Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gestationel diabetes mellitus

 

Definition

Screening for gestationel diabetes

Oral glukosebelastning (OGTT)

Manifest diabetes i graviditeten

Håndtering af gestationel diabetes

Insulinbehandling

Planlægning af fødslen

Håndtering af fødslen

Puerperium – håndtering af barnet

Puerperium – håndtering af mater

Opfølgning efter GDM

Betamethasonbehandling

Generelt om diætvejledning ved GDM

 

 

Definition
Ved gestationel diabetes mellitus forstås diabetes opstået i graviditeten. Diagnosen stilles ved en peroral glukosebelastning, hvor 2 timersværdien er ≥ 9,0 mmol/l enten på kapillært fuldblod eller venøst plasma.
Gravide med gestationel diabetes udgør en risikogruppe med hensyn til senere udvikling af NIDDM og IDDM.
Der er øget risiko for perinatal morbiditet og mortalitet primært på grund af makrosomi og dermed øget risiko for fødselskomplikationer. Risikoen er direkte relateret til høje BS i graviditeten. Der er ikke en øget risiko for misdannelser.
 


Screening for gestationel diabetes

Egen læge foretager risikovurdering af den gravide i forbindelse med 1. svangreundersøgelse, og det anføres i svangrejournalen, hvis der planlægges glukosebelastning. Egen læge bestiller oral glukose-belastning enten i almen praksis eller på Kliniske Biokemisk Afdeling.

 

Risikogrupper

  1. 1. Glukosuri.

  2. 2. Tidligere gestationel diabetes.

  3. 3. Familiær disposition til diabetes.

  4. 4. Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2).

  5. 5. Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g).

  6. 6. Gemelli.

  7. 7. Kvinder med PCO.


Højrisiko screenes 2 gange i graviditeten (GA 10-20 og GA 24-28)

  1. 1. Kvinder med tidligere GDM.

  2. 2. Kvinder med glukosuri.

  3. 3. Kvinder med mindst 2 af de øvrige risikofaktorer 3-7.


Moderat risiko screenes 1 gang i graviditeten (GA 24-28)

  1. 1. Kvinder med kun én risikofaktor 3-7.

 


Oral glukosebelastning (OGTT)

Foretages fastende med indtagelse af 75 g glukoseopløsning pr. os. BS måles efter 2 timer enten som kapillært fuldblod eller som venøs plasmaprøve. GDM defineres ved en 2 timers værdi ≥ 9,0 mmol/l.


Hvis oral glukosebelastning ikke kan gennemføres

En del gravide kan ikke gennemføre oral glukosebelastning. Disse patienter kan i stedet screenes med BS og HgbA1c. Op mod 90% af de gravide, der har fået foretaget gastric bypass, vil få dumping i forbindelse med OGTT. Desuden påvirkes kulhydratstofskiftet alene af operationen, OGTT kan derfor være svær at fortolke. Derfor anbefales screening med fasteblodsukre og HbA1c i stedet for OGTT for disse patienter.

Herunder ses grænseværdier

  • • Ved faste BS ≥ 4,2 mmol/l.

  • • HgbA1c ≥ 37 mmol/mol.

Hvis en af disse værdier er forhøjet, skal patienten have foretaget døgnprofil (7 punkts måling) i 3 dage. Såfremt der er forhøjede værdier, opfattes tilstanden som GDM, og den gravide skal håndteres som sådan herefter. Diagnosen GDM stilles dog definitorisk ved OGTT, og derfor skal disse gravide ikke have tildelt koden GDM.



Manifest diabetes i graviditeten
Definition
Ved manifest diabetes forstås formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes.
Diagnosen stilles ved mindst et af nedenstående kriterier inden GA 20+0:

Glukosemål for manifest diabetes i graviditet:

Diagnostisk værdi:

Faste vene plasmaglukose

> 7.0 mmol/l

HbA1c (DCCT standardiseret)

> 48 mmol/mol

Tilfældigt målt vene plasmaglukose

> 11.1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

 

Hvis der påvises manifest diabetes i graviditeten, skal kvinden henvises til Aalborg Universitets Hospital mhp. endokrinologisk vurdering. Diabetesdiagnosen stilles endeligt post partum, hvor patienten følges op i endokrinologisk regi.
 

 

Håndtering af gestationel diabetes

Hvis der påvises GDM ved glukosebelastning, skal patienten henvises til Obstetrisk Afdeling mhp. opfølgning i graviditeten. Initialt forsøges BS-regulering gennem diætbehandling.

  • • Ved 2 timers værdi < 10 mmol/l: Patienten ses indenfor 1 uge.

  • • Ved 2 timers værdi ≥ 10 mmol/l: Patienten ses indenfor 2 hverdage.
     

Første besøg i obstetrisk ambulatorium

  • • Forklare sammenhængen mellem BS og graviditetskomplikationer.

  • • Fostertilvækst, vand og flow.

  • • BT, U-stix.

  • • HgbA1c.

