Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter, som indlægges med pneumoni eller patienter, der indlægges under observation for samme

 

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse2

Patientgruppe2

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Specielle forholdsregler3

Fysioterapeutisk undersøgelse3

Formål3

Indhold3

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling4

Formål4

Indhold4

Relevant tværfagligt arbejde6

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

Referencer7

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med pneumoni med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen med særligt fokus på Medicinsk Onkologisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med pneumoni

 

Definition af begreber

CURB65: CURB65-score er et redskab til vurdering af sværhedsgraden samt observations- og behandlingsniveau ved pneumoni. Patienten tildeles point indenfor følgende 5 områder: nyopstået confusion, Urea >7 mmol/L, respirationsfrekvens >30/min, blodtryk < 90/60 mmHg samt alder > 65 år. En CURB65 ≥ 3 angiver, at patienten har en svær pneumoni, er i høj risiko og bør behandles intensivt (1, 2).

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (3).

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (4).

Fysisk aktivitetsniveau: I denne instruks er fysisk aktivitetsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er fysisk aktiv.

Mild til moderat pneumoni: Pneumoni med CURB65-score på ≤ 2.

Pneumoni: En inflammation af lungeparenkymet. Inflammationen kan være betinget af bakterier, vira, svampe eller andre mikroorganismer (5).

Svær pneumoni: Pneumoni med CURB65-score på ≥ 3.

Velmobiliseret: I denne instruks defineres velmobiliseret som følger: patienten kan selvstændigt komme ind og ud af seng, er oppegående og færdes i afdelingen, eventuelt med gangredskab.

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med pneumoni eller patienter, der indlægges under observation for samme.

Patientgruppen er kendetegnet ved varierende grad af dyspnø, puls- og temperaturstigning samt tør eller produktiv hoste.

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises efter lægeordination. Efter at henvisningen er modtaget, vurderer og prioriterer teamet denne sammen med øvrige henvisninger i henhold til den gældende prioriteringsnøgle. Prioritering foretages mindst to gange dagligt på hverdage. Ved akut behov for fysioterapi til patienter, der indlægges med pneumoni i weekenden, kodes vagtfysioterapeuten.

Patienterne vurderes i forhold til sekretproblemer, dyspnø samt aktivitets- og funktionsniveau.

I behandlingen er der fokus på fysisk aktivitet og hyppige stillingsskift. Efter behov behandles patienterne endvidere med brug af Positive Expiratory Pressure (PEP) – fløjte/maske, og/eller Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) i kombination med stød og host. Er patienten plaget af dyspnø instrueres i Pursed Lip Breathing (PLB).

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • røngtenbeskrivelser, lungeinfiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax og pleuravæske

  • • værdier som C-reaktivt protein (CRP), saturation og iltbehov under indlæggelsen

  • • CURB65-score (1, 2)

 

Specielle forholdsregler

Ved pneumothorax gives ikke PEP eller CPAP før der er anlagt dræn (5).

Ved instabilt kredsløb (eksempelvis arytmi, AMI, akut lungeemboli, hypovolæmi) forudsættes individuel lægelig vurdering inden CPAP gives (5). Fysioterapeuten skal i øvrigt være opmærksom på stigning i respirationsfrekvens og puls samt saturationsfald under CPAP-behandling, idet dette kan være tegn på instabilt kredsløb.

Ved ensidig lungebetændelse skal fysioterapeuten være opmærksom på, at gas-værdierne kan forværres ved lejring på syg side (5).

Ved patienter med CURB65 ≥ 3 skal fysioterapeuten være opmærksom på, at patienten er i risiko for kompliceret forløb og øget mortalitet (1, 2).

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på sekretproblemer, dyspnø samt aktivitets- og funktionsniveau.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (6) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægges

  • • gener i form af sekret, hoste og dyspnø

  • • smerter ved vejrtrækning og hoste

  • • aktivitets- og funktionsniveau under indlæggelsen

  • • tidligere funktionsevne

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

Inspektion/palpation

  • • respiration: dybde, frekvens, dyspnø, hørbar og/eller mærkbar sekret samt brug af accessoriske muskler

  • • patientens kulør

 

Funktionsundersøgelse

  • • patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau vurderes overordnet med henblik på at afklare om patienten har behov for hjælp i forbindelse med mobilisering og/eller har behov for genoptræning

 

Endvidere undersøges

  • • stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulaturen)

  • • hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretets udseende

  • • saturationen måles, hvis fysioterapeuten vurderer dette er relevant, eksempelvis ved dyspnø, cyanose og hos patienter med behov for ilt-tilskud

 

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens ressourcer og samarbejdsevne.

