Opbygning af reumatologisk lægejournal
Problemstilling
En lægejournal skal på en kortfattet, overskuelig måde redegøre for henvisning, undersøgelse, behandling, information og opfølgning af patienter på Reumatologisk Afdeling/Ambulatorium.
Målgruppe – modtagelse
Læger, sygeplejersker, fysioterapeuter.
Opbygning af reumatologisk primærjournal
• Henvisningsårsag og henvisende læge/instans
• Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus, (MRSA)-screening (indlagt på sygehus syd for Hamburg, eller andre forhold?)
• Dispositioner
• Allergi (lægemidler)
• Tidligere væsentlige og behandlingskrævende sygdomme
• Aktuel problemstilling
• Øvrige organsystemer udover bevægeapparatet
• Medicin
• Tobak, eventuelt ophørt år
• Alkohol, genstande pr. uge
• Socialt herunder forsørgelse.
• Objektivt. Fokuseret undersøgelse.
• Diagnoser med International
Classification of Diseases, (ICD)-koder
• Konklusion
• Ordinationer: billeddiagnostik, henvisninger, laboratorieprøver (eventuelt på ordinationsskema), medicin, fysioterapi, kost-, rygning-, alkohol-, og motion, (KRAM)-vejledning.
• Sagt til patient, eventuelt udlevering af pjecer.
• Patientens accept af plan og behandling (informeret samtykke).
En lægejournal skal på en kortfattet, overskuelig måde redegøre for henvisning, undersøgelse, behandling, information og opfølgning af patienter på Reumatologisk Afdeling.
En reumatologisk journal må derfor gerne være kort og fokuseret. Ved diktering indledes med dato for journal/notat /telefonkontakt.
Lægen bør være opmærksom på, at journalen hyppigt anvendes til aktindsigt til mange aktører, som vil læse journalen forskelligt.
Baggrund for henvisningen
Hvem har henvist, og hvilket problem er formuleret. Har patienten forstået problemet på samme måde, som den henvisende læge?
Dispositioner
F.eks. leddegigt, rygsmerter og andre smertetilstande.
Allergi
Lægemiddelallergi kan være af betydning ved medicinering.
Tidligere
Kort omtale af vigtigste indlæggelser og behandlinger. Kun detaljer, hvis relevant. Der kan henvises til journalforsiden med patientens kontakter til sygehusvæsenet.
Øvrige organsystemers funktion
Nævne eventuelle symptomer fra organsystemerne. Kun detaljer, hvis relevant.
Medicin
Alle lægemidler bør nævnes, helst med styrke og dosering. For morfinpræparater tillige varighed af behandlingen. Overvej interaktion.
Tobak, alkohol
Oplyst forbrug anføres.
Socialt
Få ord, hvis det skønnes uvigtigt. For gigt-, smerte- og rygpatienter kan der være behov for udførlig beskrivelse. Specielt for smertepatienter er sociale belastninger og uafklaret økonomisk kompensation vigtige oplysninger, om end ikke alle behøver at blive indført i journalen.
Aktuelle
Med patientens egne ord at beskrive årsagen til konsultationen, det vil sige hovedklagen. Kan efter behov uddybes med spørgsmål og også anføre fravær af relevante symptomer.
For f.eks. rygpatienter kan det være relevant at anføre et kort resume på få linjer om tidligere rygproblemer og undersøgelse og behandling heraf.
For tidligere rygopererede oplyses årstal, side, diskushøjde og eventuelt lidt om operationen, især ved komplikationer.
En kort opremsning af resultatet af relevante parakliniske undersøgelser f.eks. blodprøver og røntgen.
Ved langvarige, medicinsk uforklarlige smertetilstande kan patientens egen sygdomsopfattelse anføres. (Hvad tror du, at du fejler – hvad tror du, jeg kan hjælpe dig med – hvordan forventer du, det bliver fremover – kommer du på arbejde igen – hvornår). Eventuelt rangordnet liste med helbredsklager.
