Gestationel diabetes mellitus

Definition

Screening for gestationel diabetes

Oral glukosebelastning (OGTT)

Manifest diabetes i graviditeten

Håndtering af gestationel diabetes

Insulinbehandling

Planlægning af fødslen

Håndtering af fødslen

Puerperium – håndtering af barnet

Puerperium – håndtering af mater

Opfølgning efter GDM

Betamethasonbehandling

Generelt om diætvejledning ved GDM

Definition
Ved gestationel diabetes mellitus forstås diabetes opstået i graviditeten. Diagnosen stilles ved en peroral glukosebelastning, hvor 2-timersværdien er ≥ 9,0 mmol/l enten på kapillært fuldblod eller venøst plasma.
Gravide med gestationel diabetes udgør en risikogruppe med hensyn til senere udvikling af NIDDM og IDDM.
Der er øget risiko for perinatal morbiditet og mortalitet primært på grund af makrosomi og dermed øget risiko for fødselskomplikationer. Risikoen er direkte relateret til høje BS i graviditeten. Der er ikke en øget risiko for misdannelser.

Screening for gestationel diabetes

Egen læge foretager risikovurdering af den gravide i forbindelse med 1. svangreundersøgelse, og det anføres i svangrejournalen, hvis der planlægges glukosebelastning. Egen læge bestiller oral glukose-belastning enten i almen praksis eller på Kliniske Biokemisk Afdeling.

Risikogrupper

1. 1. Glukosuri.

2. 2. Tidligere gestationel diabetes.

3. 3. Familiær disposition til diabetes.

4. 4. Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2).

5. 5. Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g).

6. 6. Gemelli.

7. 7. Kvinder med PCO.

Højrisiko screenes 2 gange i graviditeten (GA 10-20 og GA 24-28)

1. 1. Kvinder med tidligere GDM.

2. 2. Kvinder med glukosuri.

3. 3. Kvinder med mindst 2 af de øvrige risikofaktorer 3-7.

Moderat risiko screenes 1 gang i graviditeten (GA 24-28)

1. 1. Kvinder med kun én risikofaktor 3-7.

Oral glukosebelastning (OGTT)

Foretages fastende med indtagelse af 75 g glukoseopløsning pr. os. BS måles efter 2 timer enten som kapillært fuldblod eller som venøs plasmaprøve. GDM defineres ved en 2 timers værdi ≥ 9,0 mmol/l.

Hvis oral glukosebelastning ikke kan gennemføres

En del gravide kan ikke gennemføre oral glukosebelastning. Disse patienter kan i stedet screenes med BS og HgbA1c. Op mod 90% af de gravide, der har fået foretaget gastric bypass, vil få dumping i forbindelse med OGTT. Derfor anbefales i stedet screening med døgnprofil (7-punktsmåling) i 3 dage. Såfremt der er forhøjede værdier, opfattes tilstanden som GDM, og den gravide skal håndteres som sådan herefter. Diagnosen GDM stilles dog definitorisk ved OGTT, og derfor skal disse gravide ikke have tildelt koden GDM.

Manifest diabetes i graviditeten
Definition
Ved manifest diabetes forstås formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes.
Diagnosen stilles ved mindst et af nedenstående kriterier inden GA 20+0:

Hvis der påvises manifest diabetes i graviditeten, skal kvinden henvises til Aalborg Universitetshospital mhp. endokrinologisk vurdering. Diabetesdiagnosen stilles endeligt post partum, hvor patienten følges op i endokrinologisk regi.
 

Håndtering af gestationel diabetes

Hvis der påvises GDM ved glukosebelastning, skal patienten henvises til Obstetrisk Afdeling mhp. opfølgning i graviditeten. Initialt forsøges BS-regulering gennem diætbehandling.

• • Ved 2 timers værdi < 10 mmol/l: Patienten ses indenfor 1 uge.

• • Ved 2 timers værdi ≥ 10 mmol/l: Patienten ses indenfor 2 hverdage.
   

Første besøg i obstetrisk ambulatorium

• • Forklare sammenhængen mellem BS og graviditetskomplikationer.

• • Fostertilvækst, vand og flow.

• • BT, U-stix.

• • HgbA1c.

• • Information ved sygeplejerske vedr. AmbuFlex-system til indrapportering af BS-målinger

• • Oplæring i BS-måling

• • Diætistsamtale.

Kontrolprogram

• • Indsender BS-døgnprofiler via AmbuFlex (hver dag den første uge, herefter 2 gange ugentlig).

• • Kontrol i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd med tilvækst, vand og flow samt HgbA1c hver 4. uge – hyppigere ved komplikationer.

• • Ved makrosomi (EFW >+22%) CTG x 1 ugentlig.

Behandlingsmål uanset GA

• • Faste BS ≤ 5 mmol/l.

• • BS 4-6 mmol/l før måltider.

• • BS 4-8 mmol/l efter måltider.

• • HgbA1c < 37 mmol/l.

Flowchart for kontrolforløb for gravide med GDM.

AmbuFlex brugervejledning

Insulinbehandling

Hvis der er mere end 2 forhøjede BS på en uge ved optimal diæt, så er der indikation for at tillægge insulin til diætbehandling. Alle gravide med behov for insulinbehandling skal henvises til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd på Aalborg Universitetshospital.

Der anvendes som hovedregel 4 gangsbehandling med hurtigtvirkede insulin (Insuman Rapid) før hovedmåltider og langsomtvirkende insulin (Semglee) til natten.

Insulin startdosis

Den forventede startdøgndosis er ca. 0,2 IE pr. kg i 3. trimester. For en gravid kvinde på 80kg er startdosis således ca. 16 IE pr. døgn. Hvis der primært er forhøjede faste-BS, gives udelukkende Semglee til natten. Såfremt der også er forhøjede post prandiale BS gives også Insuman Rapid til måltiderne. Ofte har den gravide behov for både langtids- og korttidsvirkende insulin, og så fordeles det typisk med den ene halvdel til måltiderne og en anden halvdel til natten.

Alle gravide med insulinkrævende GDM skal henvises til endokrinolog og obstetrisk kontrol i diabetesteamet indenfor den næste uge. Samtalen hos endokrinolog forudsætter at der er opstartet insulinbehandling. Der tilstræbes en hurtig og effektiv optitrering af insulindosis mhp. optimering af BS-reguleringen. Disse gravide skal fremadrettet kontrolleres som gravide med prægestationel diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

Planlægning af fødslen

Forløsningstidspunkt:

• • Ikke-insulinbehandlet GDM: Senest GA 41+0.

• • Insulinbehandlet GDM: Senest GA 40+0.

• • Igangsættelse kan overvejes ved skønnet fostervægt >4 kg.

Forløsningsmåde:

• • I princippet vaginal forløsning.

• • Elektivt sectio kan overvejes ved skønnet fostervægt >4,5 kg og/eller relativt stor AC-mål.
  

Håndtering af fødslen

Diætbehandlet GDM

Moderen indtager vanlig kost. Der tages ikke rutinemæssigt BS under fødslen, og der opsættes ikke glukose-drop i fødslens aktive fase.

Insulinbehandlet GDM

Maters BS-kontrol under fødslen følger samme retningslinjer som ved gravide med type 1 diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

Puerperium – håndtering af barnet

Diætbehandlet GDM

Kun lille risiko for neonatal hypoglykæmi. Der er således kun sjældent behov for, at barnet indlægges på Neonatalafsnittet efter fødslen. Beslutningen omkring hvor barnet skal indlægges, afhænger af barnets BS efter fødslen. Se instruks for Early feeding.

Amning halverer risikoen for udvikling med type 2 diabetes med op til 50% indenfor en 10-årig periode, derfor anbefales amning til alle kvinder med GDM.

Insulinbehandlet GDM

Barnet håndteres som ved type 1 diabetes. ”Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”

Puerperium – håndtering af mater

Gravide med diætbehandlet GDM

Den gravide kan indtage normal kost. Der er ikke behov for rutinemæssigkontrol af BS efter fødslen. BS kun på indikation.

Gravide med insulinbehandlet GDM

Insulinbehovet falder hurtigt efter fødslen, og disse gravide kan derfor oftest helt undvære insulin post partum.

BS 2 timer post partum og herefter 4 x dagligt (før måltider og inden sengetid) indtil stabile BS.

Ved BS >14 mmol/l gives Insuman Rapid 4 IE.

Hvis der vedvarende er behov for insulin 3 dage post partum, skal der bestilles endokrinologisk tilsyn, idet den gravide kan have udviklet manifest diabetes i graviditeten.

Opfølgning efter GDM

Kvinder med tidligere GDM har øget risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet.
Nye danske undersøgelser viser, at blandt kvinder med diætbehandlet GDM vil omkring 40% udvikle manifest diabetes og/eller det metaboliske syndrom indenfor 10 år efter fødslen.
Udenlandske studier har vist, at udvikling af diabetes kan forebygges eller forsinkes ved livsstilsintervention med diæt og motion.

