Formål
Retningslinier for kontrol af HIV-positive og behandling af HIV-følgesygdomme.
Definition af begreber
HIV: Human immunodeficiency virus
HAART: highly active antiretroviral therapy
AIDS: acquired immune deficiency syndrome
Beskrivelse
Diagnostik
HIV-infektion diagnosticeres sædvanligvis ved påvisning af HIV-antistof. Aktuelt anvendes en ”kombitest”, der påviser såvel HIV-antistof som HIV-antigen. Denne test vil i 98% af tilfældene være positiv efter en måned. Anvendes kun antistof-test kan der gå 2 måneder fra smitte til testen er positiv.
Hos patienter mistænkt for primær HIV-infektion, dvs. som har symptomer herpå, hvor der endnu ikke kan være udviklet antistoffer, kan diagnosen stilles ved såvel kombitesten samt påvisning af HIV-RNA ved PCR-teknik (prøven skal være sikkert positiv).
Re-testning anbefales generelt ikke. Personer med oplagt risiko og/eller symptomer på akut HIV, som får negativt svar, bør dog re-testes, hvis prøven er taget inden for en måned efter eksposition.
Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om HIV og hepatitis fra marts 2013 bør mistanke om HIV-infektion medføre, at der med det samme tages en HIV-test, testningen bør ikke vente, til der er gået for eksempel 4 uger, men re-testning kan her være relevant.
HIV-antistof positive resultater bekræftes ved, at prøven gentages, så der fra en smittet person altid foreligger to positive testresultater, taget på forskellige dage. Den ene test kan godt være taget i almen praksis. Formålet med at gentage prøven er at udelukke prøveforbytning.
Hvor laves laboratorieundersøgelserne?
HIV-1 og HIV-2 antistof Klinisk biokemisk afdeling
HIV-antigen Statens Serum Institut
HIV-DNA Statens Serum Institut (anvendes kun af pædiatrisk afd.)
Western Blot Klinisk immunologisk afdeling (konfirmatorisk test)
HIV-RNA Klinisk biokemisk afdeling
HIV-genotypisk resistens Statens Serum Institut
Registrering og anmeldelse
AIDS repræsenterer et senstadium af HIV-infektionens ubehandlede naturhistorie. Det har som begreb i dag ringe klinisk betydning, idet man kan være svært syg af HIV, uden at have AIDS, og de fleste AIDS-patienter i dag er i arbejde og har en god prognose. Begrebet har dog en vis betydning i epidemiologisk sammenhæng.
AIDS er til stede når visse specifikke infektioner eller cancerformer optræder hos den HIV-smittede patient. Når der er tale om AIDS, er der specifikke krav til diagnostisk metode, symptomvarighed etc. (se Sundhedsstyrelsens vejledning, marts 2013).
AIDS-patienter skal anmeldes til Epidemiologisk Afdeling på Statens Seruminstitut (formular 1515 + supplerende oplysningsskema (SSI)).
HIV-infektion anmeldes med CPR-nummer og navn på blanket til SSI. Blanketten, der blandt andet forsøger at identificere risikofaktorer for HIV-infektion, fremsendes til læger, der har rekvireret HIV-antistofundersøgelse, som siden viser sig at være positiv (blanket med lilla kant).
Patienter med HIV-infektion har som andre patienter frit sygehusvalg og kan behandles på andre højt-specialiserede infektionsmedicinske afdelinger. Transport til kontrol og behandling betales af patienten selv.
Patienter kan i forbindelse med HIV-screening være anonyme. Findes patienten HIV-inficeret kræver den fortsatte ambulante kontrol opgivelse af navn og cpr. nr.
Antiretroviral medicin udleveres fra hospital til patient. Nogle antimikrobielle medikamenter, især til profylakse udleveres gratis til patienterne. Udlevering af medicin til patienter udenfor Region Nordjylland registreres som særydelser.
Kontrol af HIV-inficerede patienter
Hos alle nyhenviste patienter skal såvel smittevej som formodet smittetidspunkt om muligt registreres. Der skal endvidere foretages et skøn over hvorvidt smitteopsporing og/eller opsporing af senere eksponerede vil være en mulighed. Husk også at spørge om evt. bloddonation.