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på

  • • sværhedsgraden af pneumonien på baggrund af journaloplysninger og egne kliniske observationer

  • • patientens ressourcer i forhold til at være fysisk aktiv og skifte stilling

  • • patientens ressourcer i forhold til selv at varetage den lungefysioterapeutiske behandling eller dele heraf efter instruktion

 

På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for lungefysioterapeutisk behandling, herunder dosering. Som hovedregel gør følgende sig gældende

  • • velmobiliserede patienter med pneumoni uden sekret vejledes om vigtigheden af fysisk aktivitet og afsluttes. Der er evidens (Level 1) for, at der ikke indikation for rutinemæssig lungefysioterapi til patienter med pneumoni (7).

  • • velmobiliserede patienter med mild til moderat pneumoni og sekretproblemer vejledes om fysisk aktivitet og instrueres i PEP, støde- og hosteteknik samt PLB, hvis relevant.

  • • afkræftede patienter med svær pneumoni og store mængder sekret får behandling med fokus på fysisk aktivitet, CPAP og/eller PEP samt støde- og hosteteknik, hvis muligt.

 

Fysioterapeuten vurderer endvidere om patienten har behov for fysioterapeutisk genoptræning og iværksætter dette, hvis relevant.

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • bedre ventilationsdistributionen

  • • løsne sekret samt forbedre patientens evne til selv at opbringe sekret

  • • give patienten redskaber til at reducere og håndtere dyspnø

  • • forebygge funktionstab

 

Indhold

Fysisk aktivitet, herunder stillingsskift

Formålet med fysisk aktivitet og stillingsskift er at øge patientens funktionelle residual kapacitet (FRC), ændre ventilationsdistributionen samt løsne sekret. Formålet er endvidere at forebygge funktionstab under indlæggelsen.

Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til hyppige stillingsskift og til at være så fysisk aktiv som muligt afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau, eksempelvis at komme op at sidde i en stol, gå ture til og fra toilet, gå ture på gangen, gå på trapper etc. Om nødvendigt hjælper fysioterapeuten patienten til stillingsskift og samarbejder med plejepersonalet om at sikre, at patienten mobiliseres i, eller ud af sengen, så snart almentilstanden tillader det.

Der er evidens (Level 2) for, at tidlig mobilisering ud af sengen i mindst 20 minutter indenfor de første 24 timers indlæggelse og progredierende mobilisering de følgende dage medfører en signifikant nedsættelse af indlæggelsestiden på >1 dag i forhold til vanlig pleje (8). Behandlingen bygger desuden på international tværfaglig konsensus (9).

 

PEP (maske eller fløjte)

PEP-behandling hjælper til at løsne sekret samt fremmer en dybere og roligere respiration, hvorved dyspnø kan nedsættes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-behandlingen hver 2. vågen time i det akutte stadie, helst i siddende stilling hvis muligt. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind, holde vejret 2 sekunder for derefter at puste roligt ud i fløjten/masken ca. 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af støde- og hosteteknik. PEP-modstanden kan findes ved brug af manometer og ved klinisk vurdering. Der tilstræbes et tryk mellem 10-15 cm vand. Uanset valg af modstand skal patienten kunne klare 10-15 ind- og udåndinger, og vejrtrækningen skal se rolig ud. Modstanden må således ikke udmatte patienten.

Der er evidens (Level 2) for, at PEP-behandling kan reducere indlæggelsestid og varighed af feber hos patienter med pneumoni (7). PEP kombineret med tidlig mobilisering er sandsynligvis mere effektivt end tidlig mobilisering alene (9). Behandlingen bygger desuden på international tværfaglig konsensus (9).

 

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens FRC, øge ilttensionen samt fremme sekretløsning. CPAP-behandling kan lette respirationsarbejdet hos den udtrættede patient med pneumoni. Behandlingen kan endvidere virke dyspnønedsættende.

Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 1-2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen kan eventuelt supplere yderligere, op til 1 gang i timen. Fysioterapeuten sikrer en hensigtsmæssig udgangsstilling, der giver forudsætninger for den bedst mulige respiration. Om muligt hjælper fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller til siddende i stol.

