Intubation ved obstetrisk anæstesi

Beskrivelse1

Udstyr til stede og klargjort til umiddelbart brug1

Opgavefordeling1

Aspirations- og syreprofylakse1

Præoxygenering1

Medicin2

Forventet vanskelig luftvej2

Uventet vanskelige luftveje, KIM -KIT (CICO)2

Formål3

Definition af begreber3

Referencer3

Beskrivelse

Vanskelig intubation og vanskelig maskeventilation er de hyppigste årsager til anæstesibetinget mortalitet hos obstetriske patienter.

Instruksen omhandler gravide kvinder fra uge 20 og indtil 24 timer efter fødsel.

Udstyr til stede og klargjort til umiddelbart brug

Udover standard udstyr til generel anæstesi hentes følgende på stuen:

• • Videolaryngoskop med blad 3 og 4.

• • Vanskelig intubationstaske.

• • Vanskelig luftvejstrolley, herunder ”Melker Airway”.

• • Akut medicin (skal være trukket op i forvejen).

Opgavefordeling

• • Principielt foretager den mest erfarne læge intubation. Dette kan fraviges efter speciallægens vurdering, eks. af hensyn til kompetencebevaring eller uddannelsesmæssige hensyn.

• • Der skal være mindst to personer til stede: Intubatør og assistent.

• • Intubatør klargører relevant udstyr til luftvejshåndtering, inklusiv alternative procedurer, der måtte blive nødvendig.

• • Personen der skal intubere præoxygenerer.

• • Assistent sikrer monitorering og iv-adgang og medicin.

Aspirations- og syreprofylakse

• • Protonpumpehæmmer gives efter instruks fra fødegangen. Ved elektivt sectio tages dette per os aftenen før og om morgenen for sectio. Ved akut sectio gives dette intravenøst inden afgang fra fødegangen.

• • 30 ml 0,3 M Natriumcitrat gives umiddelbart før præoxygenering.

• • Cirka 1/3 af de registrerede luftvejskomplikationer ved obstetrisk anæstesi sker ved afslutning af anæstesi. Derfor anbefales ventrikelaspiration før ekstubation.

• • Kontraindikationer/relative kontraindikationer mod ventrikelaspiration: Ustabil patient, kranietraume, ustabil columna cervicalis, aneurisme, penetrerende øjenlæsion, akut glaukom, fremmedlegeme eller ætsning i øsofagus, blødning eller absces i mundhule/pharynx.

Præoxygenering

• • Tætsluttende maske.

• • 100 % ilt ved 18 l/min.

• • ET-O2 skal være højere end 90 %.

• • Nasal ilt tilskud kan især ved adipøse patienter forlænge tiden til desaturation pga. apnøisk oxygenering

Medicin

• • Standardmedicin til indledning er Propofol (2,5-3mg/kg) og Suxameton (1mg/kg).

• • Esmeron kan benyttes ved kontraindikationer til Suxameton. Brugen er beskrevet kasuistisk uden påvirkning af barnet.

• • Ketamin (0,5-1mg/kg) kan benyttes ved svær shock tilstand. Midazolam (1-2mg) kan gives når barnet er forløst.

• • Opioider anvendes når refleks-hypertension under intubation kan indebære en risiko, f.eks. ved præeklampsi, øget intrakranialt tryk, hjertesygdom. Bolus Ultiva (2-3 ug/kg) eller Alfentanil (15-30ug/kg) foretrækkes af hensyn til barnet. Det skal kommunikeres til pædiater, hvis der er givet opioid.

• • Opioider kan overvejes ved særlige situationer f.eks. tidligere awareness ifm. anæstesi. Bør altid bruges, hvis anæstesi foretages efter barnet er født.

• • Øvrige anæstesimidler kan benyttes efter lægelig ordination.

Forventet vanskelig luftvej

Her gælder instruksen vedrørende vurdering af luftvejen, forventet vanskelig luftvej. Hvis patienten vurderes til at have en høj sandsynlighed for vanskelig luftvej, skal der ikke gennemføres procedurer i generel anæstesi, medmindre det er på vital maternel indikation. I disse situationer skal man overveje alternative muligheder til at sikre luftvejen som f.eks. vågen fiberoptisk intubation. Føtal distress er ikke en indikation for generel anæstesi ved forventet vanskelig luftvej. Der skal tilstræbes at patientgrupper med potentielt vanskelig luftvej tilses i god tid før forløsning, og hvis det vurderes, at patienten har vanskelige luftveje, og at der er forhøjet risiko for sectio, skal patienten tilbydes EDK for at sikre en hurtig regional anæstesi i tilfælde af operativt indgreb.

Uventet vanskelige luftveje, KIM -KIT (CICO)

Det specielle ved denne situation er, at man skal tage hensyn til to patienter og ikke som sædvanligt en. Principielt vægtes morens liv højere end barnets. Da den gravide kvinde hurtigt desaturerer er det nødvendigt, at handle efter et fast skema med fast opgavefordeling. Se det vedhæftede actioncard.

Pga. den kendte høje aspirationsrisiko og ud fra nødvendigheden af i mange tilfælde at skulle fortsætte med indgrebet med det samme, vælges kirurgisk nød-trakeostomi eller “Melker Airway” med cuff frem for jetventilation, da dette sikrer mod aspirations og tilvejebringer mulighed for ventilation over længere tid.

Formål

Reduktion af mortalitet og morbiditet ved anæstesi til obstetriske patienter.

Definition af begreber

Obstetriske patienter er i denne sammenhæng kvinder som er mindst 20 uger gravid.

KIM/KIT (CICO) situation er hvor man hverken kan intubere eller oxygenere.

Referencer

- Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section - N. J. McDonnell, M. J. Paech, O. M. Clavisi, K. L. Scott, the ANZCA Trials Group - International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17, 292–297

- Klinisk guideline: Anæstesi til kejsersnit (2019 udgave) - DASAIM Obstetrisk Anæstesiudvalg

- Management of the difficult and failed airway in obstetric anesthesia - GURINDER M. VASDEV, BARRY A. HARRISON, MARK T. KEEGAN, and CHRISTOPHER M. BURKLE - J Anesth (2008) 22:38–48

- Airway management and training in obstetric anaesthesia - Mary C. Mushambi and Sahana Jaladi - Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:261–267