Kvinder med GDM tilbydes nedenstående opfølgning:

• • Ambulant kontrol i Medicinsk Endokrinologisk Ambulatorium inkl. OGTT og HgbA1c ca. 3 måneder efterfødslen. Sygeplejerske fra Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd kontakter patienten omkring dette 6 uger efter fødslen – dette sker automatisk via diagnoselister fra Fødegangen.

• • Årlige kontroller inkl. HgbA1c ved egen læge.

• • Informeres om 2 x screening for gestationel diabetes i evt. ny graviditet (GA 10-20 og GA 24-28).

Betamethasonbehandling

Diætbehandlet GDM
Ved lungemodning med Betamethason påvirkes glukosemetabolismen kraftigt. Blodsukkerværdierne stiger, og der kan blive behov for insulinbehandling. Hos gravide med diætbehandlet GDM gives Betamethasonbehandling derfor altid under indlæggelse.

Som udgangspunkt måles følgende:

• • BS x 9 dagligt (7-punktsmåling samt i løbet af natten kl. 2+5).

• • Væsketal, bicarbonat og blod-ketoner x 1 dagligt.

• • Ved forhøjede værdier: BS >12 og/eller blodketoner >0.8 gentages blodprøver x 3 dagligt.

Ved forhøjede BS gives Insuman Rapid efter nedenstående skema:

• • BS >8 mmol/l: 2 IE.

• • BS >10 mmol/l:4 IE.

• • BS >12 mmol/l: 6 IE.

• • BS >14 mmol/l: 8 IE.

• • BS> 16 mmol/l: 10 IE.

Insulinbehandlet GDM

Ved lungemodning med Betamethason stiger insulinbehovet markant, og insulindosis skal derfor øges for at undgå ketoacidose. Regimet følger det samme som for type 1 diabetes. Se instruks ”Insulinkrævende diabetes og graviditet”.

Generelt om diætvejledning ved GDM

Diætvejledningen er hjørnestenen i GDM-behandling. Vejledningen gives af klinisk diætist.

Hovedprincipperne ved diætvejledningen er følgende:

Flowchart for kontrolforløb ved GDM

Brugervejledning AmbuFlex - Gestationel diabetes

Login og opstart af AmbuFlex

1. 1. Log ind på NordEPJ

2. 2. Indtast patientens CPR-nummer i søgelinjen

3. 3. Klik på trykknapsblomsten

4. 4. Klik på ”AmbuFlex Overblik”

AmbuFlex-overblik

Når du har klikket på AmbuFlex overblik i NordEPJ, hold cursor over ”Lister” og vælg ”Alle AmbuFlex patienter”. Nu får du et overblik over alle, der er tilmeldt AmbuFlex. Der er ikke muligt læse patientens journal via denne liste uden at kopiere CPR-nummer ind i søgelinjen i NordEPJ.

Når du har åbnet patientkontekst i NordEPJ

1. 5. Klik på trykknapsblomsten

1. 6. Vælg ”AmbuFlex Patient”

Oversigtsbilledet viser patientens indsendte blodsukkermålingerne og dato og tidspunkt på dagen af indtastning.

Det er muligt at vælge:

• • Visitation – her visiteres patienten

• • Stamdata – indeholder patientens HbA1c-værdi, fostervægt, OGTT, prægravid BMI, terminsdato og om patienten er insulinkrævende eller ej

• • Vis tabel – en grafisk oversigt over patients blodsukkermålinger

Hvis patienten endnu ikke er meldt til AmbuFlex, vil det ikke være muligt at vælge mellem disse 3 - det vil kun være muligt at trykke på OK. Man skal IKKE vælge OK, så opretter man fejlagtigt en patient i AmbuFlex.

Smileys og tallene angiver, hvordan patientens blodsukker har været.

Før måltid:

Rød smiley: værdi af > 6 mmol

Efter måltid:

Rød smiley: værdi af > 8 mmol

Grafer

Det er muligt at få præsenteret de indsendte blodsukkerværdier i en graf.

1. 7. Klik på øverst i oversigten til venstre.

Det er muligt at vende tilbage til tabellen ved at klikke på .

Grafen viser patientens indsendte blodsukkermålingerne per dato og tidspunkt på dagen af indtastning. Det er muligt at fravælge data ved at klikke i tilsvarende boks over grafikken.