Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Encephalitis

Formål1

Visitation1

Baggrund1

Klinik1

Diagnostik2

Mikrobiologi og biokemi2

Billeddiagnostik4

Neurofysiologiske undersøgelser4

Øvrig udredning4

Behandling4

Empirisk4

Præparat4

Varighed (*)4

Verificeret ætiologi4

Øvrig behandling4

Monitorering og opfølgning4

Differentialdiagnoser5

Referencer5

 

Formål

Vejledning til udredning og behandling af patienter med symptomer på encephalitis.

Visitation

Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan skal alle patienter med begrundet mistanke om encephalitis i Region Nordjylland udredes og behandles på Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Alle patienter modtages i Aalborg Skadestue og tilknyttes herefter Infektionsmedicinsk Afdeling. Patienter primært indlagt på andre sygehuse eller afdelinger overflyttes efter aftale med infektionsmedicinsk bagvagt.

Baggrund

Encephalitis defineres som inflammation af hjerneparenkym med ledsagende neurologisk dysfunktion varende mere end 24 timer. I klinisk praksis er der ikke altid en tydelig afgrænsning mellem encephalitis og meningitis og ofte udgør de to sygdomme tilsammen et kontinuum sammenfattet under begrebet meningoencephalitis. Det vigtigste diagnostiske tegn på encephalitis er cerebral påvirkning (bevidsthedsændring/kognitiv ændring/personlighedsændring), hvilket ofte er tungtvejende, når man skal skelne mellem encephalitis og aseptisk meningitis. Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) udgør den hyppigste årsag til virus encephalitis, men desværre forbliver > 50% af encephalitis tilfælde uafklarede trods ekstensiv udredning.

Klinik

Sygdommen har ofte pågået i flere dage før indlæggelse, og symptomerne kan inkludere et eller flere af følgende: Feber, hovedpine, bevidsthedspåvirkning (>24 timer), fokale neurologiske udfald, personlighedsforandringer, kramper.

Vigtige anamnestiske oplysninger omfatter rejseaktivitet, sygdomme i omgangskredsen, erhvervs- og fritidsmæssige ekspositioner som fx kontakt til dyr, vaccinationsstatus, tidligere oral/genital herpes simplex og herpes zoster.

Diagnostik

Diagnosen baseres på

  • • Kliniske fund

  • • Mikrobiologi

  • • Billeddiagnostik

  • • Eeg

Encephalitis kan ikke udelukkes trods manglende forandringer i CSF eller på MR-skanning, selvom undersøgelserne langt hyppigst vil være med patologiske fund. Endvidere kan f.eks. PCR for HSV og VZV i spinalvæsken have nedsat sensitivitet ved henholdsvis kort (<3 dage) eller lang sygdomsvarighed (>7 dage) forinden undersøgelsen samt hos immunsupprimerede.

Diagram 2

Figur 1: Udredning af patienter under mistanke for encephalitis

 

Mikrobiologi og biokemi

Trinvis udredning anbefales generelt som anført. Oftest kan man initialt afvente celletællingen inden stillingtagen til regelret encephalitisudredning og -behandling, dog opmærksomhed på særtilfælde jf. afsnittet ’Diagnostik’. Ved manglende afklaring i indledende undersøgelser (trin 1) bør patienten ved fortsatte kliniske symptomer uden tegn på bedring re-lumbalpunkteres inden for 3-7 dage (trin 2). Se bilag i margen til højre for Labka koder, glas m.m. til undersøgelserne.