Smitteopsporing
Smitteopsporing kan ske ved, at den smittede selv henvender sig til sine evt. kontakter, eller giver samtykke til, at afdelingen retter henvendelse til dem. Dette vil så ske ved brev fra afdelingen til kontakten om, at denne opfordres til HIV-test. Index-personens identitet oplyses ikke til kontakten. Den HIV-smittede har ikke pligt til at oplyse om sine kontakter. Det er dog erfaringen, at omhyggelig information kan motivere for, at kontakterne orienteres og undersøges for HIV-antistof. En del af de HIV-smittede har haft mange, ofte anonyme, seksuelle kontakter, og dette sammenholdt med den lange smitteperiode gør, at opsporing oftest ikke er mulig i disse tilfælde.
Hos alle HIV-inficerede skal oplysning på forsiden af journalen vedrørende evt. brevmæssig og telefonisk kontakt til patienten udfyldes.
Ambulant kontrol og blodprøver
Formålet med antiretroviral behandling og den ambulante kontrol er primært at sikre patienten mod at udvikle symptomatisk HIV-infektion. Patienten startes i HAART behandling hurtigst muligt efter henvisning (dage til uger), idet en asymptomatisk patient med CD4 > 350 dog kan afvente til afklarende samtaler og evt. psykologisk støtte har motiveret patienten. Behandling af patienter med HIV-infektion.
Ved de indledende samtaler lægges der vægt på smitteprofylaktiske forhold, orientering om mulige projekter samt oplysning om HIV-infektion. Når den antivirale behandling er indledt, ses patienten med 4-6 måneders interval, dog noget hyppigere i starten.
Af laboratorieundersøgelser på alle nydiagnosticerede HIV-inficerede laves følgende undersøgelser: CMV-antistof, toxoplasmose-antistof, Hepatitis A+B+C screening, Syfilis antistoffer, HLA B5701, HIV genotype, foruden kontrol af HIV-antistof samt HIV-RNA og CD4-celletal. Se undersøgelsesprogram ved asymptomatisk HIV (Labka-profil: HIV første gang)
Der foretages en epidemiologisk overvågning af forekomsten af resistens hos nydiagnosticerede patienter. Denne koordineres og betales af SSI.
Ved efterfølgende ambulante kontroller tages såkaldte “kontrolprøver” bestående af hæmatologi, levertal, nyretal, CD4-celletal og HIV-RNA. BT skal måles én gang årligt sammen med lipidprofil, blod-glucose og urin-stiks (Labka-profil: Årsprøver).
Disse prøver tages typisk hver 6. måned og evt. ca. 14 dage før næste ambulante kontrol.
Resistensbestemmelse af HIV foretages ved svigt af den antivirale behandling mhp. optimalt valg af nyt regime.
For proteasehæmmere og non-nukleosid reverse transkriptase hæmmere gælder, at man kan få bestemt serumkoncentrationen. Indikationer for dette kan være reduktion af medicin pga. bivirkninger, mistanke om interaktioner eller utilstrækkelig antiviral effekt. Plasmakoncentrationsmålinger foretages umiddelbart før en dosis, det vil typisk sige, at pt. skal komme om morgenen og ikke have taget sin morgendosis. For efavirenz tages koncentrationen dog 10-14 timer efter sidste dosis. Der anvendes gul rekvisitionsseddel fra Odense Universitetshospital (P-antiretrovirale lægemidler, tlf.65412841), hvor tidspunktet for sidste medicinindtagelse skal anføres.
Den antiretrovirale medicin skal løbende justeres på rødt medicinskema. Dette gøres af kontaktlægen som også er ansvarlig for, at patientens tidligere forbrug er påført disse skemaer. Skemaerne skal primært sikre et overblik over patientens behandlingsforløb.
Der er talrige interaktioner mellem antiretrovirale midler og andre farmaka, for oplysninger herom henvises til hiv-druginteractions.org samt ’Behandling af patienter med HIV infektion’.
Primær profylakse
Profylakse imod infektion, der ikke har manifesteret sig klinisk gives primært mod pneumocystis jirovecii til patienter med CD4-tal < 200.
