Fysioterapi til patienter, som indlægges med pneumoni eller patienter, der indlægges under observation for samme
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt arbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med pneumoni med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
Onkologisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af
patienter med pneumoni
2. Definition af begreber
CURB65: CURB65 er et redskab til vurdering af sværhedsgraden samt observations- og behandlingsniveau ved pneumoni. Patienten tildeles point indenfor følgende 5 områder: nyopstået confusion, urea >7 mmol/L, respirationsfrekvens >30/min, blodtryk < 90/60 mmHg samt alder > 65 år. En CURB65-score ≥ 3 angiver, at patienten har en moderat-svær eller svær pneumoni og er i risiko for alvorlige komplikationer og død (1, 2).
Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (3)
Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.
Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (4).
Fysisk aktivitetsniveau: I denne instruks er fysisk aktivitetsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er fysisk aktiv.
Let pneumoni: Pneumoni med CURB65-score på 0-2 (1)
Moderat-svær pneumoni: Pneumoni med CURB65-score på ≥ 3 (1)
Svær pneumoni: Pneumoni med CURB65-score på ≥ 3 OG involvering af flere lungelapper på røntgen af thorax ELLER hypoxi med saturation ≤ 92 % ELLER sepsis med organdysfunktion (1)
Velmobiliseret: I denne instruks defineres velmobiliseret som følger: patienten kan selvstændigt komme ind og ud af seng, er oppegående og færdes i afdelingen, eventuelt med gangredskab.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med pneumoni eller patienter, der indlægges under observation for samme. Patientgruppen er kendetegnet ved varierende grad af dyspnø, puls- og temperaturstigning samt tør eller produktiv hoste. Patienterne er ofte ældre (1), og er i risiko for eller får funktionstab, som følge af sygdommen og/eller immobilisering under indlæggelsen (5).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises til fysioterapi efter lægeordination eller ved selvvisitering. Henvisningen vurderes og prioriteres i henhold til teamets gældende prioriteringsnøgle. Prioritering foretages mindst to gange dagligt på hverdage. Ved akut behov for fysioterapi til patienter, der indlægges med pneumoni i weekenden, kontaktes vagtfysioterapeuten.
Fysioterapeuten vurderer patienterne i forhold til sværhedsgraden af pneumonien, herunder sekretproblemer og dyspnø, samt tidligere og aktuelle aktivitets- og funktionsniveau.
I behandlingen er der fokus på fysisk aktivitet og hyppige stillingsskift. Efter behov behandles patienterne endvidere med brug af Positive Expiratory Pressure (PEP) – fløjte/maske, og/eller Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) i kombination med stød og host. Er patienten plaget af dyspnø instrueres i Pursed Lip Breathing (PLB).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:
• Røngtenbeskrivelser: lungeinfiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax og pleuravæske
• Værdier som C-reaktivt protein (CRP), saturation og iltbehov under indlæggelsen
• CURB65-score (1,2)
• Patientens tidligere og aktuelle funktionsevne
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ved pneumothorax gives ikke PEP eller CPAP før der er anlagt dræn (6).
Ved instabilt kredsløb (eksempelvis arytmi, AMI, akut lungeemboli, hypovolæmi) forudsættes individuel lægelig vurdering inden CPAP gives (6). Fysioterapeuten skal i øvrigt være opmærksom på stigning i respirationsfrekvens og puls samt saturationsfald under CPAP-behandling, idet dette kan være tegn på instabilt kredsløb.
Ved ensidig lungebetændelse skal fysioterapeuten være opmærksom på, at gas-værdierne kan forværres ved lejring på syg side (6).
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på sekretproblemer, dyspnø samt tidligere og aktuelle aktivitets- og funktionsniveau.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger
I anamnesen klarlægges
• Gener i form af sekret, hoste og dyspnø
• Smerter ved vejrtrækning og hoste
• Aktivitets- og funktionsniveau under indlæggelsen
• Tidligere funktionsevne
• Patientens forventninger til og mål med fysioterapi
Inspektion/palpation
• Respiration: dybde, frekvens, dyspnø, hørbar og/eller mærkbart sekret samt brug af accessoriske muskler
• Patientens kulør
Undersøgelse af funktioner og færdigheder
Endvidere undersøges
• Stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulaturen)
• Hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretets udseende
• Saturationen måles, hvis fysioterapeuten vurderer dette, er relevant, eksempelvis ved dyspnø, cyanose og hos patienter med behov for ilt-tilskud
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens ressourcer og samarbejdsevne.