Trin 1

 

Spinalvæske

4 glas á 1 ml (20 dråber) i hvert glas samt

1 glas á 2 ml (40 dråber)

- Leukocytter med diff. tælling, erytrocytter, protein, glukoseindeks, laktat

 

-Oligoklonale bånd, obs 2 ml

 

-Mikroskopi, dyrkning og resistens

 

-PCR for HSV, VZV, enterovirus*

 

-Min. 1 ekstra glas til senere analyser

*Ved symptomer >7 dage før indlæggelse suppleres med intratekalt index HSV og VZV (SSI)

Blod (Labka ”Encephalitis-pakke trin 1”)

-Nyre-, væske-, lever-, infektionstal

 

-Bloddyrkning

 

-Antistof mod HSV og VZV dag 0 (+14)

 

-A-gas

 

-HIV-test

 

-Min. 1 ekstra glas til senere analyser

 

Trin 2*

 

Spinalvæske

7 glas á 1 ml (20 dråber)

3 glas á 2 ml (40 dråber)

-Leukocytter med diff. tælling, erytrocytter, protein, glukoseindex, laktat

 

-Oligoklonale bånd, obs 2 ml

 

-PCR for HSV, VZV, enterovirus

 

-Intratekal indeks HSV, VZV (SSI)

 

-Intratekalt index for borrelia

 

-Autoimmun encephalitispakke (SSI)

 

-Flow-cytometri og cytologi, obs. min. 2 ml*

-Evt mikroskopi, dyrkning og resistens, PCR for TB (SSI), obs. 2 ml

-Evt. PCR til 16S/18S/mikrobiom (SSI)

 

*Sendes hverdage efter forudgående aftale med Patologisk Institut

-Min. 1 ekstra glas til senere analyser

Blod (Labka ”Encephalitis-pakke trin 2”)

-QuantiFERON-test

 

-EBV- og CMV-serologi

-Syfilisscreening

-Autoimmun encephalitispakke (SSI)

-ANA

 

-Min. 1 ekstra glas til senere analyser

Ved immuninkompetente patienter suppleres med:

 

Spinalvæske

7 glas á 1 ml (20 dråber)

-PCR for toxoplasmose (SSI)

 

-PCR for CMV (SSI)

 

-PCR for HHV 6-7 (SSI)

 

-PCR for JC-virus (SSI)

-Mikroskopi (tuschfarvning), dyrkning og resistens for kryptokokker

-Evt. PCR for EBV ved CNS-lymfom

 

-Evt. 1 glas til 16S og 18S-undersøgelser (SSI)

Blod

-HHV 6-7 serologi (SSI)

 

-Toxoplasmoseserologi (SSI)

*Afhængig af relevante ekspositioner kan yderligere overvejes undersøgelser for Tick-borne encephalitis, Japansk encephalitisvirus, West Nile virus, Toscana virus, dengue, morbili, parotitisvirus, neurocysticercosis, Bartonella henselae, rabies, leptospirose, influenza, brucellose, mycoplasma pneumoniae, rickettsiose m.m.

 

Billeddiagnostik

  • • MR-cerebrum med kontrast inden for 24 timer

Neurofysiologiske undersøgelser

  • • Evt. eeg inden for 3 døgn

Øvrig udredning

  • • Røntgen af thorax

  • • Urin til D+R

  • • Udredning af andre årsager til encefalopati herunder glukose-niveau, toksicitet (alkohol og andre rusmidler), bivirkning til lægemidler, sepsis, stofskifte-, og elektrolytforstyrrelser

  • • Evt. hjernebiopsi ved progredierende sygdom uden afklaring efter konferencebeslutning

 

Behandling

Empirisk

Præparat

Varighed (*)

 

Aciclovir 10 mg/kg x 3 pr. dag

-

 

Penicillin/ampicillin såfremt listeria/borrelia/syfilis ikke kan udelukkes

-

Verificeret ætiologi

 

 

HSV

Aciclovir 10 mg/kg x 3 pr. dag**

2 (3) uger

VZV

Aciclovir 10 mg/kg x 3 pr. dag**

2 (3) uger

CMV

Ganciclovir eller foscarnet

3 (6) uger

HHV 6

Ganciclovir eller foscarnet

2 (3) uger

HIV

Se HIV/AIDS PRI-instruks

 

Toxoplasmose

Se HIV/AIDS PRI-instruks

 

Kryptokokker

Se HIV/AIDS PRI-instruks

 

TB

Se TB PRI-instruks

 

*Længere varighed kan vælges ved immundefekt.
**Tablet valaciclovir 2 g x 4 er et alternativ til i.v. aciclovir.