Primært valg er:
Alternativt:
Alternativt:
Alternativt:
Behandling med sulfamethoxazol/trimethoprim tåles sædvanligvis godt, men 10-20% af patienterne må ophøre på grund af hududslæt eller knoglemarvspåvirkning. Såfremt det er usikkert, om der foreligger relevant allergi/toksicitet, bør der altid forsøges re-eksposition inden behandlingsskift. I forbindelse med provokation observeres patienten 4 timer i afdelingen eller ambulatorium. 25% af patienter der er allergiske for sulfonamider reagerer også på dapson. Ved dapson skal man endvidere være opmærksom på, at dette tåles dårligt af patienter med G6PD-mangel (væsentligst ikke-kaukasere).
Hos patienter med toxoplasmose-antistoffer og CD4-celletal < 100 gives også profylakse mod toxoplasmose. Hvis patienten tåler sulfamethoxaxol/trimethoprim er dette tilstrækkeligt, alternativt gives
Tbl dapson 200 mg/ugentlig + tbl pyrimethamin (Daraprim®) 75 mg/uge + leukofolininsyre (Isovorin®) 25 mg/uge.
Patienter med CD4-celletal < 50 gives profylakse mod atypiske mykobakterier:
tbl azithromycin 1200 mg x 1 ugentligt.
Primær profylakse mod pneumocystis jirovecii og toxoplasmose fortsættes indtil patienten er i HAART behandling og CD4 tal > 200 i mindst 3 mdr, mod atypisk mykobakteriose indtil CD4 tal >100 i mindst 3 mdr.
Opportunistiske infektioner
HIV-relaterede komplikationer opstår med stigende hyppighed i takt med, at immunforsvaret svækkes. Tuberkulose, Burkitt-lymfom, Kaposis sarkom og herpes zoster kan undertiden ses hos patienter med CD4 > 300 mio/l, oral candidiasis ved CD4 < 300 mio/l, PCP ved CD4 < 200 mio/l, de øvrige alvorlige infektioner hyppigst ved CD4 < 100 mio/l.
Candidiasis
Candidiasis er en af de hyppigste komplikationer til HIV-infektionen. Hyppigst er oral candidiasis, men en del patienter har karakteristiske retrosternale synkesmerter som tegn på øsofageal involvering. Systemisk infektion ses sjældent.
Diagnostik
Oftest klinisk med hvidlige belægninger på slimhinder, men alm. dyrkning for svampe (KMA) kan udføres ud fra podning fra relevant fokus (slimhinde evt. i forbindelse med gastroskopi).
Ved klinisk mistanke om øsofageal candidiasis henvises til gastroskopi på medicinsk gastroenterologisk afd.
Candida albicans er hyppigst forekommende.
Øsofageal candidiasis er AIDS definerende diagnose.
Behandling
• Oral candidiasis: Tlb fluconazol 200 mg som loading-dosis herefter 100 - 200 mg dgl i 1-2 uger.
• Øsofageal candidiasis: tbl fluconazol 400 mg som loading-dosis, herefter 200 mg dgl i 2-3 uger.
Ved behandlingsrefraktære tilfælde tilrådes dyrkning fra relevant materiale, da resistens mod fluconazol ved visse candida-species er forekommende og stigende i forekomst.
Toxoplasmose
Alle patienter med nydiagnosticeret HIV bliver undersøgt for toxoplasmose-antistoffer. Hvis IgG er positiv er patienterne i potentiel risiko for reaktivering af infektionen. Tilstanden er dog yderst sjælden efter HAART og forekommer stort set kun ved svær immunsupprimeret tilstand (CD4-tal < 100).
Cerebral toxoplasmose er langt den hyppigste forekomst ved reaktivering. Sjældent kan ses pulmonære, okulære og disseminerede tilstande.
Symptomerne ved cerebral toxoplasmose er oftest hovedpine, evt. påvirket bevidsthedsniveau, feber og evt. fokale neurologiske udfaldssymptomer. Symptomdebut ofte akut med hemiparese eller kramper. Cerebral toxoplasmose er en AIDS-definerende tilstand.
Diagnostik
Ved mistanke om cerebral toxoplasmose er der indikation for akut CT-scanning/MR scanning af cerebrum, helst MR scanning, der ofte vil vise karakteristiske fokale processer med ringopladning. Såfremt CT/MR-scanning viser karakteristiske forandringer, bør patientens neurologiske tilstand og vurdering af scanningsbilleder mhp forhøjet intrakranielt tryk afgøre, om patienten skal lumbalpunkteres.
Hvis patienten lumbalpunkteres skal spinalvæske (1 ml) sendes til PCR for Toxoplasma gondii (SSI seddel nr. 11, Svampe og parasitter (mørk orange kant), prøve nr. 083, Toxoplasma gondii (DNA)) (labka: Csv-Toxop).
Falsk negative resultater udelukker ikke diagnosen.
Oftest vil ses let mononukleær pleocytose og forhøjet spinal-protein. Lumbalpunktur udføres ligeledes mhp differentialdiagnostiske overvejelser.
Toxoplasmose antistoffer i blodet gentages (Labka: Toxo-ab).
Biopsi af materiale til histologisk undersøgelse tages fra hvis muligt (kontraindikationer afgør det).
Evt. supplerende undersøgelser med SPECT scanning kan være en mulighed mhp. differentiering i forhold lymfom/tuberkulom.
Behandling
+
+
Sulfapræparater kan give kutane overfølsomhedsreaktioner og knoglemarvspåvirkning.
I tilfælde af intolerance overfor sulfapræparater gives i stedet:
Såfremt ingen af ovennævnte behandlingsregimer tåles, kan forsøges med mindre effektive regimer i form af:
eller
Monitorering af behandling
Hæmatologi, levertal og s-creatinin kontrolleres to gange ugentligt.
Kontrol MR-scanning af cerebrum.
Behandlingsvarighed
Sædvanligvis 6 uger for patienter der responderer på behandling.
Steroid er kun indiceret ved kliniske og radiologiske tegn på betydende cerebralt ødem (midtlinieforskydning). Der gives:
Sekundær profylakse
Efter seks ugers behandling fortsættes med sekundær profylakse. Dosis reduceres til i form af:
+
+
Sekundær profylakse kan seponeres, når CD4-celletal har været > 200 mio/l i 6 måneder.
Primær profylakse
Se ovenfor.
Pneumocystis pneumoni
Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) er en af de hyppigste AIDS-definerende sygdomme. Symptomerne er tør hoste, feber og tiltagende funktionsdyspnø. Sygdommen kan udvikles snigende over længere tid og være ledsaget af vægttab.
Diagnostik
Rtg. af thorax viser typisk bilaterale interstitielle forandringer, men der kan være lokaliserede infiltrater og i nogle situationer er rtg. af thorax helt normalt.
A-punktur, evt. efter anstrengelse (trappegang), vil typisk vise hypoksi.
Biokemisk ofte høj LDH trods lav/normal ALAT.
Hvis muligt sendes ekspektorat til PCR undersøgelse for pneumocystis jiroveci (KMA). Alternativt kan bruges mundskyllevæske til undersøgelsen, men ved mistanke om pneumocystis jiroveci pneumoni er der oftest indikation for bronkoskopi med bronkial alveolær lavage (BAL), hvor BAL-væsken sendes som diagnostisk materiale.
Ved begrundet klinisk mistanke om PCP og/eller medtaget almenstilstand kan behandlingsstart ikke afvente BAL.
Behandling
Stofferne absorberes godt, så medmindre patienten har truende respirationsinsufficiens eller tegn på nedsat gastrointestinal absorption kan behandlingen gives peroralt.
Ved svær hypoxi (PaO2<8 kPa) suppleres med:
40 mg dgl i 5 dage, og herefter
20 mg dgl i 11 dage
Alternativt inj hydrokortison 100 mg x 2 dgl iv, efterfulgt af prednison, når tilstanden tillader det.
Monitorering af behandling
Hæmatologi med differentialtælling, levertal og væsketal 3 gange ugentligt.
En stor del af patienterne udvikler efter 10-14 dages behandling feber og eksantem. Dette skyldes oftest en direkte toksisk effekt og ikke egentlig allergi. Sædvanligvis kan man fortsætte behandlingen efter et døgns pause og en efterfølgende dosisreduktion på 50%. Leverpåvirkning kan også forekomme.
Såfremt behandlingen ikke har haft effekt efter dag 6-7 kan det overvejes at skifte behandling, selvom et sådant behandlingsskift aldrig er dokumenteret at være fordelagtigt. Et behandlingsskift kan også komme på tale, hvis der opstår helt uacceptable bivirkninger.
Alternative behandlingsmuligheder
• Pentamidin 4 mg/kg/dgl iv 1 gang daglig.
