Insulinbehandling hos børn i intensiv terapi

Beskrivelse1

Baggrund1

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe1

Risici1

Fremgangsmåde1

Ernæring1

Blod-glukose-niveau2

Hvornår Actrapidbehandling2

Administration af Actrapid^® i.v.2

Administration2

Blanding af infusionsvæske2

Infusionshastighed i forhold til blod-glukose (BG)2

Generel information om Actrapid^® når det gives i.v.2

Seponering af ernæring2

Allergi2

Modregulation3

Ketoacidose3

Kontrol af Blod-glukose3

Dokumentation3

Ansvar3

Formål3

Definition af begreber3

Referencer3

Beskrivelse

Baggrund

Som led i det normale stressrespons i forbindelse med kritisk sygdom opstår ofte hyperglykæmi. Konsekvenserne af hyperglykæmi er indtil videre uafklarede, men der er konsensus om at behandle med parenteralt insulin ved blodsukkerværdier > 10 mM.

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe

Kritisk syge børn med forventet indlæggelse på intensivt afsnit > 2 døgn og hyperglykæmi.

Risici

Hypoglykæmi.

Fremgangsmåde

Ernæring

For at opnå tilfredsstillende kontrol af blodsukkerkoncentrationen er det vigtigt at insulinbehandlingen er tæt koblet til indgift af ernæring.

Ernæring gives ud fra instruksen ”Ernæring af det intensive barn”. Indtil ernæring påbegyndes, gives intravenøs glukose.

Hvis ernæringen stoppes, for eksempel på grund af faste, skal insulinpumpen stoppes samtidigt. Patienter, som udvikler gastroparese, eller hvor den enterale ernæringsmængde nedsættes af andre grunde, skal samtidigt reduceres i insulinindgift.

Blod-glukose-niveau

Hos ikke diabetikere og hos diabetikere uden ketoacidose er mål for behandling, at blodsukker ikke overstiger 10 mM væsentligt.

For børn med diabetisk ketoacidose henvises til særskilt instruks.

Hos patienter med kendt DM med høj HbA1c koncentration bør blodsukkerværdierne være højere.

Hvornår Actrapidbehandling

• • Ved BG > 10-12 mM

Administration af Actrapid^® i.v.

Administration

• • Behandling med kontinuerlig insulin infusion

• • Skal helst gives alene, men kan i Y–kath gives sammen med isotone væsker og med aminosyrer (fx Glavamin, Vamin, Dipeptiven)

• • Må aldrig gives sammen med blod, plasma, albumin, calcium, zink, magnesium, Heparin, inotropi, og kabiven

• • Fra Y-kath. må der som bolus gives: Ampicillin, Morfin, og Verapamil

Blanding af infusionsvæske

• • 50 IE Actrapid^® blandes med 49,5 ml isot. NaCl (9 mg/ml)

• • Actrapid^® må ikke rystes hverken i hætteglas eller i færdig blanding

• • Brug færdigpakket sprøjte med kanyle 12 mm

• • For at mætte slangesættet med Actrapid^®, skal man purge 2 ml

• • Færdigblandet infusion er holdbar i 24 timer

• • Actrapid^® skal beskyttes mod direkte sollys og mod temperatur > 30° C

Infusionshastighed i forhold til blod-glukose (BG)

Infusionshastighed meget individuel, derfor doseres actrapid-behandlingen hos børn i forhold til kropsvægten.

Actrapidbehandling startes med Bolus Actrapid^® 0,05 IE/kg.

og fortsættes med Infusion Actrapid^® 0,05 IE/kg/time, som herefter justeres iht. BG målinger.

Generel information om Actrapid^® når det gives i.v.

• • Der kan ses BG-fald efter 4–6 min.

• • Absorberes kraftigt til glas og infusionsmateriale, derfor bedst at give Actrapid^® via sprøjtepumpe

• • Har max. virkning efter ½–2 timer

• • Actrapid^® forsvinder fra kroppen med en plasmahalveringstid på 5 min., lidt længere tid hos ældre, men uafhængigt om patienten har diabetes eller ej

• • Har virkning i kroppen i op til 2–4 timer

Giv altid glukoseholdige væsker og/eller enteral ernæring samtidig med Actrapid infusionen!

