Neurologisk vurdering af PATIENTER med kranietraume, NOTIA
1. Beskrivelse
Patienter med pådraget kranietraume, har risiko for forværring af tilstanden med baggrund i udvikling eller progression af hæmatom og/eller ødem. Der er risiko for stigning i ICP, cerebral iskæmi og irreversible skader.
Intrakranielle læsioner kan ændres betydeligt i størrelse, før der sker nogen væsentlig stigning i ICP. Kombinationen af klinisk og instrumentel monitorering samt regelmæssige CT-skanninger er den bedste måde at følge rumopfyldende processer på. (2)
Angående intensiv behandling se link Svære kranietraumer, intensiv behandling NOTIA
2. Formål
Ensartet hyppig neurologisk vurdering af patienten kan medvirke til forebyggelse af forsinket diagnose og forsinket behandling af patienter med pådraget kranietraume..
3. Neurologisk monitorering
Neurologisk undersøgelse/GCS
Radiologisk undersøgelse
Intrakranielt tryk (ICP)
Monitorering af den cerebrale oxygenering/mikrodialyse
Transkraniel Dopplerundersøgelse (TCD)
3.1 Neurologisk undersøgelse/GCS
Skal gennemføres på en enkel, standardiseret måde Glasgow Coma Scale (GCS).
Den initiale GCS udføres efter korrektion af hypotension, hypoxi, etc., da GCS kan forbedres drastisk efter adækvat resuscitation.
Patienten GCS vurderes
Metode
Efter sedation, afvent at farmakologisk effekt ophører (som hovedregel 10-20 min efter T1/2 af de pågældende farmaka (Propofol/Ultiva efter 5-10 min, Propofol efter 15-20 minutter, Midazolam bolus efter 30-60 minutter).
Når periorbitalt ødem hindrer passiv øjenåbning, angives E som 1.
For intuberede patienter angives V som 1(T) (T=trakeal tube).
• Altid verbale kommandoer før smertestimuli
• Overvej altid muligheden for spinaltraume, perifer nervelæsion eller ekstremitetsfraktur
• Hos komatøse patienter (E=1 og V 1-2) har det motoriske respons på smerte stor klinisk og prognostisk betydning:
o Tag det bedste motoriske respons i armen på den bedste side.
o Stimuli af passende intensitet og varighed skal appliceres bilateralt, supraorbitalt, trapeziusrande eller på neglelejet.
o Abnorm fleksion involverer adduktion af arm, fleksion af håndleddet. Ekstension indebærer hyperton adduktion af arm med pronation og fleksion af håndleddet.
Pupiller
Lysreaktion (fotomotorisk refleks) skal dokumenteres.
Lyset i rummet må ikke være for klart.
Hos patienter med mydriasis skal perifere nervelæsioner til II. eller III. kranienerve udelukkes og mulig indflydelse af adrenerge stoffer, atropin, stress/smerte skal overvejes.
Miosis kan skyldes anæstetika eller opioider.
Pupil størrelse (mm) og reaktion for lys registreres
3.2 Radiologisk undersøgelse
CT-skanning:
Det vigtigst billeddiagnostiske instrument i den akutte fase hos patienter med intracerebral patologi.
Ved traumatisk hjerneskade (TBI) har den til formål at:
Primær CT skanning er som hovedregel udført i forbindelse med traumemodtagelse eller på primærsygehus.
Visse læsioner (f.eks. diffus axonal skade, ødem, hydrocephalus, iskæmizoneudvidelser) bliver først evidente efter et vist interval og kan ikke ses på den første CT.
CT-C er ikke egnet til at påvise forhøjet ICP
CT gentages oftest indenfor det første døgn, afhængig af læsionens art og patientens tilstand.
Akut CT overvejes
• I alle tilfælde med klinisk forværring (fald i GCS på > eller = 2 point, pupil- eller motorisk forværring)
• Stigning i ICP>20-25 mm Hg i mere end 15 minutter
• Fald i pbtO2 < 15 i mere end 15 minutter.
Selv en omgående CT kan dog ikke afsløre en læsion, som er ved at blive dannet.
Negative CT-fund må ikke indgive en følelse af sikkerhed – og efterfølgende kontrol og klinisk observation skal forsætte efter ovenstående retningslinjer.
MR
MR-skanning har normalt ingen plads i den akutte vurdering af patienter med kranietraumer, intrakranielle blødninger eller subarachnoidalblødning (SAH).
Undersøgelsen kan supplere CT med vigtig information i visse tilfælde, men kræver ekspertise til vurdering og er ikke uden risiko for patienten med instabilt kredsløb eller dårlig cerebral compliance;
Patienten skal kunne tåle at ligge helt fladt og der kan ikke monitoreres ICP, ligesom det er problematisk at gribe ind ved fx BTs-fald. Indtil videre kan patienten heller ikke bibeholde en evt. Licox-probe.
3.3 Intrakraniel tryk (ICP) monitorering
Mål: ICP<20 mm Hg.
Intrakraniel hypertension (ICP>20 mm Hg i mere end 15-20 minutter) udgør den største risiko for sekundær cerebral skade i den akutte fase efter TBI og kan ikke erkendes med indirekte metoder.
ICP monitorering udføres som hovedregel hos alle patienter med GCS <9;
Alle patienter med GCS 3-8 og positiv CT (høj-densitet læsioner som hæmatomer eller kontusioner eller lavdensitet læsioner som ødem/hyperæmi eller påvirkede basale cisterner).
GCS 3-8 med negativ CT og mindst to af følgende fund
Monitorering af ICP startes så hurtigt som muligt efter stabilisering af patienten.
Se eventuel neurokirurgisk vejledning for ICP-monitorering Anlæggelse af Camino og Raumedic trykmålere med henblik på intrakraniel trykmåling
3.4 Monitorering af den cerebrale oxygenering
Vævselektrode
Se Monitorering af vævsilttension (PbtO2) i hjernen
Måler hjernevævsilttensionen, PbtO2.
Vævsiltelektrode (Licox®) anvendes ved svære tilfælde af TBI, hvor patienterne samtidig monitoreres med ICP.
Mål: PbtO2>20 mm Hg (2,3 kPa).
Mikrodialyse
Cerebral mikrodialyse anvendes til monitorering af den cerebrale metabolisme.
3.5 Trans Craniel Doppler (TCD)
TCD anvendes primært til vurdering af vasospasmer hos patienter med subaraknoidalblødning (SAH).
TCD kan bruges til at vurdere forskelle i flow ved TBI og kan anvendes ved truende eller manifest incarceration (flow lavt, ændring af flowmønster).
Referencer
1. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition
2. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2021/03/Neuroprotektionsvejledning-DASAIM-2021.pdf
3. Multimodaloty Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury. A Narative Review. Anesthesiology, v 128. No 2. Feb. 2018
4. Multimodality Neuromonitoring. Anesthesiology Clinics, 2016-09-01, volume 23, issue 3, Pages 511-523