• Atovaquon 750 mg x 2 dgl
• Dapson 100 mg dgl + trimetoprim 5 mg/kg per os 3 x dgl
• Clindamycin 600 mg iv x 3 dgl eller 600 mg per os x 3 dgl + primaquin 30 mg/dgl per os x 1 dgl
Sekundær profylakse
Som primær profylakse, se ovenfor.
Skal opretholdes indtil patienten er i HAART behandling og CD4-tal > 200 i 3 mdr.
Primær profylakse
Se ovenfor.
CMV-infektion
Cytomegalovirus (CMV) infektion var før HAART behandling en relativ hyppig komplikation til ubehandlet HIV infektion. Sædvanligvis ses CMV-infektion først ved CD4 celletal < 50.
De fleste patienter med HIV-infektion har IgG antistoffer mod CMV og hyppigst er sygdommen en reaktivering af latent infektion.
Hyppigste CMV-manifestationer er chorioretinitis og colitis. Sjældent ses pneumonitis.
Er AIDS definerende tilstand.
Chorioretinitis
Symptomer
Scotomer, flimren for øjnene, tåreflod og pludseligt indsættende synstab. Oftest er symptomerne énsidige men ved manglende behandling ses disseminering til modsidige øje.
Diagnostik
Akut øjenlægetilsyn (også i vagten).
Oftalmoskopi: der kan her ofte langs karrene ses blødning og ekssudat. De såkaldte cotton wool spots (ekssudat, men ikke blødning) er oftest godartede forandringer, der sædvanligvis svinder spontant og ikke indicerer CMV-behandling, men diagnosen kan være vanskelig og gentagne opthalmoskopier kan være nødvendig.
Serologi. Positiv IgG antistoffer i blodet er ikke diagnostisk. Negativ IgG taler mod CMV infektion, men svært immunsupprimerede kan konvertere fra IgG positive til IgG negative. Primær CMV infektion præsenterer sig stort set aldrig som chorioretinitis.
CMV viræmi kan detekteres ved CMV-PCR i blodet (Labka: CMVDNA) og udføres på klinisk kemisk afsnit Nord. Der kan dog godt kvantiteres CMV-DNA i blodet uden aktiv CMV sygdom
Behandling
Initial behandling skal individualiseres afhængig af lokalisationen, sværhedsgraden af læsionerne, anden medicinsk behandling og forventet adherence til behandlingen.
Tidligere var behandlingen enten intravenøs ganciclovir (Cymevene®) eller intavenøs foscovir (Foscarnet®). Sidstnævnte kræver speciel udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen.
Implanterbar intraoculær ganciclovir kan afgive en højere koncentration i corpus vitreum end man kan opnå med iv behandling, og studier har vist højere effekt med dette, end ved behandling med intravenøs ganciclovir. Ved intraoculær ganciclovir behandling suppleres altid med peroral valganciclovir (Valcyte®), for at undgå ekstraokulær CMV sygdom eller spredning af infektionen til modsidige øje.
Intravenøs ganciclovir og intravenøs foscovir har i kliniske studier vist samme effekt.
Valgancicolvir har i større multicenter studie vist samme effekt som iv ganciclovir.
Behandlingsdosis ved systemisk behandling
Ganciclovir
Initial behandling: 5 mg /kg/dosis 2 x dgl i 14-21 dage, herefter
Vedligeholdelsesdosis: 5 mg/kg/dosis x 1 daglig 7 dage ugentlig eller 6 mg/kg/dosis x 1 daglig 5 dage ugentlig.
Kan give knoglemarvs-, lever og nyrepåvirkning. Kontrol af hæmatologi, lever og nyreparametre x 2 ugentlig.
Foscovir
Induktions behandling: 60 mg/kg/dosis x 3 dagligt i 14-21 dage, herefter
Vedligeholdelsesdosis: 90-120mg/kg/dosis x 1 dgl
Kan give nyrepåvirkning, dosis reduceres ved nedsat GFR. Kontrol af nyretal x 2 ugentlig.
Administration af intravenøs ganciclovir samt foscovir kræver centralt venekateter.
Ved systemisk behandling med enten ganciclovir eller foscovir anbefales skift til peroral valganciclovir efter 72 timer, hvis tilstanden tillader det.
Valganciclovir
Induktions behandling: 900 mg x 2 dgl per os i 21 dage (med måltid).