Klinisk lægeundersøgelse
Ofte fokuseret, men dog altid passende afklædt, så patienten med rette føler sig ordentligt undersøgt. Ved synlig afmagring eller fedme anføres højde og vægt. Almentilstand. Klinisk foto kan anvendes som supplement ved særlige fund, oftest hævelser, sår eller udslet.
Ved mistanke om arthritis
Der henvises til udfyldt ledbedømmelsesskema (28 og 40 led) undtagen ved monoartrit eller oligoartrit. Rødme af huden over leddene? Grundig inspektion for psoriasis, også i negle og hårbund.
Ved lænderygpatienter
Gå, stå eller sidde normalt? Holdning, columnas krumninger og bevægelighed. Neurologisk undersøgelse af ekstremiteter. Lægeskema til lænd, som anvendes i Rygambulatoriet kan anvendes som vejledning. Ved tegn på cauda equina eller progredierende parese skal det forklares, hvis patienten ikke henvises akut til rygkirurg.
Ved nakkepatienter
Gå, stå eller sidde normalt? Holdning, columnas krumninger og bevægelighed. Neurologisk undersøgelse af både over- og underekstremiteter (medullære tegn). Lægeskema til nakke, som anvendes i Rygambulatoriet kan anvendes som vejledning.
Ved andre patienter med symptomer eller tegn på organiske sygdomme - Mere medicinsk orienteret lægeundersøgelse.
Ved smertepatienter uden klare symptomer eller tegn på organisk sygdom
Undersøges fokuseret og passende afklædt som ved andre medicinske patienter.
Hvis en overlæge har set med så skriv: Overlæge NN har set med (ikke blot ”konfereret med”).
Diagnose
Diagnoser ifølge diagnoselisten og med koder. Aktionsdiagnosen først. Symptomdiagnoser er ofte hensigtsmæssige f.eks. DM 545 ”lændesmerter” eller DM 255 ”ledsmerter”.
Konklusion
En samlet afvejning af sygehistorie, klinisk lægeundersøgelse og parakliniske fund. Lægen bør begrunde sin konklusion bedst muligt. Hvis patienten har været drøftet ved afdelingens lægekonference eller med en overlæge, bør det anføres i journalen.
Information til patienten og journalføring heraf
Et vigtigt afsnit i journalen, især ved langvarige uklare sygdomsforløb med sygemelding. Dette afsnit kan have en betydelig pædagogisk værdi og læses af egen læge og ofte også patienten og socialforvaltningen.
Det bør fremgå klart, hvad lægen har sagt, og at patienten har haft mulighed for at få det uddybet. Almindeligvis varetages sygemeldinger alene af egen læge. Det kan anføres, hvis patienten har en anden opfattelse end lægen, hvordan tingene hænger sammen.
Hvis der er væsentlige socialmedicinske problemer kan der gøres opmærksom på, at vi sjældent har mulighed for at løse disse. Det kan skyldes, at patienten i virkeligheden havde behov for en reumatologisk speciallægeundersøgelse med erklæring, som vi ikke kan tilbyde i ambulatoriet. Patienten kan efter behov få socialrådgivning hos hospitalets socialrådgiver.
Ved start på medicinske behandlinger, især langvarige gigtbehandlinger, bør anføres:
• at der er givet både skriftlig og mundtlig information af læge og sygeplejerske (baggrund, fordele, ulemper, risici, kontrolforanstaltninger, hvem der følger op på blodprøver, og hvor patienten kan henvende sig ved problemer).
• Procedurer som kan give bivirkninger eller komplikationer f. eks. ledinjektioner, bør beskrives af hensyn til mulige klagesager.
• K(ost)-R(ygning)-A(lkohol)-M(otion)-vejledning er givet.
• Patientens informerede samtykke til planen skal anføres.
Den videre plan
Hvis patienten afsluttes:
Hvis patienten ikke afsluttes fra ambulatoriet skal anføres:
• hvilke undersøgelser der er bestilt
• hvordan de tænkes anvendt
• hvem skal følge op på resultaterne?
