kopforløsning
Forudsætning for kopforløsning:
1. | Informeret samtykke. |
2. | Overblik over progression, moderens og barnets tilstand samt risikofaktorer. |
3. | Orificium fuldt dilateret. |
4. | Caput må ved fjerde håndgreb ikke føles over symfysen. Der må højst kunne føles lidt af caput i den ene side. |
5. | Caputs dybeste ossøse punkt ved eller under spinae. Eneste undtagelse er vaginal forløsning af tvilling B i hovedstilling. |
6. | Regelmæssig baghovedstilling, uregelmæssig baghovedstilling eller forissestilling. Overvej ultralydsscanning ved tvivl om position. |
7. | Moderens blære tom. |
CAVE: Stor fødselssvulst der kan give anledning til at tro, at caput står dybere, end det gør. Husk derfor 4. håndgreb.
Speciallæge skal være til stede ved kopforløsning.
Indikation for kopforløsning:
1. | Føtal asfyksi. Tag evt. skalp-laktat/-pH. Overvej årsag til asfyksi (overstimulation med Syntocinon-drop?) |
2. | Tilstande hos moderen der kræver skånsom forløsning/presseperiode (præeklampsi, hypertension, morbus cordis m.m.). |
3. | Manglende progression trods optimalt vearbejde. |
4. | Udtrættet mor. |
Kontraindikationer:
1. | Betydende del af caput føles ved 4. håndgreb. |
2. | Caput over spinae. |
3. | Ansigtspræsentation. |
4. | Mistanke om føtal hæmofili/trombocytopeni. |
5. | Præmaturitet. Gestationsalder under 34 uger. |
6. | Kendt bækkenforsnævring. |
7. | Ufuldstændig dilatation af orificium (undtagen ved gemellus B). |
Valg af kop:
Lægen, der har ansvaret for forløsning, vælger blød eller hård kop: |
Blød kop bedst egnet ved: |
- | Tilfælde uden betydende fødselssvulst. |
- | Caput er fuldt roteret. |
- | Caput er på eller lige over bækkenbunden. |
Hård kop bedst egnet ved: |
- | Uregelmæssig baghovedstilling. |
- | Når caput ikke er fuldt roteret (>45 gr). |
- | Når caput står relativt højt. |
- | Ved betydende fødselssvulst. |
Metode
Den ansvarlige læge sikrer at checkliste fra Sikre Fødsler udfyldes, når der er fundet indikation for kopforløsning.
1. | 4. håndgreb. |
2. | Vaginal eksploration: Caputs stand/rotation. |
3. | Information til fødende og partner. Informeret samtykke opnås og journalføres. |
4. | Samarbejde med jordemoder aftales. Perineumstøtte i henhold til instruks Sphincterruptur. |
5. | Pædiater informeres: Skal være til stede ved mistanke om asfyksi. |
6. | Lejring af den fødende:
- Rygleje. Fodstøtter/benstøtter
- Kvinden må ikke sidde op. |
7. | Blæren tom. Evt. engangskateterisation. |
8. | Syntocinon-drop overvejes. |
9. | Der lægges lokalanalgesi, hvis der er tid:
- Pudendusblokade eller infiltration. |
10. | Valg af Kop: Blød eller hård. |
11. | Monitorering af hjertelyd:
- CTG (evt. ekstern) eller sonic-aid. |
12. | Applikation af kop:
- Labia skilles.
- Koppen lubriceres på ydersiden.
- Kiwi-koppen indføres sidelæns til indenfor introitus, hvorefter den rettes op. |
13. | Kop appliceres på fleksionspunktet.
Fleksionspunktet er lokaliseret på sutura sagittalis 3 cm foran trekantede fontanelle, det vil sige kanten af koppen skal være ved (men ikke over) trekantede fontanelle. |
| - | Regelmæssig baghovedstilling:
Kop tæt på symfysen.
Hvis enkeltheder ikke mærkes, må koppen sættes på sutura sagittalis. |
| - | Uregelmæssig baghovedstilling:
Kop placeres bagtil i fødselsvejen.
Hvis intet kan mærkes ved stor fødselssvulst, placeres koppen så langt bagtil som muligt.
Hvis koppen springer af: Overvej om bedømmelse af stilling er korrekt.
Evt. ultralydsscanning. |
14. | Kontroller at der ikke er interponeret maternelt væv.