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på:
• Sværhedsgraden af pneumonien på baggrund af journaloplysninger og egne kliniske
• Observationer
• Patientens egne ressourcer i forhold til at være fysisk aktiv og skifte stilling
• Om patienten har behov for hjælp og/eller hjælpemidler i forbindelse med mobilisering og fysisk aktivitet under indlæggelse
• Patientens ressourcer i forhold til selv at varetage den respirationsfysioterapeutiske behandling eller dele heraf efter instruktion
• Om patienten har behov for fysioterapeutisk genoptræning
Der er evidens (Level 1) for, at der ikke er indikation for rutinemæssig respirationsfysioterapi til patienter med pneumoni (7). Fysioterapeuten skal derfor nøje afveje begrundelsen for og formålet med at iværksætte respirationsfysioterapi-behandling samt den forventelige effekt og mulige bivirkninger (8).
På baggrund af ovenstående igangsættes behandlingen. Som hovedregel gør følgende sig gældende:
• Velmobiliserede patienter med pneumoni uden sekret vejledes om vigtigheden af fysisk aktivitet og afsluttes.
• Velmobiliserede patienter med let til moderat-svær pneumoni og sekretproblemer vejledes om fysisk aktivitet og instrueres i relevante respirationsfysioterapeutiske teknikker, eksempelvis pep, støde- og hosteteknik samt plb.
• Afkræftede patienter med moderat-svær eller svær pneumoni, som er svært respiratorisk påvirkede med eksempelvis sekretstagnation, svær dyspnø, stort iltbehov, får behandling med fokus på fysisk aktivitet, cpap og/eller pep samt støde- og hosteteknik.
Hvis fysioterapeuten i samarbejde med patienten har vurderet, at patienten har behov for fysioterapeutisk genoptræning under eller efter indlæggelsen iværksættes dette. Der henvises her til kliniske instrukser for fysioterapi til alment svækkede medicinske patienter i PRI.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• bedre ventilationsdistributionen
• løsne sekret samt forbedre patientens evne til selv at opbringe sekret
• give patienten redskaber til at reducere og håndtere dyspnø
• forebygge funktionstab
3.5.2 Indhold
Fysisk aktivitet, herunder stillingsskift
Formålet med fysisk aktivitet og stillingsskift er at øge patientens funktionelle residual kapacitet (FRC), ændre ventilationsdistributionen samt løsne sekret. Formålet er endvidere at forebygge funktionstab under indlæggelsen.
Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til hyppige stillingsskift og til at være så
fysisk aktiv som muligt afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau,
eksempelvis at komme op at sidde i en stol, gå ture til og fra toilet, gå ture på gangen, gå på
trapper etc. Om nødvendigt hjælper fysioterapeuten patienten til stillingsskift og samarbejder
med plejepersonalet om at sikre, at patienten mobiliseres i, eller ud af sengen, så snart almentilstanden tillader det.
Der er evidens (Level 2) for, at tidlig mobilisering ud af sengen i mindst 20 minutter indenfor de første 24 timers indlæggelse, og progredierende mobilisering de følgende dage, medfører en signifikant nedsættelse af indlæggelsestiden på >1 dag i forhold til vanlig pleje og desuden er uden negative konsekvenser (9). Et nyt systematisk review og metaanalyse (Level 2) bekræfter, at tidlig mobilisering reducerer indlæggelsestiden hos voksne indlagt med pneumoni (10).
PEP (maske eller fløjte)
PEP-behandling hjælper til at løsne sekret samt fremmer en dybere og roligere respiration, hvorved dyspnø kan nedsættes.
Fysioterapeuten instruerer patienten i hyppig brug af PEP, eksempelvis hver 2. vågen time i det akutte stadie, og helst i siddende stilling, hvis muligt. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind og derefter puste roligt ud i fløjten/masken ca. 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af støde- og hosteteknik. PEP-modstanden kan findes ved brug af manometer og ved klinisk vurdering. Der tilstræbes et tryk mellem 10-15 cm vand. Uanset valg af modstand skal patienten kunne klare 10-15 ind- og udåndinger, og vejrtrækningen skal se rolig ud. Modstanden må således ikke udmatte patienten. Patienten instrueres i at benytte PEP indtil symptomfrihed.
Ifølge et nyere systematisk review (Level 1) er der begrænset evidens, der indikerer at PEP-behandling kan reducere indlæggelsestid og varighed af feber hos patienter med pneumoni (7). PEP kombineret med tidlig mobilisering er sandsynligvis mere effektivt end tidlig mobilisering alene (11).
CPAP
Formålet med CPAP er at øge patientens FRC, øge ilttensionen samt fremme sekretløsning. CPAP-behandling kan lette respirationsarbejdet hos den udtrættede patient med pneumoni. Behandlingen kan endvidere virke dyspnø-nedsættende.
Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 1-2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen kan eventuelt supplere yderligere, op til 1 gang i timen. Fysioterapeuten sikrer en hensigtsmæssig udgangsstilling, der giver forudsætninger for den bedst mulige respiration. Om muligt hjælper fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller til siddende i stol. Patienten trækker vejret så naturligt som muligt gennem masken i ca. 2x2 minutter. Ved sekret holdes pauser ved behov for hoste. Alternativt trækker patienten vejret gennem masken 10-15 gange. Dette gentages 3 gange. Hver omgang efterfulgt af en pause. Der benyttes oftest modstand 7½ eller 10. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Behandlingen kombineres med stød og host.
