Sedation til endoskopi uden anæstesibistand – Mave- og Tarmkirurgisk Speciale
Indledning
Denne vejledning supplerer den regionale vejledning: Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale.
Vejledningen er tilrettet, så den specielt omhandler endoskopi og omfatter koloskopi, ERCP, EUS samt ballondilatation og stentanlæggelse. Der gives sædvanligvis ikke sedation til diagnostisk sigmoideoskopi og øsofagogastroduodenoskopi, men sedation skal være et tilbud, hvis patienten ønsker det.
Ustabile ASA III, ASA IV eller ustabile, akut blødende patienter skal endoskoperes med anæstesiologisk bistand.
Der tilstræbes en let sedering: Patienten reagerer normalt på tiltale. Den kognitive funktion og koordinationsevne kan være hæmmet, men respiratoriske og cirkulatoriske funktioner er ikke påvirket.
Beskrivelse
Ansvar for patienten
Endoskopøren, der udfører den invasive procedure, er ansvarlig for, at sedationen gennemføres i overensstemmelse med denne retningslinje.
Krav til forudgående vurdering
Generel vurdering af egnethed til proceduren, herunder evt. forventede vanskeligheder ved luftvejshåndtering (overvægt, søvnapnø, specielle anatomiske forhold, m.m.).
Der skal foretages risikovurdering af hver enkelt patient i henhold til ASA klassifikation.
ASA klassifikation | Definition | Udvalgte eksempler |
ASA I | Rask patient | Rask, ikke-ryger, intet eller minimalt alkoholforbrug (1). |
ASA II | Mild systemisk sygdom | Ingen funktionensindskrænkning. Eksempler: Ryger, alkoholindtag i social sammenhæng (2), gravid, svær overvægt (30<BMI<40), velbehandlet DM/HA/mild lungesygdom. |
ASA III | Alvorlig systemisk sygdom | Afgrænset funktionsnedsættelse. En eller flere betydende sygdomme (for eksempel): Dysreguleret DM eller HA, KOL, ekstrem svær overvægt (BMI > 40), aktiv hepatitis, alkoholafhængighed eller misbrug, implanteret pacemaker, moderat nedsat EF, kronisk dialyse, præmaturt barn (gestationsalder < 60 uger). AMI, PCI-behandling, cerebralt insult, TCI eller trombolyse på cerebrale kar for mere end 3 måneder siden. |
ASA IV | Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende | Eksempler: AMI, PCI-behandling, cerebralt insult, TCI eller trombolyse på cerebrale kar for mindre end 3 måneder siden. Symptomatisk iskæmisk hjertesygdom eller svær klapdysfunktion, svært nedsat EF, sepsis med tegn til påvirket organfunktion, DIC, ARDS eller kontinuerlig dialyse. |
ASA V | Moribund patient, som ikke forventes at overleve uden operation | Eksempler: Bristet abdominalt eller thorakalt aortaaneurisme, svære traumer, intrakraniel blødning med massevirkning, tarmiskæmi ved hjerte- eller multiorgansvigt. |
ASA VI | Hjernedød organdonor | |
(1) Minimalt alkoholindtag svarer til SST’s 7/14 genstande om ugen for hhv kvinder og mænd. (2) Alkoholindtag i social sammenhæng svarer til SST’s 14/21 genstande om ugen for hhv kvinder og mænd. |
ASA klasse I-II | Er omfattet af denne retningslinje |
ASA klasse III | Overvej anæstesiologisk assistance |
ASA klasse IV | Anæstesiologisk assistance |
Sygeplejersken foretager den primære vurdering og konfererer den med lægen, der udfører proceduren. Der tilføjes en rubrik på sygeplejepapirerne, hvor ASA scoren kan registreres.
