Behandling af spondylodiscitis
Beskrivelse
Infektion i columna hyppigst forårsaget af hæmatogen spredning. Hyppigste ætiologi Staphylococcus Aureus, Streptococcus species, E. Coli og TB.
Infektionen er hyppigst lokaliseret til corpus og discus med eventuel udbredning til epiduralrum og paravertebralt (psoas absces).
Incidens 3 per 100.000 per år, men stigende. Yderst sjælden fra 10-50 års alderen. Afficerer risikopatienter – gamle og immunosupprimerede.
Diagnosen ofte forsinket – det vil sige, at spondylodiscitis ofte diagnosticeres med måneders forsinkelse.
Visitation
Ved mistanke om spondylodiscitis kontaktes rygvagten via informationen.
Anamnese og klinisk undersøgelse
Kardinalsymptomet er rygsmerter, som ofte er invaliderende, og tvinger patienten til sengeleje. Ofte måneder varende anamnese inden diagnose. Derudover ofte almensymptomer som feber og vægttab. Neurologisk deficit ses ofte, og der skal foretages omhyggelig objektiv undersøgelse af kraft, sensibilitet, refleksforhold og proprioceptiv sans. Endvidere rektaleksploration med undersøgelse af analrefleks sphinctertonus, og voluntær kontraktion af sphincter.
Parakliniske undersøgelser
MR-scanning er den diagnostiske undersøgelse ”of choice”. Forandringer ses dog først efter ca. 10-14 dage. Typisk homogent ændret signal af 2 vertebra, som støder op mod hinanden.
CRP og SR
Bloddyrkning
Røntgen af columna
MR-scanning af columna med Gadolinium kontrast
Perkutan transpedikulær biopsi (kun når patienten skal behandles konservativt) når ætiologi er ukendt og bloddyrkning negativ. Der sendes til D+R, TB (+PCR) og histologisk undersøgelse.
Ved påvist streptokok-infektion endvidere ekkokardiografi (henvisning til kardiologisk afdeling).
Behandling og indikation
Kirurgisk behandling er indiceret ved epidural eller paravertebral absces, instabilitet som følge af ossøs destruktion, neurodeficit, sepsis, smerteindikation og manglende effekt af konservativ behandling.
Konservativ behandling er indiceret i øvrige tilfælde og består i påvisning af ætiologi som ovenfor nævnt samt i.v. antibiotika behandling i 14 dage (CVK ved anæstesiafdeling) efterfulgt af 2½ måneders peroral behandling. Måltagning til korset (bandagist henvisning – BOB eller 3-punkts korset).
Operation
Formålet med operationen er radikal fjernelse af alt inficeret og nekrotisk væv samt at genskabe stabilitet og normale intraspinale pladsforhold.
Der udtages væv til D+R, histologisk undersøgelse og TB inklusiv PCR. Ved præoperativ antibiotikabehandling undersøgelse for bakteriel DNA (PCR, Statens Serum Institut)
Da infektionen ofte er lokaliseret anteriort kan en anterior eller anterolat. adgang ofte med fordel benyttes, men bør så kombineres med en posterior stabilisering med pedikelskrue-stavsystem (XIA, Legacy, Sextant, Mantis, Longitude) enten som åben eller perkutan posterior fiksation. Knogledefekt erstattes med strukturel knoglegraft fra crista, som udsaves. Så vidt mulig altid operation i 1. seance.
Posterior adgang kan dog også benyttes som eneste adgang. I så fald foretages åben operation og stabilisering med et af de ovennævnte systemer. Via TLIF adgang foretages debridement og intercorporal stabilisering. Der kan anvendes strukturel knoglegraft, knoglechips (eventuel opblødt i Zinacef opløsning) – auto- eller allotransplantat.
Forinden yderligere mekanisk rensning med pulse-lavage og skylning med minimum 2-3 liter NaCl isoton.
Der kan med fordel indlægges Gentacol måtte.
Antibiotikabehandling
Ingen antibiotikabehandling inden prøvetagning. Derefter 2 g. Diclocil og 400 mg Ciproxin i.v. Fortsætte med dette til svar på prøvetagning, hvorefter behandling indrettes efter D+R. I.v. behandling i 14 dage og derefter peroral behandling i 2½ måned.
Ved TB spondylitis startes efter konference/tilsyn fra lungemedicinsk afdeling peroral behandling med Rifampicin, Myambutol, Isoniazid, Pyridoxin og B-combin forte. Den medicinske behandling styres af og kontrolleres af lungemedicinsk afdeling som udleverer medicinen. Antibiotikabehandling i minimum 6 måneder. Kun ved samtidig manifest lungetuberkulose er der smittefare.
Efterbehandling
Danespine: Alle patienter registreres i Danespine. Operationsformular udfyldes umiddelbart efter operationen. Operatør ansvarlig.
Postoperativ røntgenkontrol: Enten dokumentation peroperativt efter implantatindsættelse eller på 1. postoperative dag. Efter at billeddokumentation er sendt til PACS, bestilles i WebPass ophængning alternativt røntgenkontrol dagen efter operationen. Operatør ansvarlig.
Postoperativ medicinordination: Indføres i Columna Medicin umiddelbart efter operationen af operatør.
Korset: Generelt er der ikke behov for korset ved instrumentering.
Dræn: Altid drænage ved posterior adgang. Fjernes når drænproduktion er aftagende mindre lig 50 ml per 8 timer eller senest 3 dag. Pleuradræn fjernes når produktion er mindre lig 100 ml per 8 timer og drænet ikke er luftproducerende.
Mobilisering: Snarest efter operation og senest dagen efter operation. Elevation af hovedgærde til 45 grader.
AK-behandling: Fragmin 5000 IE i 7 dage eller ved immobile patienter i 3 uger. Ved blødning > 1000 ml eller påvirkede blødningsparametre (thrombocyttal, INR og APTT) individuel stillingtagen til AK-behandling.
Fysioterapi: Ordineres i operationsnotat og påbegyndes dagen efter operationen. Ofte behov for CPAP eller PEP fløjte.
Smertebehandling: I.v. og peroral behandling med morfika og Panodil. Epidural smertebehandling bør ikke anvendes.
Biokemi: Kontrol af SR, CRP og leukocyttal gange 2 ugentlig mandag og torsdag og efter udskrivelse hver uge via egen læge.
Udskrivelse: Tidligst når i.v. behandling er afsluttet og først når CRP er stabilt faldende.
Ambulante kontroller: Efter 6 uger, 3 måneder og 1 år inklusive røntgenkontrol. Ved konservativ behandling eventuel kontrol MR-scanning.
Definition af begreber
Infektion i columna forårsaget af bakterier og tuberkulose.
Målgruppe – modtagelse
Alle patienter med kliniske symptomer på spondylodiscitis.
Formål
Lægefaglig instruks for udredning og behandling af spondylodiscitis.
Referencer
Bridwell & Dewald: The Textbook of Spinal Surgery. Second Edition 1998.
Chen W-H et al. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J 2007;16:1307-1316.
Fuursted K et al. Broad-range PCR as a supplement to culture for detection of bacterial pathogens in patients with a clinically diagnosed spinal infection. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 772-777.
