Intravitreale injektioner med Anti-VEGF (Lucentis®, Eylea®)
Formål:
At skabe en præcis instruks for intravitreale injektioner, således at indgrebet standardiseres for alle implicerede, ikke mindst patienterne.
Medvirkende:
1. Operatør, typisk læge/lægestuderende.
2. Sygeplejerske, typisk en sygeplejerske.
Risici:
Patienten er oplyst om risici ved indgrebet i ambulatoriet af den ordinerende læge og skal ikke informeres om dette ved hver injektion.
Inden Indgrebet:
1. Patienten kommer fra ambulatoriet
a. Identifikation trin 1: Det øje der skal injiceres (det aktuelle øje) markeres i ambulatoriet ved at ordinerende læge skriver sine initialer over øjet med en tusch.
2. Patienten kommer hjemmefra
a. Identifikation trin 2: foretages (se ”indgrebet”)
b. Patienten tages ind på injektionsstuen, kan udføres af begge medvirkende
c. Identifikation trin 1 og 3: foretages (se ”indgreb”), det øje der skal injiceres (det aktuelle øje) markeres af operatøren eller sygeplejersken ved at skrive sine initialer over øjet med en tusch.
d. Der forsættes fra punkt 5 (se ”indgrebet”)
Indgrebet:
1. Identifikation trin 2: Journalen gennemgås, af begge medvirkende, det identificeres både i journalen og under Medicinsk Retina fanen, hvilket øje der skal injiceres, præparat, at tidspunktet passer, samt om der er kendte allergier. Notat om evt. blefaritis bemærkes.
2. Injektionsnotat oprettes i AMD journalen af operatøren
3. Patienten hentes iføres en OP hue, tages ind på stuen og sættes i stolen af sygeplejersken eller operatøren
4. Identifikation trin 3: Patienten identificeres ved at denne siger fulde navn, CPR nummer, kendte allergier samt hvilket øje der skal have en injektion. Det kontrolleres af begge medvirkende, at dette stemmer overens med oplysningerne i journalen og markeringen i panden.
5. Patientens øjenomgivelser vurderes for om der er udtalt blefaritis såfremt de kommer hjemmefra, kommer de fra kontrollerne bør det være vurderet der (se Under).
6. Stolen lægges ned og hæves til passende højde af sygeplejersken
7. Sygeplejerske ifører sig mundbind
8. Det aktuelle øje dryppes med Ocgtt. Tetrakain 1% af sygeplejersken, således at pt’en er sufficient bedøvet (indtil patienten angiver at det ikke svier).
a. Konserveringsmiddels allergi:
i. Ved konserveringsmiddels allergi dryppes øjet med Minims Tetracaine Hydrochloride 1%, således at pt’en er sufficient bedøvet (indtil det ikke svier).
ii. Ocgtt. Povidon iodide 0,5% og Ocgtt. Klorhexidin 0,05% MEDA indeholder ikke Benzalkoniumchloride og kan derfor bruges ved konserveringsmiddels allergi.
9. Operatøren ifører sig mundbind og sterile handsker.
10. Operatøren pakker det intravitreale injektions kit ud
11. Sygeplejersken åbner sprøjte, nåle (Eylea®) eller åbner den præfyldt sprøjte (Lucentis®, Eylea®), tages af operatøren
12. Evt. makeup fjernes af sygeplejersken.
13. Povidon iodide descinficering (OBS ved øvrige allergier se afsnittet allergi):
a. 1 dråbe Povidon iodide 5% i det aktuelle øje af sygeplejersken.
b. Patienten lukker øjet
c. Sygeplejersken drypper Ocgtt. Povidon iodide 5% på øjenvipperne fra nasalt til temporalt, mens operatøren holder en vatpind i temporale øjenkrog. Iodide’en synker lidt ind, hvorefter operatøren tørrer øjenlåget med det overskydende Povidon iodide fra øjenlågskant til margo orbitale.
d. Det lufttørrer, mens trin 14-17 udføres
e. Povidon iodide allergi:
i. 1 dråbe Ocgtt. Klorhexidin 0,05% i det aktuelle øje af sygeplejersken.
ii. Sygeplejersken drypper Klorhexidin 0,5 % sprit på én af de tykke vatpinde i costum pack.
iii. Patienten lukker øjet
iv. Operatøren tager den gennemvædet vatpind indeholdende Klorhexidin 0,5% og tørrer øjenlåget fra øjenlågskant til margo orbitale.