Intravenøs aciclovir kan give nyrefunktionspåvirkning (reversibel krystalnefropati – kan som regel afhjælpes med hydrering) og ganciclovir kan medføre bl.a. pancytopeni.

 

Øvrig behandling

  • • Krampebehandling: se instruksen Epilepsi – Generaliseret krampeanfald. Der er ikke evidens for rutinemæssig profylaktisk antikonvulsiv behandling.

  • • Binyrebarkhormon: Der er ikke evidens for dette ved infektiøs encephalitis. Dog kan det være en mulighed ved VZV-associeret arteritis.

  • • Intrakraniel trykmonitorering: Der er ikke evidens for dette ved encephalitis, og det udføres kun i særligt svære tilfælde, hvor anbefalinger beror på ”expert opinion”.

 

Monitorering og opfølgning

  • • Væske-, lever- og infektionstal x 3 ugentligt

  • • Patienten ses i Infektionsmedicinsk Ambulatorium 1 og 3 måneder efter udskrivelse

  • • Ved mistanke om betydelige neurologiske mén kan henvises til visitiationen for Neurorehabilitering i Region Nord (https://pri.rn.dk/Sider/25574.aspx).

  • • Ved ambulante kontroller gøres status på neurologiske udfald, hovedpine, koncentrationsbesvær, svimmelhed, øget trætbarhed, krampetilfælde, arbejdsevne og evne til egenomsorg og selvforsørgelse.

  • • Ved mistanke om kognitive deficits overvejes neuropsykologiske vurdering (intern henvisning til neurologisk område).

HSV-encephalitis er associeret med senere autoimmun-medieret NMDA-encephalitis, især hos børn og unge kvinder, hvorfor man bør udrede for dette ved sekundær neurologisk forværring hos patienter med HSV-encephalitis.

 

Differentialdiagnoser

  • • Autoimmun-medieret encephalitis

  • • Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM, ofte postinfektiøs)

  • • Metaboliske forstyrrelser (lever- eller nyresvigt, glukose, TSH m.m.)

  • • Elektrolytforstyrrelser

  • • Lægemiddelpåvirkning

  • • Toksiske (alkohol, andre rusmidler og illegale stoffer)

  • • Non-konvulsiv status

  • • Autoimmune sygdomme, herunder SLE og andre kollagenoser, cerebral vaskulitis og lignende

  • • Cerebrovaskulære årsager (trombotisk og hæmoragisk apopleksi, sinus trombose, hypoperfusion)

  • • Posterior reversibelt encephalopati syndrom (PRES)

  • • Paraneoplastisk encephalitis

Referencer

  1. 1. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, Lauring AS, Sejvar J, Bitnun A, et al. Case Definitions, Diagnostic Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis 2013;57(8):1114–28.

  2. 2. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010;10(12):835–44.

  3. 3. Ambrose HE, Granerod J, Clewley JP, Davies NWS, Keir G, Cunningham R, et al. Diagnostic strategy used to establish etiologies of encephalitis in a prospective cohort of patients in England. Journal of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology; 2011 Oct;49(10):3576–83.

  4. 4. Grahn A, Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system - Prognosis, diagnostics and treatment. Journal of Infection 2015;:1–13.

  5. 5. Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, Forghani B, Honarmand S, Khetsuriani N, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000. Clinical Infectious Diseases 2003;36(6):731–42.

  6. 6. Nagel MA, Gilden D. Neurological complications of varicella zoster virus reactivation. Current Opinion in Neurology 2014;27(3):356–60.

  7. 7. Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis in Sweden, 1990-2001: incidence, morbidity, and mortality. Clinical Infectious Diseases 2007;45(7):875–80.

  8. 8. Mailles A, Stahl JP, Steering Committee and Investigators Group. Infectious encephalitis in France in 2007: a national prospective study. Clinical Infectious Diseases 2009;49(12):1838–47.