Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

Formål

Ensartet neurologisk vurdering med tilstrækkelig hyppighed til forebyggelse af forsinket diagnose og forsinket behandling.

Definition af begreber

Glasgow Coma Scale (GCS).

Beskrivelse

Neurologisk undersøgelse

Radiologisk undersøgelse

Intrakranielt tryk (ICP)

Monitorering af den cerebrale oxygenering

Transkraniel Dopplerundersøgelse (TCD)

Neurologisk undersøgelse

Skal gennemføres på en enkel, standardiseret måde

Glasgow Coma Scale (GCS).

Vurdering af GCS skal udføres på en ensartet måde.

Den initiale GCS udføres efter korrektion af hypotension, hypoxi, etc., da GCS kan forbedres drastisk efter adækvat resuscitation.

Patienten vurderes

  • • Ved ankomst

  • • Hver time (sygeplejerske)

  • • Når som helst en neurologisk forværring er mistænkt.

Metode

Efter sedation, vent på at farmakologisk effekt ophører (som hovedregel 10-20 min efter T1/2 af de pågældende farmaka (Propofol/Ultiva efter 5-10 min, Propofol efter 15-20 minutter, Midazolam bolus efter 30-60 minutter).

  • • Både totale GCS og de separate scores (Eye (E) + Verbal (V) + Motor (M)) dokumenteres.

Når periorbitalt ødem hindrer passiv øjenåbning, angives E som 1.

For intuberede patienter angives V som 1(T) (T=trakeal tube).

  • • Verbale kommandoer altid før smertestimuli

  • • Overvej altid muligheden for spinaltraume, perifer nervelæsion eller ekstremitetsfraktur

  • • Hos komatøse patienter (E=1 og V 1-2) har det motoriske respons på smerte stor klinisk og prognostisk betydning:

        • • Tag det bedste motoriske respons i armen på den bedste side.

        • • Stimuli af passende intensitet og varighed skal appliceres bilateralt, supraorbitalt, trapeziusrande eller på neglelejet.

        • • Abnorm fleksion involverer adduktion af arm, fleksion af håndleddet. Ekstension indebærer hyperton adduktion af arm med pronation og fleksion af håndleddet.

Pupiller

Lysreaktion (fotomotorisk refleks) skal dokumenteres.

Lyset i rummet må ikke være for klart.

Hos patienter med mydriasis skal perifere nervelæsioner til II. eller III. kranienerve udelukkes og mulig indflydelse af adrenerge stoffer, atropin, stress/smerte skal overvejes.

Miosis kan skyldes anæstetika eller opioider.

Pupil størrelse (mm) og reaktion for lys registreres ved

  • • Ankomst

  • • Hver time (sygeplejerske)

  • • Når som helst en neurologisk forværring er mistænkt.

  • • Når sedationen lettes

Radiologisk undersøgelse

CT-skanning:

Det vigtigst billeddiagnostiske instrument i den akutte fase hos patienter med intracerebral patologi.

Ved traumatisk hjerneskade (TBI) har den til formål at

  • • identificere læsioner som skal kirurgisk behandles og

  • • klassificere patienter korrekt på basis af den initiale læsion.

Primær CT skanning er som hovedregel udført i forbindelse med traumemodtagelse eller på primærsygehus.

Visse læsioner (f.eks. diffus axonal skade, ødem, hydrocephalus, iskæmizoneudvidelser) bliver først evidente efter et vist interval og kan ikke ses på den første CT.

CT gentages oftest indenfor det første døgn, afhængig af læsionens art og patientens tilstand.

Akut CT overvejes

  • • I alle tilfælde med klinisk forværring (fald i GCS på > eller = 2 point, pupil- eller motorisk forværring)

  • • Stigning i ICP>20-25 mm Hg i mere end 15 minutter

  • • Fald i pbrO2 < 15 i mere end 15 minutter.

Intrakranielle læsioner kan ændres betydeligt i størrelse, før der sker nogen væsentlig stigning i ICP. Kombinationen af klinisk og instrumentel monitorering samt regelmæssige CT-skanninger er den bedste måde at følge rumopfyldende processer på.

Selv en omgående CT kan dog ikke afsløre en læsion, som er ved at blive dannet.

Negative CT-fund må ikke indgive en følelse af sikkerhed – og efterfølgende kontrol og klinisk observation skal forsætte efter ovenstående retningslinier.

MR

MR-skanning har normalt ingen plads i den akutte vurdering af patienter med kranietraumer, intrakranielle blødninger eller subarachnoidalblødning (SAH).

Undersøgelsen kan supplere CT med vigtig information i visse tilfælde, men kræver ekspertise til vurdering og er ikke uden risiko for patienten med instabilt kredsløb eller dårlig cerebral compliance;

Patienten skal kunne tåle at ligge helt fladt og der kan ikke monitoreres ICP, ligesom det er problematisk at gribe ind ved fx BTs-fald. Indtil videre kan patienten heller ikke bibeholde en evt. Licox-probe.

Intrakraniel tryk (ICP) monitorering

Mål: ICP<20 mm Hg.

Intrakraniel hypertension (ICP>20 mm Hg i mere end 15 minutter) udgør den største risiko for sekundær cerebral skade i den akutte fase efter TBI og kan ikke erkendes med indirekte metoder.

ICP monitorering udføres som hovedregel hos alle patienter med GCS <9;

Alle patienter med GCS 3-8 og positiv CT (høj-densitet læsioner som hæmatomer eller kontusioner eller lavdensitet læsioner som ødem/hyperæmi eller påvirkede basale cisterner).

GCS 3-8 med negativ CT og mindst to af følgende fund

  • • Unormal pupildiameter og reflekser

  • • Asymmetrisk motorisk respons

  • • Hypotension

  • • Alder>40 år

Monitorering af ICP startes så hurtigt som muligt efter stabilisering af patienten.

Se i øvrigt neurokirurgisk vejledning for ICP-monitorering (under udarbejdelse?).

Monitorering af den cerebrale oxygenering

Vævselektrode

Se Anvendelse af Licox®-elektrode til monitorering af vævsilttension (PbrO2) i hjernen

Måler hjernevævsilttensionen, PrbO2.

Vævsiltelektrode (Licox®) anvendes ved svære tilfælde af TBI, hvor patienterne samtidig monitoreres med ICP.

Mål: PbrO2>20 mm Hg (2,3 kPa).

Jugularis oxygen saturation (SvjO2) monitorering

Er en mulighed for at monitorere det globale cerebrale iltforbrug, som vi er gået væk på grund af begrænset anvendelighed sammenholdt med risiko for komplikationer.

Mikrodialyse

Cerebral mikrodialyse er en metode til monitorering af den cerebrale metabolisme, som vi har valgt ikke at anvende.

Trans Craniel Doppler (TCD)

TCD anvendes primært til vurdering af vasospasmer hos patienter med subaraknoidalblødning (SAH).

TCD kan bruges til at vurdere forskelle i flow ved TBI og kan anvendes ved truende eller manifest incarceration (flow lavt, ændring af flowmønster).

Referencer

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition