Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gestationel diabetes mellitus


 

1.

Screeningsprocedure for gestationel diabetes mellitus.

2.

Manifest diabetes i graviditeten.

3

Håndtering af gestationel diabetes mellitus.

4.

Tokolyse.

5.

Betamethason-behandling.

6.

Fødsels-blodsukkermålinger.

7.

Puerperium.

8

Opfølgning efter gestationel diabetes mellitus.



Definition
Ved gestationel diabetes mellitus forstås diabetes opstået i graviditeten.
Diagnosen stilles på resultatet af en 2-timers peroral glukosebelastning.
Gravide med gestationel diabetes udgør en risikogruppe med hensyn til senere udvikling af NIDDM og IDDM.
Der er øget risiko for perinatal morbiditet og mortalitet hos børn født af mødre med gestationel diabetes mellitus. Der er flere makrosome fostre og dermed øget risiko for fødselskomplikationer. Der er ikke øget risiko for misdannelser.


1. Screeningsprocedure for gestationel diabetes
 

Risikogrupper:

1.

Familiær disposition til diabetes (dvs. IDDM eller NIDDM hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn).

2.

Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)

3.

Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g).

4.

Glukosuri.

5.

Tidligere gestationel diabetes.

6.

Gemelli.

7.

Kvinder med PCO.


I graviditetsuge 10 - 20 undersøges følgende

1.

Kvinder med tidligere GDM.

2.

Kvinder med glukosuri.

3.

Kvinder med mindst to risikofaktorer.


I graviditetsuge 24 - 28 undersøges følgende

1.

Kvinder med kun én risikofaktor.

2.

Kvinder, der blev screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk.

 


Diagnose af gestationel diabetes mellitus (GDM)

Diagnosen stilles ved 2-timers glukosebelastning (
75 g) med måling af venøs plasmaglukose efter 2 timer (OGTT). (Ordiner: Glukosebelastning hos gravid).
Undersøgelsen bestilles og udføres på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Sygehus, afsnit Nord og på de øvrige Klinisk Biokemiske afdelinger i amtet.
På amtets Klinisk Biokemiske afdelinger måles venøs plasmaglukose.
OGTT kan også udføres i almen praksis på patientnært udstyr. Der skal her bruges kapillært fuldblod. Dette under forudsætning af, at udstyret er kvalitetssikret gennem Klinisk Biokemisk Afdeling.
Tolkning af 2 timers værdi: Der foreligger gestationel diabetes (GDM) ved værdi ≥ 9 mmol/l i venøst plasma eller kapillært fuldblod. Kvinden skal således kun undersøges 1 eller 2 gange for gestationel diabetes.
Forskel i glukoseværdi mellem venøs plasmaglukose og blodglukose betyder ikke noget for kontrol i daglig klinisk praksis.
De fleste hjemme-blodsukker-måleapparater angiver værdierne som plasmaglukose.
 


Kan kvinden ikke gennemføre glukosebelastning, kan man kombinere blodsukkermåling og HbA1c

1.

Måle fasteblodsukre gange 2.
Hvis mindst 1 fasteblodsukker er ≥ 4.2 mmol/l: Blodsukkerprofil gennem en dag.

2.

Tage random blodsukker: Hvis blodsukker ≥ 6.0 mmol/l: Blodsukkerprofil gennem én dag.

3.

Måle blodsukkerprofil gennem en dag.
For at udelukke GDM skal blodsukre før et måltid være ≤ 6,0 mmol/l, blodsukre 1½ time efter måltid være ≤ 8 mmol/l.

HbA1c skal under alle omstændigheder være <37 mmol/mol for at udelukke gestationel diabetes.