Vedligeholdelsesbehandling: 900 mg x 1 dgl
Bivirkninger: se ganciclovir.
Patienter med chorioretinitis skal følges jævnligt med øjenkontrol, idet subjektive symptomer på progression kan være sparsomme.
Ophør af vedligeholdelsesbehandling: Ved HAART behandling og CD4-tal > 100 i 6 måneder kan behandlingen seponeres.
CMV-gastro-intestinal sygdom
Optræder oftes hos HIV-patienter med CD4 celletal < 50.
Forekommer hyppigst som øsofagitis og/eller colitis.
Symptomerne er afhængig af lokalisationen. Ved øsofagitis dominerer feber, kvalme, synkebesvær og brænden bag sternum. Ved colitis er det feber, vægttab, mavesmerter diare og evt. blødning per rectum.
Diagnose
Påvisning af makroskopiske forandringer forenelig med CMV sygdom, så som erosioner eller ulcerationer af slimhinden, histologi med vævsdestruktion og påvisning af virale inklusionslegemer.
Høj CMV DNA i blodet kan styrke mistanken. Negativ CMV IgG i blodet taler mod CMV infektion.
Behandling
Induktionsbehandling: ganciclovir, se ovenstående dosis. Alternativt kan bruges foscovir men pga bivirkningsprofil foretrækkes ganciclovir.
Behandlingsvarighed 3-6 uger. Når symptomerne regredierer kan skiftes til valganciclovir.
Andre manifestioner
Andre CMV-manifestationer behandles som colitis.
Mykobakterielle infektioner
Tuberkulose
Både lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose ses med øget hyppighed hos patienter med HIV. Særlige risikogrupper er stofmisbrugere og indvandrere fra højendemiske områder. Er AIDS-definerende tilstand.
Symptomer og diagnostik
Som hos ikke HIV-smittede, se tuberkuloseinstruks.
Pt. med HIV infektion kan have mere dissemineret sygdom på diagnosetidspunktet.
Behandling
Som hos ikke HIV-smittede patienter, dog undgås oftest rifampicin. Se hiv-druginteractions.org samt tuberkuloseinstruks.
Rifampicin (Rimactan®) har interaktioner med de fleste antiretrovirale stoffer. Rifabutin har vist sig lige så effektiv i TB-behandling som rifampicin. Derfor vil man hos patienter med HIV-infektion og i HAART behandling foretrække Rifabutin, som en del af den antituberkuløse behandling.
Anbefalede dosis for Rifabutin uden HAART behandling er 300 mg dgl.
Dosisændring af rifabutin ved kombinationen rifabutin +
nevirapin: 300 mg dgl eller x 3 ugentlig
efavirenz: dosis øges til 450-600 mg dgl
etravirin: 300 mg dgl eller x 3 ugentligt
raltegravir: ingen
dolutegravir: ingen
ritonavir-boosted PI behandling incl. for lopinavir, atazanavir og darunavir: dosis af rifabutin nedsættes til 150 mg dgl eller 300 mg x 3 ugentligt
Atypiske mykobakerioser
Forekommer fortrinsvist hos patienter med CD4-tal < 50.
Oftest drejer det sig om mycobakterium avium eller mycobakterium intracellulare.
Ses oftest i dissemineret form (er AIDS definerende tilstand), men fokal infektion i lymfeknuderne kan forekomme.
Symptomer
Oftest feber, vægttab, nattesved, abdominalsmerter og diarré. Ved lokaliseret form evt. lokal adenitis.
Diagnostik
Dyrkning og evt. mikroskopi for mykobakterier i blod, luftvejssekret, vævsbiopsi, lever, lymfeknuder eller knoglemarv (SSI seddel nr. 1, Bakterier (lys orange kant), prøve nr. 144, Mykobakterier, standardundersøgelse). NB hepariniseret blodprøveglas, ikke EDTA.
Ved påvist syrefaste stave ved mikroskopi kan ved mistanke om atypiske mykobakterier aftales med Mykobakterie afdelingen, SSI muligheder for PCR analyse.
Biokemi ofte med anæmi, forhøjet basisk fosfatase og laktat dehydrogenase.
Evt. CT scanning af thorax/abdomen mhp lymfoadenopati, hepatomegali eller splenomegali.