  • • Gruppeinformation ved sygeplejerske, herefter individuel vejledning ud fra først uges BS.

  • • Oplæring i BS-måling (Medicinsk Endokrinologisk Laboratorium).

  • • Diætistsamtale.

Kontrolprogram

  • • Indsender ugentlige BS-døgnprofiler på mail (hver dag den første uge, herefter 2 gange ugentlig).

  • • Kontrol i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd med tilvækst, vand og flow samt HgbA1c hver 4. uge – hyppigere ved komplikationer.

  • • Ved makrosomi (EFW >+22%) CTG x 1 ugentlig.

Behandlingsmål uanset GA

  • • Faste BS ≤ 5 mmol/l.

  • • BS 4-6 mmol/l før måltider.

  • • BS 4-8 mmol/l efter måltider.

  • • HgbA1c < 37 mmol/l.

 

 

Insulinbehandling

Hvis der er mere end 2 forhøjede BS på en uge ved optimal diæt, så er der indikation for at tillægge insulin til diætbehandling. Alle gravide med behov for insulinbehandling skal henvises til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd på Aalborg Universitets Hospital.

Der anvendes som hovedregel 4 gangsbehandling med hurtigvirkede insulin (Insuman rapid) før hovedmåltider og langsomtvirkede insulin (Semglee) til natten.

 

Insulin startdosis

Den forventede startdøgndosis er ca. 0,1-0,2 IE pr. kg i 3. trimester. For en gravid kvinde er startdosis således ca. 8 -14 IE. Hvis der primært er forhøjede faste-BS, gives udelukkende Semglee til natten. Såfremt der også er forhøjede postprandiale BS gives også Insuman rapid til måltiderne. Ofte har den gravide behov for både langtids- og korttidsvirkende insulin, og så fordeles det typisk med den ene halvdel til måltiderne og en anden halvdel til natten.

Alle gravide med insulinkrævende GDM skal henvises til endokrinolog og obstetrisk kontrol i diabetesteamet indenfor den næste uge. Der opstartes daglige 7 punkts BS-profiler. Der tilstræbes en hurtig og effektiv optitrering af insulindosis mhp. optimering af BS-reguleringen. Disse gravide skal fremadrettet kontrolleres som gravide med type 1 diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

 


Planlægning af fødslen

Forløsningstidspunkt:

  • • Ikke-insulinbehandlet GDM: Senest GA 41+0.

  • • Insulinbehandlet GDM: Senest GA 40+0.

  • • Igangsættelse kan overvejes ved skønnet fostervægt >4 kg.

Forløsningsmåde:

  • • I princippet vaginal forløsning.

  • • Elektivt sectio kan overvejes ved skønnet fostervægt >4,5 kg og/eller relativt stor AC-mål.

 

Håndtering af fødslen

Diætbehandlet GDM

Moderen indtager vanlig kost. Der tages ikke rutinemæssigt BS under fødslen, og der opsættes ikke glukose-drop i fødslens aktive fase.

Insulinbehandlet GDM

Maters BS-kontrol under fødslen følger samme retningslinjer som ved gravide med type 1 diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

 

 

Puerperium – håndtering af barnet

Diætbehandlet GDM

Kun lille risiko for neonatal hypoglykæmi. Der er således kun sjældent behov for, at barnet indlægges på Neonatalafsnittet efter fødslen. Beslutningen, omkring hvor barnet skal indlægges, afhænger af barnets BS efter fødslen. Ved upåvirket barn tages dette indenfor 2 og 4 timer post partum og herefter hver anden time efter behov.

Amning halverer risikoen for udvikling med type 2 diabetes med op til 50% indenfor en 10-årig periode, derfor anbefales amning til alle kvinder med GDM.

Visitation

  • • Hvis BS >2,5 mmol/l ved 2- og 4-timers målingen, kan barnets udskrives uden yderligere kontrol.

  • • Hvis BS 1,8 - 2,4 mmol/l, indlægges mor og barn på B11.

  • • Hvis BS ≤1,7 mmol/l, indlægges barnet på Neonatalafdelingen.

 

Håndteringen af barnet afhænger af BS-værdier, samt om der er et ønske om amning.

Ønsker amning:

BS måles 2 og 4 timer post partum.

Ved 2 timers målingen:

  • • BS ≥2,5 mmol/l, lægges barnet til brystet.

  • • BS 1,8 - 2,4 mmol/l, suppleres med early feeding 3 ml/kilo.

  • • BS ≤1,7 mmol/l overflyttes barnet til Neonatalafdelingen.

Ved 4 timers målingen:

  • • BS≥ 2,5 mmol/l, tages der ikke flere blodsukre.

  • • BS 1,8 - 2,4 mmol/l, suppleres med early feeding 3 ml/kilo, og BS gentages efter 2 timer

  • • BS≤ 1,7 mmol/l overflyttes barnet til Neonatalafdelingen.

Der ønskes ikke amning:

Der måles BS hver 2. time post partum

  • • Der gives mindst 3 ml/kilo hver 2. time.