Bariatrisk opererede gravide (fedmeopererede)
Ved OGTT vil en overvejende del (50-90 %) af de gravide, der har fået foretaget gastric bypass, få dumping i forbindelse med OGTT. OGTT kan herudover være svær at fortolke, da der ikke er lavet sammenlignende studier mellem gastric bypass opererede og ikke-opererede. Desuden påvirkes kulhydratstofskiftet alene af operationen. Af den grund foretages screeningen i stedet med fasteblodsukre HbA1c og eventuelt blodsukkerprofiler.
Er fasteblodsukre > eller = 4,2 mmol/l, og HbA1c < 37 mmol/mol måles blodsukkerprofil 3 gange om ugen i 2 uger på kvindens vanlige kost. Fasteblodsukrene må være op til 6,0 mmol/l. Er de øvrige blodsukre normale, har kvinden ikke gestationel diabetes. Hun skal herefter måle blodsukkerprofil 1 gang om ugen og sende dem ind til Obstetrisk Ambulatorium. Hun må spise sin vanlige kost. Kvinden skal ikke have diagnosen gestationel diabetes.
Er blodsukrene forhøjede og/eller er HbA1c > 37 mmol/mol, behandles kvinden som gestationel diabetiker (samtale med klinisk diætist m.m). I de tilfælde får hun diagnosen gestationel diabetes.
En del gastric bypass opererede har tendens til lave blodsukre.
Der er ingen evidens på området.
 

Procedure:

1. svangreundersøgelse:

Høj risiko
Risikofaktor 1 eller 2 eller mindst 2 af 3, 4, 5

 

Moderat risiko
Kun én risikofaktor af 3, 4, 5

 

Lav risiko
Ingen risikofaktorer

 

?

 

 

 

10.-20. uge:

Glukosebelastning

 

 

 

?

 

 

 

+GDM

 

÷GDM

 

 

 

?

 

 

 

24.-28. uge

 

Glukosebelastning

 

 

 

 

?

 

Ingen undersøgelse

 

 

 

 

 

+GDM

 

÷GDM

 

 

 


Glukosuri bør altid følges af en glukosebelastning, såfremt der ikke foreligger en normal glukosebelastning inden for den sidste måneds tid.

Definition af glukosuri: + på stix svarende til >5,5 mmol glukose per liter urin.
Glukosuri hos gravide forekommer ved blodsukkerværdier mellem 5 og op til 15 mmol/liter. Større spredning end hos ikke-gravide.

Tolkning af glukosebelastning

Gestationel diabetes defineres ved en oral glukosebelastningstest (OGTT) med 2-timersværdi ≥ 9,0 mmol/l (venøst plasma eller kapillært fuldblod)


Screening af gravide for GDM

Varetages i almen praksis.
Er der indikation for screening af den gravide, sendes brev til egen læge, såfremt det ikke er klart angivet i svangrepapirerne, at screening er planlagt.

2. Manifest diabetes i graviditeten

Definition
Ved manifest diabetes forstås formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes.

Vi anbefaler, at begrebet ”manifest diabetes i graviditet” indføres som betegnelse for formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes (Evidens D).

Vi anbefaler, at IADPSG’s kriterier følges – disse er i overensstemmelse med kriterierne for diabetes hos ikke-gravide vedtaget af Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og formentlig snart også af Sundhedsstyrelsen (Evidens D).
 

Glukosemål for manifest diabetes i graviditet:

Diagnostisk værdi:

Faste vene plasmaglukose

> 7.0 mmol/l

HbA1c (DCCT standardiseret)

> 48 mmol/mol

Tilfældigt målt vene plasmaglukose

> 11.1 mmol/l (2 prøver nødvendige)


Såfremt mindst et af disse kriterier er opfyldt (før 20 graviditetsuger), kan diagnosen manifest diabetes i graviditet stilles.

Det skal tilstræbes, at diagnosen stilles så tidligt i graviditeten som muligt – af hensyn til mulighederne for hurtig, relevant og tilstrækkelig opfølgning og behandling (Evidens D).

Vi anbefaler, at kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til og kontrolleres på centre, der behandler gravide med prægestationel diabetes og behandles efter samme retningslinjer som disse (Evidens D).

Post partum bør kvinderne henvises til konfirmering af diagnosen og opfølgning i endokrinologisk regi (Evidens D).


3. Håndtering af gestationel diabetes

Som hovedregel ambulant forløb

  • • 

Samtale med klinisk diætist.

  • • 

Oplæring i hjemmeblodsukkermåling (Medicinsk Endokrinologisk Laboratorium, Aalborg).

  • • 

Ultralydsskanning med henblik på vækst og fostervandsmængde.

  • • 

BT-kontrol, vægt.