• hvordan og hvornår får patient og egen læge svar?
Ved henvisning til vores fysioterapeuter skal der anføres:
• hvad der ønskes og en tidsramme
• ny lægekontrol aftalt eller efter fysioterapeutens skøn før en bestemt dato
• hvem skal afslutte patienten?
• I Rygambulatoriet bestilles eventuelt lægekontroltid allerede ved første lægeundersøgelse.
Ved henvisning til ergoterapeut anføres:
Hvis egen læge ønskes involveret i forløbet med undersøgelser, skal det klart fremgå, og patienten være orienteret om arbejdsfordelingen f.eks. henvende sig til gynækologisk undersøgelse eller henvisning til hudlæge.
Ved overvejelser om viderehenvisning til andre sygehuse/afdelinger kan det være en god ide at overveje, om behovet for henvisning bedre kan afgøres af egen læge.
Ved indlæggelser
Indlæggelse aftales med reumatologisk lægesekretær. Akutte indlæggelser også med sengeafdeling 205A.
• Journalen skal afsluttes med diagnose
• formål med indlæggelsen
• om undersøgelser er bestilt
• plan for indlæggelse
• og tydelige ordinationer af kost, eventuelt sengeleje, fast medicin, p.n. medicin, særlige observationer og eventuelt fysio- og ergoterapi. Ved bassin overvejes kontraindikationer.
Medicin for indlagte patienter kan skrives ind i det elektroniske medicinmodul i journalen af gigtsygeplejersken på 205A og skal godkendes af læge indenfor 24 timer. Denne fremgangsmåde har vist sig mest sikker for patienternes medicinering, fordi medicinoplysninger til lægen er mere usikre og mangelfulde end medicinoplysninger givet til sygeplejersken.
Ved elektive overflytninger eller indlæggelser senere end 1 døgn efter lægeundersøgelse af læge fra Reumatologisk Afdeling:
På indlæggelsesdagen skal der altid være et indlæggelsesnotat
Indlæggelsesnotatet kan være yderst kort, og det er ikke nødvendigt, at lægen genundersøger patienten. Bortset fra ordinationer kan henvises til tidligere notat om overflytning/indlæggelse. Genundersøgelse af patienten foretages kun, hvis lægen vurderer det relevant og nødvendigt f.eks. ved nytilkomne symptomer.
Sygeplejersken på 205A giver besked til sekretæren i Reumatologisk Ambulatorium, når patienten er ankommet til afdelingen. Sygeplejersken må gerne forinden spørge patienten, om der er noget nyt i forhold til den seneste undersøgelse af reumatologisk læge.
Indlæggelsesnotatet udformes på indlæggelsesdagen af en læge i følgende prioriterede rækkefølge:
1. lægen, som senest har undersøgt patienten
2. stuegangs læge
3. reumatologisk vagtlæge
Aktindsigt
Enhver patient kan uden videre få én gratis kopi af sin egen journal. Mange patienter har været glade for deres journalkopi f.eks. for at blive bedre informeret, drøfte den med deres læge eller med sagsbehandler i kommunen. Det kan derfor være en ide at gøre opmærksom på denne mulighed til sygemeldte eller ved komplekse helbredsproblemer. Afdelingen kan herved også forebygge den lovpligtige, arbejdskrævende videregivelse af journaloplysninger til kommunen.
Ved at lade aktindsigt foregå via patienten sikres, at oplysninger, som patienten finder irrelevante for tredje part, kan overstreges af patienten, og at mulige fejl i journalen kan korrigeres.
Husk også at
Orientere sekretæren, hvis sagen haster. Diktere røntgenhenvisninger og evt. andre henvisninger.
Du er selv kontaktlæge for dine indlagte patienter, men patienten skal også have en kontaktoverlæge, som du oplyser til sekretæren. (Overlægen er typisk den overlæge, du har talt med om indlæggelsen).