14. Medicinen trækkes op
f. Ved Ampul (Eylea®, Lucentis®)
i. Sygeplejersken holder ampullen op og medicinen trækkes op af ampullen ved hjælp af filterkanylen af operatøren, for at undgå at for meget luft fanges i medicinen, skal spidsen af nålen hele tiden være under overfladen, hertil skal medicinen trækkes langsomt op.
ii. Operatøren påsætter den tynde injektionsnål
iii. Så meget luft så muligt fjernes fra medicinen ved at operatøren forsigtigt banker på sprøjten
iv. Stemplet presses fremad af operatøren således at det passer med at der er 0,05 mL tilbage i sprøjten
g. Ved præfyldt sprøjte (Lucentis®, Eylea®)
i. Operatøren påsætter injektionsnålen
ii. Så meget luft så muligt fjernes fra medicinen ved at operatøren forsigtigt banker på sprøjten
iii. Stemplet presses fremad af operatøren således at det passer med at der er 0,05 mL tilbage i sprøjten (svt. Markeringen for 0,05 mL)
15. Afdækning påsættes af operatøren
16. Øjenspærre isættes af operatøren (NB det kan være en fordel at klemme øjenspærren lidt inden så den sættes i så den ikke ekspandere så voldsomt)
17. Identifikation trin 4: Time Out, fulde navn, CPR, det aktuelle øje oplæses fra journalen af sygeplejersken og begge medvirkende kontrollerer at afdækningen sidder over det rigtige øje og at man kan se initialerne igennem afdækningen. Dette noteres senere i journalen af sygeplejersken (link)
18. Operatøren eller Sygeplejersken holder hånden eller andet op, således at patienten kigger superonasalt, dvs. skal højre øje injiceres, står sygeplejersken på venstre side, skal venstre øje injiceres står sygeplejersken på højre side.
19. Injektionsstedet udvælges af operatøren primært i de inferiorer kvadranter, typisk Inferotemporalt (medmindre andet er noteret i journalen). Afstanden til limbus markeres med medfølgende målepind, således at det svare til 3,5 mm bag limbus.
20. Injektionen gives af operatøren på det udmålte sted, vinkelret på, således at nålen har retning mod synsnerven/centrum og føres helt ind. Indholdet i sprøjten injiceres langsomt.
21. Overskydende Povidon iodide eller Klorhexidin skylles ud af sygeplejersken ved at dryppe med sterilt saltvand, operatøren kan med fordel holde en gaze swab eller lignenede temporalt for at opsuge det overskydende saltvand.
22. Øjenspærre, afdækning og markering i panden fjernes af hhv. operatøren og sygeplejersken.
23. Stolen køres retur af sygeplejersken
24. Patienten forlader stuen
25. Bordene sprittes af med medfølgende spritklud, stolens tørres af med sæbeklud, fælles opgave for begge medvirkende
26. Skrællet tages ud i baglokalet på stue 1 eller over i den gamle drypstenshule overfor stue 2, fælles opgave for begge medvirkende
27. Injektionsnotatet i patient journalen med påføring af Lot. Nr. af operatøren, Time-out notatet færdiggøres af sygeplejersken
Mange af trinene kan med fordel foretages samtidig.
Ved komplikationer til indgrebet
Oplyser operatøren patienten umiddelbart om disse, samt hvordan patienten skal forholde sig til det, dette noteres i journalen ved simple almindelige komplikationer (se AMD forundersøgelses instruksen) kan patienten sendes hjem, mens man ved øvrige kontakter læge i ambulatoriet.