Blodprøver:

  • • 

Blodsukker x 7 dagligt.

  • • 

HbA1C.

Urinundersøgelser:

  • • 

Urinstix for protein og sukker ved hver kontrol.

  • • 

Albumin/creatininratio udføres kun ved >+1 protein på U-stix.

  • • 

Urin D + R (kun rutinemæssigt ved 1. kontrol).


Kontrol

Graviditet

I

Monitorering af blodsukker. HbA1c. Fosterskøn

 

1.

Måleapparat skal udleveres gratis.

 

2.

Blodsukkermåling før og 1½ time efter start af morgenmad, frokost og aftensmad samt inden sengetid dagligt i den første uge (x 7 dagligt). Når plasmaglukoseværdierne er inden for behandlingsmålet, kan hyppigheden nedsættes til 1-2 gange ugentligt.
Under opstart af insulinbehandling anbefales daglig blodsukkermåling x 7 dagligt. Når blodsukkerværdierne er inden for behandlingsmålet, kan hyppigheden nedsættes til hver anden dag.
Blodsukkerværdier sendes 1 gang ugentlig.

 

3.

Behandlingsmål:
Blodsukker 4-6 mmol/l før hovedmåltider og 4-8 mmol/l 1½ time efter hovedmåltid.
Hvis behandlingsmålet ikke er opnået inden for 1 uge efter start af non-farmakologisk behandling, optimeres diætbehandling og insulinbehandling overvejes.

 

4.

Insulinbehandling:
Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er
> 2 forhøjede blodsukkerværdier.
Efter 35 uger er grænsen postprandialt dog 9 mmol/l.
Under opstart af insulinbehandling anbefales blodsukkermåling x 7 daglig. Når blodsukkerværdierne er inden for behandlingsmålet, kan hyppigheden nedsættes til hver 2. dag.

 

5.

HbA1c:
Mål med behandlingen: HbA1c < 37 mmol/mol.
Måles når diagnosen stilles og herefter ca. hver 4. uge.

Ved hæmoglobinopatier kan medføre lavere HbA1c resultater end svarende til den gennemsnitlige glukosekoncentration i plasma. Se bilag.

 

6.

Hvis fosterskønnet er over +2 SD (dvs. over 90 % percentilen) vurderes det, om diabetesbehandlingen kan optimeres yderligere.
 

II

Diætvejledning
Diætvejledning er hjørnestenen i GDM-behandling.
Vejledning gives af klinisk diætist eller af sygeplejerske.

Hovedprincipper i diætvejledning:

 

1.

Samme princip som ved diætprincipper til behandling af type 1 og type 2 diabetes. Dvs. fedtfattig kost med et højt indhold af polysakkarider og kostfibre.

 

2.

Måltidsmønster:
3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider specielt mhp. at undgå postprandial hyperglykæmi. I praksis anbefales ofte et mindre morgenmåltid for at undgå høje formiddagsblodsukre.
Måltidsmønsteret vurderes altid individuelt.

 

3.

Vægtstigning:
Anbefalet vægtstigning i graviditeten: (Sundhedsstyrelsen)

 

 

Undervægtige

BMI < 18,5

14-15 kg

Normalvægtige

BMI 18,5-25

10-15 kg

Overvægtige

BMI > 25

8-10 kg

 

 

 

BMI > 30

< 5 kg

 

 

Ved prægraviditets-adipositas og/eller stor vægtstigning anvendes energireducerende diæter ved GDM. Herved ses normalisering i blodglukoseniveau og stabilisering af vægten uden at der opstår ketonuri.
Ved BMI
> 30 forsøges vægtstigningen begrænset til < 5 kg.

 

4.

Sødemidler:
Sakkarin, cyklamat, aspartam, acesulfam-K (de mest anvendte sødemidler) kan anvendes i graviditeten.


Motionsvejledning
Daglig motion anbefales til kvinder med GDM.
Det er ikke vist, at motion alene kan anvendes som effektiv behandling af GDM.
Motion har forebyggende effekt ved disposition for GDM.

Insulinbehandling
Alle med behov for insulin henvises til Aalborg

1.