Seponering af ernæring

• • Stop i.v. insulin og i.v. indgift af glukoseholdige væsker og enteral ernæring ved overflyttelse til operation eller undersøgelse

• • Inden interventioner udenfor afdelingen hvor der er givet kontinuerlig Actrapidinfusion, vær da særlig opmærksom på BG

• • Ved seponering til natten, vær da stadig opmærksom på BG–værdierne, men under særlig hensyntagen til patientens tiltrængte nattesøvn

Allergi

Skulle patienten udvikle allergi af Actrapid^® (ses oftest som eksem, men er sjældent), da skifte Actrapid^® ud med NovoRapid i samme blandingsforhold, og start op i samme dosering.

• • Actrapid^® og NovoRapid virker helt ens – når det gives intravenøst (i.v.)

Modregulation

Hvis patienten efter meget lavt BG og behandling heraf efterfølgende får et meget højt BG, er dette givetvis en modregulation.

• • Ved modregulation skal der ikke gives bolus Actrapid^®, men blot startes infusion Actrapid^® med 0,05 IE/kg/time

• • En modregulation skal rettes over flere timer

Ketoacidose

Se instruks Intensiv behandling og pleje af børn med diabetisk ketoacidose/coma diabeticum

Kontrol af Blod-glukose

• • Ved opstart med kontinuerlig infusion måles blod-glukose mindst en gang i timen indtil der er opnået tilfredsstillede BG-kontrol

• • Blod-glukose(BG) måles herefter hver 4. time

• • Ekstra kontrol hver time ved behandlingstiltag/aftag med kontinuerlig infusion

• • Ved Blod-glukose < 5 sikres sondemad/indgift af TPN/infusion af glukose

• • Ved Blod-glukose < 3 gives bolus infusion glukose 10 % 2-3 ml/kg

• • Vær opmærksom på Se-kalium

Dokumentation

 Actrapiddosering og BG-værdier registreres på observationsskema.

Ansvar

Lægen og sygeplejersken med ansvar for patienten.   

Formål

At tilsikre at patienter ikke udsættes for længere perioder med hyperglykæmi, samt at undgå hypoglykæmi.

At behandle B-glukose ændringerne frem for den aktuelle B-sukker koncentration. 

Definition af begreber

Børn < 16 år

Hyperglykæmi=B-glukose > 10mM

Actrapid^® = Hurtigt indsættende og kortvarigt virkende insulinpræparat

mM =  millimolar / mmol/l

BG =  Blod-Glukose

IE/kg = Internationale Enheder/kilogram

TPN =  Total Parenteral Nutrition (ernæring)

RDS =  Respiratorisk Distress Syndrome

HbA1c = Hæmoglobin A1c

ABL =  Blodgas analysator (Radiometer)

Referencer

Medicin.dk

The compatibility of insulin in intravenous infusions, 2002

Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Dec. 2003

New England Journal of Medicine publication a study by Greet Van den Berghe and colleagues, 2001

Hyperglycæmi hos den intensive patient af Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv afd. Århus Universitetshospital.

Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

The NICE-SUGAR Study investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulin-glukose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995 Jul;26(1):57-65.

Kagansky N, Levy S, Knobler H. The role of hyperglycemia in acute stroke.Arch Neurol 2001 Aug;58(8):1209-12.

Van den Berghe G. Beyond diabetes: saving lives with insulin in the ICU. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26, suppl. 3:S3-S8.

Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control.

Crit Care Med 2003 Feb;31(2):359-66.

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. The New England Journal of Medicin, vol. 354, no. 5, 2006: 449-461

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insuline Therapy in the Critically Ill Patients. The New England Journal of Medicin, vol. 345, no. 19, 2006: 1359-1367

Greet van den Berghe et al. Outcome Benefit of Intensive Insulin Therapy in the Critically Ill. Insulin dose versus glycemic control. Critical Care Medicine, vol. 31, no. 2, 2003: 359-366

Frank M. Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. NEJM 2008 358:125-39.

Surviving sepsis campaign: actual guidelines for management of severe sepsis and shock. Crit Care Med 2008 36;1:296-327.