Koppens placering fastholdes ved med den ene hånd at placere 1-3 fingre på koppens top, mens man med den anden hånd griber om håndtaget. Hånden på koppen medvirker til at undgå skæve træk og vrid, og modvirker at koppen springer af. |
15. | Vakuum øges i 1 trin til 0,8 kg/cm²
Der kontrolleres for interponeret væv igen. |
16 | Stopuret startes ved 1. træk
Tidspunktet for start af træk noteres og journalføres. |
17. | Træk vesynkront i bækkenets akse. Jordemoder tæller antal træk. Se kvalitetssikring. |
18. | Trækretning: |
| - | Regelmæssig baghovedstilling:
Træk nedad til nakken er synlig.
Træk op for ansigtet. |
| - | Uregelmæssig baghovedstilling:
Træk vandret/let opad mhp. fleksion af caput. Herefter bemærkes om caput roterer (furen på kiwikoppen). Ved rotation trækkes som ovenfor. Ellers op for occiput og ned for ansigtet. |
| - | Forissestilling:
Der trækkes ned for glabella herefter op og så ned. |
19. | Perineum støttes af jordemoder. |
20. | Episiotomi anlægges ved behov. |
21. | Caput skal følge med i hvert træk.
Ved asfyksi højst 3 træk og forløsning indenfor 15 minutter.
Hvis barnet ikke er født efter 3 træk kaldes speciallæge under alle omstændigheder.
På maternel indikation bør antallet af træk ikke overstige 4 og/eller mere end 20 minutter anbefales ikke.
Der revurderes (siges højt) før 4. træk. |
22 | Revurder om betingelserne for vaginal fødsel er opfyldt.
Koppen kan genplaceres 2 gange.
Overvej skift fra blød til hård kop.
Hvis koppen springer af mere end 2 gange, er der som regel sectioindikation. |
23. | Vacuum ophæves, og kop aftages lige før eller efter caputs fødsel. |
24. | Tænk på skulderdystoci: Hyppigere ved instrumentel forløsning. |
Forebyggelse af sphincterruptur
1. Tæt kontakt til den fødende og instruktion i, at hun skal gispe/undlade at presse, når caput kroner.
2. Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte.
3. Beskyttelse af perineum med håndgreb.
4. Focus på episiotomiteknik.
Kvalitetssikring:
1. | Tidspunkt for påbegyndelse af 1. træk noteres af jordemoder. |
2. | Antal træk og varighed noteres af jordemoder. |
3. | Standardnotat i lægejournal, evt. begrundelser for afvigelse af instruks. |
Udgangskop:
Caput på bækkenbunden og kan ses mellem veerne. Sutura sagittalis er i AP diameter eller i skrådiameter, men ikke mere end 45o fra midtlinjen.
Oftest blød kop
Middelhøj kop:
Caput føles ikke ved 4. håndgreb.
Caputs dybeste punkt under spinae men ikke på bækkenbunden.
Rotation under eller over 45o.
Oftest hård kop
Komplikationer til kopforløsning
Maternelle:
1. | Sphincterruptur. |
2. | Vaginale læsioner/perinealbristning. |
3. Post partum blødning.
Føtale:
Fødelssvulst (=cignon) er en obligat følge af (ikke komplikation til) kopforløsning
1. | Ekkymoser og hudafskrabninger: Heler hurtigt og uden ardannelse. |
2. | Kefalhæmatom: Blodansamling under periost. 4-26 %. Afgrænses af suturlinjerne. Kræver ikke behandling. Komplikationer er sjældne. |
3. | Subgalealt hæmatom: Blødning under galeaaponeurosen, ikke afgrænset af suturlinjer. Kan blive store og kan give blødningsshock. Incidens 0,3 % - 4 %. |
4. | Smerter: Evt. Panodil: Se instruks om smertebehandling af børn. |
5. | Intrakranielle blødning 0,1 – 0,8 %. CT-scanning. |
6. | Kraniefraktur. Ingen konsekvenser. |
Procedurekoder:
KMAE00 Vacuumekstraktion (Udgangs-)
KMAE03 Vacuumekstraktion (Middelhøj/høj)
KMAE20 Mislykket vacuumekstraktion (+ sectio)
Referencer
Sandbjerg Guideline 2014: Instrumentel vaginal forløsning
Neonatale konsekvenser efter vakuumekstraktion, M Maagaard, UFL 172/35.