Der anvendes 4-gangsbehandling med hurtigtvirkende insulin før hovedmåltider og langsomtvikende insulin til natten.
Actrapid eller Novorapid kan anvendes til hovedmåltider.
Insulatard til nat.

2.

Insulin udleveres via GODA.

3.

Når startdosis skal fastlægges, skal der tages hensyn til at, der foreligger betydelig insulinresistens.
Det totale estimerede døgnbehov i 3. trimester er ca. 0,9 IE pr. kg.
Startdosis typisk 14-20 IE i alt.

4.

Det er vigtigt med hurtig og intensiv optitrering af insulindosis ved utilstrækkelig effekt på blodsukkerværdierne.


Obstetrisk kontrol

I

Ikke-insulinkrævende GDM

 

1.

Kontrol med klinisk fosterskøn og ultralydsskanning mhp. tilvækst hver 4.-5. uge.
Kontrol uge 38-40 mhp. at vurdere fostervækst og forløsningstidspunkt samt
-måde.

 

2.

HbA1c hver 4. uge.

II

Insulinkrævende GDM

 

 

Kontrolleres som gravide med IDDM.


Forløsning

1.

Forløsningstidspunkt:
Ikke-insulinbehandlet GDM: Senest uge 41 + 0.
Insulinbehandlet GDM: Senest uge 40 + 0.
Igangsættelse kan overvejes ved skønnet fostervægt på >
4 kg.

2.

Forløsningsmåde:
I princippet vaginal forløsning.
Elektivt sectio kan overvejes ved fosterskøn >
4,5 kg.



4. Tokolyse
 

Ved indikation for tokolytisk behandling gives Atosiban (Tractocile).
Der måles blodsukker x 9/døgn under behandlingen.
Ved blodsukker over 8 mmol/l eller mere følges samme instruks for Actrapid som beskrevet under Betamethason-behandling uanset om der gives Betamethason eller ej.

5. Betamethason-behandling
 

Under Betamethason-behandling påvirkes glukosemetabolismen kraftigt. Blodsukkerværdierne stiger.
Der kan derfor udløses ketoacidose.
Betamethason-behandling gives under indlæggelse.
Der måles blodsukker x 9 daglig.
Urin for ketonstoffer 3 gange daglig.
Væsketal og bicarbonat 3 gange daglig.

Der gives insulin efter følgende skema:

  • • 

Blodsukker over 8 mmol/l: 2 IE Actrapid.

  • • 

Blodsukker over 10 mmol/l: 4 IE Actrapid.

  • • 

Blodsukker over 12 mmol/l: 6 IE Actrapid.

  • • 

Blodsukker over 14 mmol/l: 8 IE Actrapid.

  • • 

Blodsukker over 16 mmol/l:10 IE Actrapid.


6.
Fødsel-blodsukkermålinger

 

1.

Diætbehandlede uden insulin
Der tages ikke blodsukkerværdier og opsættes ikke glukosedrop i fødslens aktive fase.

Barn:
Der tages blodsukre, når barnet er 2 og 4 timer gammelt.
Ønske om amning:
Er blodsukkeret efter 2 timer ≥ 2,5 mmol/liter, lægges barnet til brystet.
Er blodsukker efter 4 timer ≥ 2,5 mmol/liter, tages der ikke flere blodsukre.
Er blodsukkeret efter 2 timer mellem 1,8 og 2,4 mmol/liter, suppleres med early feeding 3 ml/kilo. Der tages blodsukker med 2 timers interval. Ved 2 blodsukkerværdier ≥ 2,5 mmol/liter, afsluttes blodsukkerkontrollen.
Er blodsukker ≤ 1,7 mmol/liter efter 2 timer, overflyttes barnet til Neonatal Afsnit.

Ikke ønske om amning:
Der gives mindst 3 ml/kilo hver 2. time.
Ved 2 blodsukkerværdier ≥ 2,5 mmol/liter, kan barnet bestemme sine måltider selv på vanlig vis. Der tages ikke flere blodsukre.
Er blodsukker efter 2 timer mellem 1,8 og 2,4 mmol/liter, gives 6-10 ml/kilo. Der tages blodsukre med 2 timers interval. Ved 2 blodsukkerværdier på ≥ 2,5 mmol/liter, afsluttes blodsukkerkontrollen.
Er blodsukker ≤ 1,7 mmol/liter, overflyttes barnet til Neonatal Afsnit.