Første gang:
Ved Injektion med anti-VEGF første gang bør pt’en orienteres om proceduren i korte vendinger, orientering om risici sker via ordinerende læge.
Injektion på begge øjne
Med denne instruks åbnes der for injektion på begge øjne (binokulært) samme dag, øje nr. 1 udføres som vanlig procedure, dog kan der med fordel dryppe Minims Tetrakain 1% (punkt 7) i begge øjne, ved øje nr. 2 springes identifikationstrin 2 og 3 over og man stater ved punkt 7.
Allergisk Reaktion på Øjendråber
Akut allergisk conjunctivit ses i form af intens kløe, chemosis, hyperæmi og vandigt/mildt mucøst tåreflod, det kan ses som en reaktion på diverse øjendråber og kommer typisk indenfor det efterfølgende døgn1.
Povidon iodide 5% har vist sig at reducere antallet af bakteriekolonier på overfladen af øjet med op til 91%, samt reducere risikoen for culture-positive endopthamitis fra 0,24% til 0,06% (P < 0,03) sammenlignet med sølv protein opløsning. PI trænger ind gennem cellemembranen og inaktivere diverse proteiner, fedtsyre og nucleosider hvorved det virker bakteriocidt. En velkendt bivirkning til Povidon iodid er corneal toksicitet, hvilket giver smerter i øjet pga. små epitheliale erosioner, disse heler oftest indenfor få timer. Hos patienter med smerter efter en injektion foreslås det derfor at skylle PI ud efter injektionen for at minimeret post injektions smerter2.
Ved Allergi overfor Povidon iodide anbefales det at bruge Klorhexidin.
Klorhexidin (Chlorhexidine 0,05% ) har vist sig at reducere det bakterielle celle tal med 88% mod Povidon iodide 91% (ikke signifikant). Klohexidin ødelægger cellemembranen. Som ved PI er der en set corneal toksicitet efter Klorhexidin. Hertil er der observeret en grad af resistance in vitro. Hos patienter med smerter efter en injektion foreslåes det derfor at skylle Klorhexidin ud efter injektionen for at minimeret post injektions smerter2. ved
Antibiotika er ikke nær så potent idet den dræbende effekt af antibiotika kræver lang behandlings tid forud for indgrebet typisk dage forud for injektionerne2.
Ved Allergi overfor Klorhexidine 0,05% og Povidon iodide dryppes med Ocgtt. Tobrex 15 min før og efter injektionen og der afvaskes med Alcoholswaps x 2. (giver formentligt en øget risiko for endopthalmit, hvilket patienterne bør orienteres om)
Ved Allergi overfor konserveringsmiddel (benzalkonium chloride) benyttes ukonserveret dråber, hvilket vil sige standard behandling hvor der dryppes med minims Tetrakain.
Ved Allergi overfor minims Tetrakain benyttes minims Oxybuprokain
Ved Allergi overfor Minims Tetrakain, Povidon iodide og Konserveringsmiddel dryppes med Minims Oxybuprokain og Klorhexidine
Ved Allergi overfor Povidon iodide, Klorhexidine og konserveringsmiddel dryppes med minims Tetrakain, Oculentum Kloramfenikol 15 min før og efter injektionen samt afvaskes med Alcoholswaps x 2. . (giver formentligt en øget risiko for endopthalmit, hvilket patienterne bør orienteres om)
Ved Allergi overfor minims Tetrakain, Povidon iodide, Chlorhexidine og konserveringsmiddel dryppes med minims Oxybuprokain, Oculentum Kloramfenikol 15 min før og efter injektionen samt afvaskes med Alcoholswaps x 2. (giver formentligt en øget risiko for endopthalmit, hvilket patienterne bør orienteres om)
Alle med mistænkt Allergi bør udredes i Dermatologisk regi! (Dermatologiske afdeling eller hudcenteret i Aalborg Øst, tester for allergi overfor dråbe Povidone iodid, Klorhexidin, tetrakain, Oxybuprokain, Benzalkonium klorid, tobramycin, afdækning, phenylephrine) og det SKAL noteres under allergi over for medicin eller andet samt i bemærkningsfeltet under allergi, hvilket alternativer der skal benyttes!.
