Ledpunktur - diagnostisk og terapeutisk
Diagnostisk og terapeutisk
Krav
Indikation
Kontraindikation
Indikation
Kontraindikationer
Regional anatomi, valg af punktursted, lejring af patient
Afmærkning af punktursted
Retningslinier for korrekt aseptisk teknik
Retningslinier for korrekt ledpunktur/glukokortikoid-injektion
Forsendelse af ledvæske til undersøgelse på laboratorium
Valg af steroid til intraartikulært brug
Dosering i øvrigt
Efterbehandling
Anbefalet hyppighed af injektioner i et givet led
Virkning af intraartikulær steroid
Bivirkninger/komplikationer ved intraartikulær steroidbehandling
Patientinformation
Diagnostisk og terapeutisk krav
Kendskab til
• Indikationer
• Kontraindikationer
• Regional anatomi, valg af punktursted
• Aseptisk teknik
• Lokalanæstesi (ikke obligatorisk)
• Forsendelse af ledvæske til laboratorium
• Valg og dosering af steroid til intraartikulær brug. Injektionshyppighed
• Virkning af intraartikulær steroid
• Bivirkninger ved intraartikulær steroid
• Efterbehandlingsregime
• Patientinformation
Ledpunktur - diagnostisk
Indikation
Behov for at udtage ledvæske mhp.
• Undersøgelse for bakterier (dyrkning)
• Undersøgelse for krystaller
• Evt. undersøgelse for leukocyttal og glukose mhp. at skelne mellem infektion/non-infektion
Kontraindikation
Absolut kontraindikation
Relativ kontraindikation
Ledpunktur – terapeutisk (steroid)
Indikation
• Symptomgivende, aktiv aseptisk synovitis
• Udtalte symptomer fra et eller nogle få inflammerede led ved arthritis rheumatoides og spondylarthritis, når
• Nylig indledt systemisk behandling endnu ikke har haft effekt
• Systemisk behandling er ineffektiv, kontraindiceret eller kan reduceres/undgåes
• Andre led er under kontrol med systemisk behandling
• Behandlingen kan muliggøre fysikalsk terapi
• Mono- eller oligoarthritis ved andre aseptiske inflammatoriske ledsygdomme, f.eks.
• Krystalarthritis (arthritis urica, pyrofosfatsynovitis)
• Posttraumatisk arthritis uden blødning
• Osteoartrose med tegn på lokal ledinflammation
Kontraindikationer
Absolut kontraindikation
Relative kontraindikationer
• Blødningsrisiko – se PRI dokument ”Blodfortyndende behandling ved ledpunktur”
• Tidligere injektion i samme led 4 gange eller mere i det forløbne år
• Tidligere injektion i samme led 2 gange indenfor de sidste 3 måneder
Ledpunktur – diagnostisk og terapeutisk
Regional anatomi, valg af punktursted, lejring af patient
Se vejledning vedrørende de enkelte led (link kommer senere).
Afmærkning af punktursted
Inden feltet desinficeres, palperes leddet mhp. valg af punktursted. Når dette er lokaliseret, afmærkes det med enten
• Et fast tryk med spidsen af en ikke åbnet kuglepen – trykmærket holder sig 5-15 minutter
• Et relativt stort kryds (med kuglepen), hvis centrum inden desinfektionen viskes ud med sprit
Retningslinjer for korrekt aseptisk teknik
• Kun sterile engangssprøjter og kanyler anvendes
• De sterile sprøjter og kanyler åbnes lige før brug (ikke åbnet på forhånd og lagt på bakke). Nåle må ikke berøres.
• Hænder skal være vasket med sæbe, derefter Klorhexidinsprit og være tørre
• Injektionsstedet desinficeres med 0,5% Klorhexidinsprit mindst 2 gange. Huden skal tørre mellem påføringerne
• Injektionsstedet må ikke røres efter at desinfektionsmidlet er påført (non-touch–teknik)
• Alternativt kan sterile handsker og steril ”opdækning” på rullebord anvendes.
Retningslinjer for korrekt ledpunktur/Glukokortikoid-injektion
• Indikationer og kontraindikationer overvejes – specielt skal infektion være udelukket
• Vedrørende valg af injektionssted, leddets position etc.: Der henvises til vejledning vedrørende de enkelte led. Hofteled bør som hovedregel punkteres vejledt af ultralydsscanning. Dette kan også være aktuelt ved andre led, specielt ved tvivlsom ansamling.
• Injektionsstedet markeres før huddesinfektionen
• Punkturen foretages med tom respektiv sprøjte med lokalanæstesi monteret på kanylen
• Aspiration af ledvæske inden injektionen (ikke altid muligt) sikrer korrekt intraartikulær position af nålen.