En evidensbaseret klinisk guideline (Level 1) fra 2011, der undersøgte evidens for brug af CPAP til patienter indlagt på akuthospital, fandt ingen RCT´er, der undersøgte effekt af CPAP til patienter med svær pneumoni uden KOL (12). Der er ikke fundet nyere RCT´er, der undersøger effekt af CPAP til patienter med pneumoni.
Der er evidens (Level 3) for, at CPAP kan øge ilttensionen hos patienter, som forbliver hypoxiske trods medicinsk behandling, og kan reducere respirationsfrekvens og dyspnø hos patienter med Pneumocystis pneumoni (13). Behandlingen bygger desuden på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Støde- og hosteteknik
Støde- og hosteteknik virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis fysisk aktivitet, PEP eller CPAP.
Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik. Patienten instrueres i at
ånde kraftigt ud med åben mund og stemmelæber. Stødningen gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af host. Hvis patienten benytter PEP, instrueres patienten i at tage 1-2 dybe vejrtrækninger inden PEP-behandlingen genoptages.
Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af støde- og hosteteknik til patienter med pneumoni. Behandlingen bygger på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
PLB
PLB øger respirationsdybden og nedsætter respirationsfrekvensen
Hvis patienten er generet af hurtig og overfladisk vejrtrækning, instruerer fysioterapeuten patienten i PLB. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind et par sekunder for herefter at ånde ud med let åbne, spidsede læber i 4-6 sekunder. Patienten bruger teknikken efter behov.
Et nyt systematisk review og metaanalyse (Level 1), der undersøgte effekt af forskellige åndedrætsteknikker til patienter med KOL, viste at PLB signifikant reducerede respirationsfrekvens og øgede tidalvolumen (14). Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af PLB til patienter med pneumoni. Behandlingen bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter
3.6 Relevant tværfagligt arbejde
I tilfælde hvor patienten har brug for støtte til at varetage PEP-behandling i løbet af dagen, inddrager fysioterapeuten plejepersonalet til at støtte op omkring behandlingen.
Ved CPAP-behandling samarbejder fysioterapeuten kontinuerligt med sygeplejerske og læge om at vurdere om behandlingen fortsat er relevant i forhold til patientens tilstand.
Hvis patienten er afkræftet, informeres plejepersonalet om at hjælpe patienten til hyppige stillingsskift.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Ved behov instrueres patienten i fortsat brug af PEP (fløjte/maske) efter udskrivelse indtil symptomfrihed, det vil sige, at patienten ikke længere er plaget af dyspnø og sekret. Fysioterapeuten udleverer pjece, der beskriver formål med, udførelse og dosering af behandling samt rengøring af PEP-fløjte/-maske.
Hvis fysioterapeuten har vurderet, at patienten har brug for almen genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.
4. Referencer
1. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Klinisk retningslinje. Pneumoni – initial undersøgelse og behandling. 2017.
2. Schjødt I, Jensen AL. Patientforløb for patienter indlagt med pneumoni. Sygeplejersken 20, 2010
3. Marselisborg Centret. Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 2004 www.marselisborgcentret.dk
4. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh. Munksgaard Danmark 2010
5. Davydow DS, Hough CL, Levine D A. Functional disability, cognitive impairment, and depression following hospitalization for pneumonia. Am J Med. 2013 July ; 126(7): 615–624.e5.
Brocki B, Poulsgaard I J. Lungefysioterapi. Kbh. Munksgaard Danmark 2011
6. Yang M, Yan Y, Yin X et al. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2
7. Strickland SL, Rubin, Drescher GS, Haas CF et al., AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in hospitalized patients. Respiratory care, december 2013 vol 58 no 12.
8. Mundy LM, Leet TL, Darst K et al. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2003 Sep;124(3):883-9
9. Larsen T, Lee A, Brooks D et al. Effect of Early Mobility as a Physiotherapy Treatment for Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Physiotherapy Canada 2019; 71(1);82–89; doi:10.3138/ptc.2017-51.ep
10. Loeb M. Community-acquired pneumonia. Clinical Evidence (Online). 2010; 08:1503
11. Keenan SP, Sinuff t, Burns KEA et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)
12. Bott J, Blumenthal S, Buxton M et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. British Thoracic Society Physiotherapy Guideline Development Group. Thorax. 2009 May;64 Suppl 1:i1-51.
13. Ubolnuar N, Tantisuwat A, Thaveeratitham P et al. 2019. Effects of Breathing Exercises in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Rehabil Med 2019;43(4):509-523