  • • Ved BS ≥ 2,5 mmol/liter ved 2 målinger tages ikke flere blodsukre.

  • • Ved BS 1,8 - 2,4 mmol/liter gives 6-10 ml/kilo.

  • • Ved BS ≤1,7 mmol/liter, overflyttes barnet til Neonatalafdelingen.

 

Insulinbehandlet GDM

Barnet håndteres som ved type 1 diabetes. ”Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet

Early feeding skal gives ½ time efter fødslen.

BS-målinger tages 1 og 2 timer post partum, disse konfereres med pædiater. Grænseværdi >1.5 mmol/l.

Barnet indlægges på Neonatalafdelingen efter 1-2 timer afhængigt af BS.

 

 

Puerperium – håndtering af mater

Gravide med diætbehandlet GDM

Den gravide kan indtage normal kost. Der er ikke behov for rutinemæssigkontrol af BS efter fødslen. BS kun på indikation.

 

Gravide med insulinbehandlet GDM

Insulinbehovet falder hurtigt efter fødslen, og disse gravide kan derfor oftest helt undvære insulin post partum.

BS 2 timer post partum og herefter 4 x dagligt (før måltider og inden sengetid) indtil stabile BS.

Ved BS >14 mmol/l gives Insuman rapid 4 IE.

Hvis der vedvarende er behov for insulin 3 dage post partum, skal der bestilles endokrinologisk tilsyn, idet den gravide kan have udviklet manifest diabetes i graviditeten.

 

 

Opfølgning efter GDM

Kvinder med tidligere GDM har øget risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet.
Nye danske undersøgelser viser, at blandt kvinder med diætbehandlet GDM vil omkring 40% udvikle manifest diabetes og/eller det metaboliske syndrom indenfor 10 år efter fødslen.
Udenlandske studier har vist, at udvikling af diabetes kan forebygges eller forsinkes ved livsstilsintervention med diæt og motion.

Kvinder med GDM tilbydes nedenstående opfølgning:

  • • Ambulant kontrol i Medicinsk Endokrinologisk Ambulatorium inkl. OGGT og HgbA1c ca. 3 måneder efterfødslen. Sygeplejerske fra Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd kontakter patienten omkring dette 6 uger efter fødslen – dette sker automatisk via diagnoselister fra Fødegangen.

  • • Årlige kontroller inkl. HgbA1c ved egen læge.

  • • Informeres om 2 x screening for gestationel diabetes i evt. ny graviditet (GA 10-20 og GA 24-28).

 

Betamethasonbehandling

Diætbehandlet GDM
Ved lungemodning med Betamethason påvirkes glukosemetabolismen kraftigt. Blodsukkerværdierne stiger, og der kan blive behov for insulinbehandling. Hos gravide med diætbehandlet GDM gives Betamethason-behandling derfor altid under indlæggelse.

Som udgangspunkt måles følgende:

  • • BS x 9 dagligt (7 punktsmåling samt i løbet af natten kl. 2+5).

  • • Væsketal, bicarbonat og blod-ketoner x 1 dagligt.

  • • Ved forhøjede værdier: BS >12 og/eller blodketoner >0.8 gentages blodprøver x 3 dagligt.

 

Ved forhøjede BS gives Insuman rapid efter nedenstående skema:

  • • BS >8 mmol/l: 2 IE.

  • • BS >10 mmol/l:4 IE.

  • • BS >12 mmol/l: 6 IE.

  • • BS >14 mmol/l: 8 IE.

  • • BS> 16 mmol/l: 10 IE.

 

Insulinbehandlet GDM

Ved lungemodning med Betamethason stiger insulinbehovet markant, og insulindosis skal derfor øges for at undgå ketoacidose. Regimet følger det samme som for type 1 diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

 

Generelt om diætvejledning ved GDM

Diætvejledningen er hjørnestenen i GDM-behandling. Vejledningen gives af klinisk diætist.

Hovedprincipperne ved diætvejledningen er følgende:

 

1.

Samme princip som ved diætprincipper til behandling af type 1 og type 2 diabetes. Dvs. fedtfattig kost med et højt indhold af polysakkarider og kostfibre.

 

2.

Måltidsmønster:
3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider specielt mhp. at undgå postprandial hyperglykæmi. I praksis anbefales ofte et mindre morgenmåltid for at undgå høje formiddagsblodsukre.
Måltidsmønsteret vurderes altid individuelt.

 

3.

Vægtstigning:
Anbefalet vægtstigning i graviditeten: (Sundhedsstyrelsen)

 

 

Undervægtige

BMI <18,5

14-15 kg

Normalvægtige

BMI 18,5-25

10-15 kg

Overvægtige

BMI >25

8-10 kg

 

 

Adipøse

BMI >30

< 5 kg

 

4.

Sødemidler:
Sakkarin, cyklamat, aspartam, acesulfam-K (de mest anvendte sødemidler) kan anvendes i graviditeten.