• Sprøjten fjernes
• Evt. ledvæske sendes (hvis indiceret) til undersøgelse. Se nedenfor.
• Med nålen placeret i leddet påsættes sprøjten med Glukokortikoid + evt. lokal-anæstesi eller saltvand
• Injektion må ikke foretages, hvis der føles modstand. Nålens position skal ændres
• Undgå så vidt muligt deponering af steroid subkutant. Der er risiko for skæmmende lokaliseret subkutan fedtatrofi. Foretag aspiration under tilbagetrækning af nålen for ikke at efterlade steroid subkutant.
Lokalanæstesi er ikke obligatorisk og kan specielt undværes ved punktur (både diagnostisk og terapeutisk) af stærkt hævede led med ansamling. Lægges som subkutan infiltration og videre frem til ledkapslen. Der anvendes traditionelt lokalanæstesi uden tilsætning af Adrenalin. Der anvendes maksimalt en dosis lokalanæstesi svarende til 10 ml 1% Lidokain. Ved injektion i skulderled anvendes dog kun halv dosis (evt. op til 10 ml 0,5% Lidocain) pga. risiko for vasovagale tilfælde.
Forsendelse af ledvæske til undersøgelse på laboratorium
Undersøgelser for bakterier
• Glas: WR-glas, sterilt, rødt skruelåg.
• Nødvendig mængde ledvæske: Ingen nedre grænse, men et fuldt glas er ønskeligt.
• Sendes til: Mikrobiologisk Afdeling mhp. direkte mikroskopi og dyrkning/resistensundersøgelse.
Undersøgelse for krystaller
• Glas: Tørglas (ikke sterilt)
• Nødvendig mængde ledvæske: I princippet ingen nedre grænse da selv en dråbe kan undersøges, om muligt sendes et fuldt glas.
• Sendes til: Klinisk Kemisk Afdeling ASN inden kl. 14.00.
• Mikroskopi kan også foretages ved reumatolgisk ambulatorium AAUH Nord
Undersøgelser for leukocytter/differentialtælling
• Glas: EDTA-glas, sterilt, lilla låg
• Nødvendig mængde ledvæske: Mindst 2 ml.
• Sendes til: Klinisk Kemisk Afdeling ASN inden kl. 14.00.
Valg af steroid til intraartikulært brug
Inj. Lederspan 20 mg/ml
Dosis: 0,5 ml i de små led, 1-2 ml i større led
Inj. Diprospan, hætteglas á 1, 2 og 5 ml (kombination af hurtigt virkende og depotsteroid). Dosis: 1-2 ml i større led
Inj. Depo-Medrol 40 mg/ml, hætteglas á 1, 2 og 5 ml.
Dosis: 1-2 ml i større led.
Dosering i øvrigt
Små led (fingre, tæer): Ca. ¼ af dosis for store led.
Efterbehandling
Generelt tilrådes aflastning 1-2 døgn efter injektion, specielt for vægtbærende led. Belastning i det nødvendigste omfang accepteres.
Almindeligvis anvendes ikke immobiliserende behandling af det injicerede led med skinne eller tilsvarende.
Anbefalet hyppighed af injektioner i et givet led
Max. 4 gange årligt, så vidt muligt spredt ud over året.
Ved manglende effekt første gang kan behandlingen gentages efter 1-2 uger. Er der fortsat ingen effekt opgives behandlingen.
Virkning af intraartikulær steroid
Forventet effekt på synovitis (smerter, hævelse, bevægelighed) indtræder normalt efter 1-2 døgn. Herefter skal der ikke forventes yderligere effekt.
Virkningens varighed er som regel nogle få måneder, men kan være både kortere og længere.
Bivirkninger/komplikationer ved intraartikulær steroidbehandling
Akut
• Kortvarig (få dage varende) systemisk effekt af steroid (flushing, neutrofili, forværring af diabetes)
• Kortvarig forværring af lokal inflammation: Krystalsynovitis fremkaldt af steroidkrystaller (sjælden)
• Septisk arthritis (bakteriel kontamination): Ekstremt sjælden ved korrekt aseptisk teknik
Subakut/sent
• Lokal vævsatrofi (subkutan deponering af steroid bevirker atrofi af fedtvæv)
• Progredierende ledskade (bruskskade, aseptisk knoglenekrose). Formentlig kun ved injektioner givet hyppigere end anbefalet
• Risiko for seneruptur ved injektion ind i selve senen (aldrig injicere mod modstand!) og måske ved injektion omkring en i forvejen beskadiget sene.
•
Patientinformation
Patienten skal informeres om
Specielt vedrørende risikoen for septisk artrit:
Hvis evt. forværring af inflammation (”flare”) varer længere end 1 døgn, skal patienten søge læge mhp. undersøgelse for mulig septisk arthritis (evt. diagnostisk punktur).