Mor og barn kan i almindelighed sammen flyttes på Barselsafsnit 11 eller Barselshotel
Det har i undersøgelsen vist sig, at børn af mødre med ikke-insulinkrævende gestationel diabetes meget sjældent får hypoglykæmi.
Barnet indlægges altid mindst 12 timer.

Er barnets blodsukkerværdier efter fødslen > 2,5 mmol/l ved 2 og 4 timers alder, kan mor og barn gå på Barselshotel.

Er barnets blodsukker efter 2 timer mellem 1,8 og 2,4 mmol/l flyttes mor og barn på B11.

Er barnets blodsukker efter 4 timer under 2,5 mmol/l flyttes mor og barn på B11.

 

2.

Insulinbehandlede:
Instruks for diabetes mellitus følges. Barn på Neonatal Afsnit.
Kan sædvanligvis ophøre med insulin efter fødslen.


7.
Puerperium

 

 

Ikke-insulinkrævende GDM:
Ingen blodsukkerkontrol.
Almindelig kost.
Ved GDM diagnosticeret i 1. eller 2. trimester kan det dreje sig om en ikke-erkendt type 2 diabetes. Blodsukkerkontrol efter fødsel kan være indiceret. Evt. tilsyn fra Medicinsk Endokrinologis afdeling.
 

 

Insulinkrævende GDM

 

1.

Blodsukkerkontrol:

 

 

a.

Fortsættes.

 

 

b.

Første blodsukker 2 timer post partum.
 

 

2.

Insulin:

 

 

a.

I langt de fleste tilfælde seponeres insulinen.

b.

Ved behov for store doser før fødslen reduceres dosis til ca. 1/3 af dosis før fødslen.

c.

Der kan gives Actrapid p.n.:

 

Ved BS over 8 mmol/l:

2 IE Actrapid.

Ved BS over 10 mmol/l:

4 IE Actrapid.

Ved BS over 12 mmol/l:

6 IE Actrapid

 

Ved en fortsat BS-værdier i dette niveau til der være behov for behandling.

Tilsyn fra Medicinsk Endokrinologis afdeling.

 

 

d.

De fleste vil efter 3 dage klare sig uden insulin.

 

 

e.

Ved fortsat behov for insulin 3 dage efter fødslen har kvinden formentlig udviklet diabetes.
Tilsyn fra Medicinsk Endokrinologis afdeling.


8.
Opfølgning efter GDM
 

Kvinder med tidligere GDM har risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet.
Nye danske undersøgelser af kvinder med diætbehandlet GDM har vist, at omkring 40 % har manifest diabetes og/eller det metaboliske syndrom allerede 10 år efter fødslen.
Udenlandske studier har vist, at udvikling af diabetes kan forebygges eller forsinkes ved livsstilsintervention med diæt og motion.

1.

Kvinder med GDM tilrådes kontrol hos egen læge med enten fasteblodsukre eller glukosebelastning 3 måneder efter fødslen og siden 1 gang årligt. Der måles hæmoglobin A1c.

2.

Kvinder med tidligere GDM tilrådes en sund livsstil med motion, kost med højt indhold af komplekse kulhydrater og lavt fedtindhold (svarende til diæten for GDM) og vægttab, hvis de er overvægtige.

3.

Kvinden informeres om screening for gestationel diabetes, i tilfælde af ny graviditet, i uge 12-14 og i uge 28-30.

4.

Kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling efter fødslen.

Akkreditering:
I henhold til standartbetegnelse Diagnosticering 2.8.1 er de forløbsansvarlige for planlægningniforløb afdelingssygeplejerske i Graviditets- og Ultralydsafsnit og specialeansvarlig overlæge i obstetrik.

Kilder:
Sandbjerg Guidelines 2003, 2007 og ca. 2012
Ugeskrift for Læger, 2002: 165: 1558-61
National Guideline. Diabetes, Dansk Endokrinologisk Selskab 2017

Der henvises til bilag næste side.

 

 

 

 

 

 

 

Billede 1