Ved mistanke om allergisk conjunctivit kontaktes en speciallæge i AMD
Blefaritis i forbindelse med intravitreale injektioner.
Der findes yderst sparsom evidens fra et Case-control studie som viser at blefaritis øger risikoen for post-intravitreal anti-VEGF endopthalmitis (PIAE) med OR 18,193 CL (1,907-inf), idet kun 3 ud af 47 PIAE havde blefaritis mod ingen af kontrollerne. 59% (28 af 47) af PIAE er ”culture positive”, af disse er Gram Positive bakterier specielt Staphylococci og Streptococci med undertyper langt overvejende dominerende, resten var ”culture negative” dvs. formodet sterile3.
Staphyllococcal blefaritis er kendetegnet ved
1. Rødme, skorper, ødem og telangiectasier af øjenlågene
2. Hårde skæl der let brækker evt. med kollateraler der omgiver basen af en Cilie
3. Hordeolum evt recidiverende
Billeder fra American Association of Opthalmology (AAO) om blefaritis:
A: Seborrheic blepharitis B: Staphylococcal blepharitis C: Meibomian gland dysfunction. Adapted from images copywritten 2014
Behandling
Der findes kun sparsom evidens på området4 og 5.
A: Kun skæl, ingen øjenrødme (seborroisk blefarit)
Enkelte skæl uden øvrige tegn til blefarit.
1. Instruer i cilietoilette/øjenlågsmassage.
2. Kan injiceres som vanligt
B: Purulent/Stafylokok blefaritis. Gule skorper, rødme, hævelse og rigeligt pus.
1. Instruer i cilietoilette/øjenlågshygiejne.
2. Ocgtt. Tobradex/Spersadex x 3 i én uge. Derefter dim. x 1 i 1 uge, derefter seponér.
3. Injektion udsættes 2-3 uger
C: Dysfunktion af Meiboms kirtler uden blefarit
1. Instruer i cilietoilette/øjenlågshygiejne.
2. Kan injiceres som vanligt
Hvis en injektionspatient aflyses skal dette konfereres med en speciallæge, spørg ved tvivl.
Referencer:
Standard drypning for øjenpatienter før undersøgelse og operation (https://pri.rn.dk/Sider/14594.aspx)
Povidon Iodide (https://pri.rn.dk/Sider/18233.aspx)
Forbyggelse af forveksling ved kirurgiske/invasive indgreb i Øjenafdelingen (https://pri.rn.dk/Sider/12095.aspx)
Desinfektion af øjenomgivelserne før operation (https://pri.rn.dk/Sider/11846.aspx)
Lucentis (https://www.gene.com/download/pdf/lucentis_prescribing.pdf)
Eylea (http://www.eylea.com/static/documents/Vial_Instruction.pdf)
Bhatt S. et al. Prophylactic Antibiotic Use after Intravitreal Injection: Effect on Endophthalmitis Rate
Yun C et al. Subconjunctival hemorrhage after intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor
Lai et al. Intravitreal Injection—Technique and Safety
Avery RL. Intravitreal injection technique and monitoring: updated guidelines of an expert panel
1. http://eyewiki.aao.org/Allergic_conjunctivitis
2. Merani R., Hunyor A. Endopthalmitis following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) injection: a Comprehensive review
3. Lyall DAM et al. Post-Intravitreal anti-VEGF endopthalmitis in the United Kingdom: incidence, features, risk factors, and outcome, Eye (2012) 26, 1517-1526.
4. Lindsley K et al. Intervention for chronic Blepharitis, Cochrane Database Syst Rev., 2014
5. Duncan K1, Jeng BH. Medical management of blepharitis. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(4):289-94.