Patienten trækker vejret så naturligt som muligt gennem masken i ca. 2x2 minutter. Ved sekret holdes pauser ved behov for hoste. Alternativt trækker patienten vejret gennem masken 10-15 gange. Dette gentages 3 gange. Hver omgang efterfulgt af en pause. Der benyttes oftest modstand 7½ eller 10. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Behandlingen kombineres med stød og host.

Der er evidens (Level 3) for at CPAP kan øge ilttensionen hos patienter, som forbliver hypoxiske trods medicinsk behandling og kan reducere respirationsfrekvens og dyspnø hos patienter med Pneumocystis pneumoni (8). Behandlingen bygger desuden på ekspertvurdering (5) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Støde- og hosteteknik

Støde- og hosteteknik virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis PEP eller CPAP.

Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik. Patienten instrueres i at ånde kraftigt ud med åben mund og stemmelæber. Stødningen gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af host. Hvis patienten benytter PEP, instrueres patienten i at tage 1-2 dybe vejrtrækninger inden PEP-behandlingen genoptages.

Der er evidens (Level 1) for at stød sammen med andre interventioner (fysisk aktivitet, PLB, PEP, CPAP) virker sekretløsnende hos patienter med KOL (10). Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af stødeteknik til patienter med pneumoni.

Behandlingen bygger desuden på ekspertvurdering (5) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

PLB

PLB øger respirationsdybden og virker dyspnø-nedsættende.

Hvis patienten er besværet af dyspnø, instruerer fysioterapeuten patienten i PLB. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind et par sekunder for herefter at ånde ud med let åbne, spidsede læber i 4-6 sekunder. Behandlingen bruges efter behov i situationer, hvor patienten er besværet af dyspnø.

Der er evidens (Level 2) for at PLB øger respirationsdybden og virker dyspnønedsættende hos patienter med moderat til svær KOL (10). Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af PLB til patienter med pneumoni.

Behandlingen bygger desuden på ekspertvurdering (5) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter

 

Relevant tværfagligt arbejde

I tilfælde hvor patienten har brug for støtte til at varetage PEP-behandling i løbet af dagen, inddrager fysioterapeuten plejepersonalet til at støtte op omkring behandlingen.

Ved CPAP-behandling samarbejder fysioterapeuten kontinuerligt med sygeplejerske og læge om at vurdere om behandlingen fortsat er relevant i forhold til patientens tilstand.

Hvis patienten er afkræftet, informeres plejepersonalet om at hjælpe patienten til hyppige stillingsskift.

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved behov instrueres patienten i fortsat brug af PEP (fløjte/maske) efter udskrivelse indtil symptomfrihed, det vil sige, at patienten ikke længere er plaget af dyspnø og sekret. Fysioterapeuten udleverer pjece, der beskriver formål med, udførelse og dosering af behandling samt rengøring af PEP-fløjte/-maske.

Hvis fysioterapeuten har vurderet, at patienten har brug for almen genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.

 

Referencer

  1. 1. Schjødt I, Jensen AL. Patientforløb for patienter indlagt med pneumoni. Sygeplejersken 20, 2010

  2. 2. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Klinisk retningslinje. Pneumoni – initial undersøgelse og behandling. 2010

  3. 3. Marselisborg Centret. Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 2004 www.marselisborgcentret.dk

  4. 4. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh. Munksgaard Danmark 2010

  5. 5. Brocki B, Poulsgaard I J. Lungefysioterapi. Kbh. Munksgaard Danmark 2011

  6. 6. Hingebjerg P et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapiuddannelsen i Holstebro 1998

  7. 7. Yang M, Yan Y, Yin X et al. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2

  8. 8. Bott J, Blumenthal S, Buxton M et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. British Thoracic Society Physiotherapy Guideline Development Group. Thorax. 2009 May;64 Suppl 1:i1-51

  9. 9. Loeb M. Community-acquired pneumonia. Clinical Evidence (Online). 2010;08:1503

  10. 10. Kromann J, Olsen TT, Bleshøy UV et al. Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Danske Fysioterapeuter, 2009

  11. 11. Mundy LM, Leet TL, Darst K et al. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2003 Sep;124(3):883-9

  12. 12. Björkqvist M, Wiberg B, Bodin L et al. Bottle-blowing in hospital-treated patients with community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis. 1997;29 (1):77-82