Minimumskrav til overvågnings- og genoplivningsudstyr på stuen/operationsstuen evt. umiddelbar nærhed
• Pulsoximeter
• Blodtryksapparat til non invasiv blodtryksmåling
• Iltdosimeter
• Stærkt sug monteret med sugeslange og studs
• Hvide og grønne sugekatetre
• Iltkatetre (”iltbrille”, venturimaske)
• Selvekspanderende ventilationsballon (f.eks. ”af Rubens” eller ”Laerdal” type)
• Ventilationsmasker størrelse 2, 3 og 5
• Akut medicinkasse skal være let tilgængelig
Apparaturet kontrolleres dagligt før første patient modtages.
Krav til overvågning/monitorering før, under og efter proceduren
• Alle patienter skal have ilt nasalt. Sygeplejersken monitorerer og dokumenterer følgende i journal: Bevidsthedsniveau, smerte, blodtryk, saturation og respirationsfrekvens.
• Før proceduren og sedation indledes, måles og noteres patientens iltsaturation, puls via pulsoximeter samt blodtryk. Puls og saturation måles kontinuerligt. Blodtryk måles ved behov, dog mindst hvert 5. minut i forbindelse med medicinindgift.
• Under den invasive procedure måles blodtryk hvert 15. minut, hvis patienten er stabil.
• Efter proceduren måles iltsaturationen kontinuerligt til værdier over 95 eller værdi inden proceduren, uden ilttilskud. Puls og blodtryk måles hvert kvarter, hvis de afviger mere end 20 % fra værdien før proceduren.
• For alle patienters vedkommende dokumenteres: Bevidsthedsniveau, blodtryk, saturation og respirationsfrekvens.
• Er der anvendt antidoter, skal patienten udskrives af læge.
Kliniske kriterier for tilbageflytning til stue/hjemsendelse
1. Patienten er mobiliseret til vanligt niveau.
2. Patienten er vågen og svarer adækvat.
3. Ubehag, smerter, kvalme eller opkastninger er under kontrol.
Det forudsættes, at patienten forud for den invasive procedure, f.eks. i forbindelse med forundersøgelse, har fået nødvendig skriftlig og mundtlig information om forholdsregler i forbindelse med den invasive procedure, som kræver planlægning på forhånd.
Den ambulante patient skal derudover, i forbindelse med udskrivning, have udleveret en skriftlig instruktion, som beskriver forholdsregler efter den invasive procedure i sedation, samt telefonnumre til afdelingen, som patienten kan benytte i tilfælde af akut opståede problemer. Personalet skal være uddannet til denne funktion.
Håndtering af uventet behov for anæstesiologisk assistance
Anæstesiologisk assistance ved kontakt til 61951 i dagtid (kl. 07-15), 61949 i vagten (kl. 15-07).
Anæstesiologisk assistance i Hobro tlf. 25 27 50 41 i hele døgnet.
Anæstesiologisk assistance i Thisted tlf. 50448.
Rekommandationer for lægemidler og dosering
Sedation: Midazolam (”Dormicum”) 1 mg/ml. Initialdosis: ½ - 2½ mg intravenøst. herefter ½ - 1 mg intravenøst i repeterede doser til ønsket sedationsgrad. Maks. dosis 7,5 mg. Ved smertefulde procedurer suppleres med opioid analgesi i form af:
Analgesi: Alfentanil (”Rapifen”) 0,5 mg/ml doseret med 0,25 – 0, 5 mg intravenøst i repeterede doser til ønsket effekt. Maks. dosis 1,5 mg.
Mindste doser anvendes ved alment svækkede patienter, patienter over 70 år, patienter der vejer mindre end 50 kg.
Antidoter:
Antidot til Midazolam: Flumazenil (”Lanexat”) 0,1 mg/ml initialt doseret med 0,3 mg intravenøst evt. suppleret med repeterede doser á 0,1 mg i.v.
Antidot til Alfentanil: Naloxon (”Narcanti”) 0,4 mg/ml doseret med 0,4 mg intravenøst eventuelt suppleret med repeterede doser á 0,2 mg intravenøst.
Man bør være opmærksom på, at der er kortere halveringstid og dermed kortere klinisk effekt af antidoter end af Midazolam og Alfentanil.