Behandling
Rifabutin kan også anvendes evt. som 3. stof (300 mg dgl)
Som alternativ til clarithromycin kan anvendes azitromycin (Zitromax®) (600 mg x 1 dgl).
NB:rifabutin har interaktion med PI, se ovenfor.
Behandlingen kan seponeres, når CD4-tallet > 100 i mere end 3 måneder.
Primær profylakse
Se ovenfor.
Kryptokok-infektion
Forekommer fortrinsvist hos patienter med CD4 tal < 100 og er en AIDS definerende tilstand.
Forekommer i dissemineret form hvor hyppigste manifestation er kryptokok-meningitis, men lungefokus kan også forekomme.
Symptomer
Ved kryptokok-meningit oftest tiltagende hovedpine og feber over 1-2 uger. Lys-skyhed og opkastninger ses hos ca. en tredjedel. Nakke-rygstivhed behøver ikke være til stede.
Diagnostik
Patienter med kryptokokmeningitis kan have forhøjet intrakranielt tryk og lumbalpunktur bør sædvanligvis forudgåes af CT/MR scanning.
Lumbalpunktur, hvor man ved direkte mikroskopi og tusch farvning af spinalvæsken kan se kryptokokker (KMA – (SVAMPE-D).
Såvel blod som spinalvæske dyrkes mhp vækst af kryptokokker.
Spinalvæske og blod undersøges for kryptokokantigen (SSI seddel nr. 11, Svampe og parasitter (mørk orange kant), prøve nr. 058, Cryptococcus (ag)).
Spinalvæskeundersøgelse viser ofte: leukocyter oftest < 50, oftest mononukleære, let forhøjet spinal protein og let nedsat glucose. En fjerdedel har normal spinalvæske-profil.
Behandling
Indledende behandling: Se PRIdok ”Vejledning for behandling af systemiske svampeinfektioner hos voksne”.
Begge gives i 2 uger, dosis justeres efter nyrefunktion.
Dobbeltbehandling tilrådes, idet det har vist større eradikations-rate fra spinalvæsken.
På grund af snævert terapeutisk interval for flucytosin bør denne behandling monitoreres med serum koncentrationsmålinger. Aktuelt foretages denne via SSI på eksternt udenlandsk laboratorium, hvorfor svar-tiden må forventes at være minimum et par dage (SSI seddel nr. 11, Svampe og parasitter (mørk orange kant), prøve nr. 609, Flucytosin (serumkoncentration)).
Patienten re-lumbalpunkteres efter 2 uger.
Ved negativ CSF gives konsoliderende behandling se nedenfor (bør konfereres med KMA).
Ved fortsat positiv mikroskopi og/eller positiv dyrkning fra CSF,
fortsættes induktionsbehandlingen 1-2 uger
herefter:
konsoliderende behandling:
Herefter gentages lumbalpunkturen:
Ved positive CSF (mikroskopi eller dyrkning) bør der foretages resistensbestemmelse af isolatet, såfremt dette ikke allerede er udført. Herefter behandles efter resistensmønster, indtil der kan overgåes til vedligeholdelsesbehandling.
Ved negativ CSF (mikroskopi og dyrkning) gives:
Vedligeholdelsesbehandling:
Varighed af vedligeholdelsesbehandling: til HAART er institueret, CD4 tal > 100, lav eller umålelig HIV RNA > 3 mdr samt minimum 1 års anti-fungal behandling.
Intrakraniel trykmonitorering kan være indiceret i det akutte forløb, pga risiko for intrakraniel hypertension.
Prograssiv multifokal leukoencefalopati (PML)
PML er en tilstand med svær demyelinisering af CNS, som er forårsaget af reaktivering af polyomavirus JC (JC virus). Antistoffer mod JC virus forekommer hos størstedelen af den voksne befolkning, og virus kan reaktiveres ved immunkomprommiteret tilstand. Ses fortrinsvist ved CD4-tal < 200 og er en AIDS definerende tilstand.
Symptomer
Subakutte progredierende neurologiske symptomer (motoriske, sensoriske, kognitive).
Diagnostik
Klassiske symptomer hos HIV pt ved svært nedsat immunforsvar.
MR scanning af neuroaksen viser uskarpt afgrænsede spredte ”white-matter-lesions”.
Lumbalpunktur evt. hjernebiopsi med fund af JC virus ved PCR-undersøgelse (SSI seddel nr. 2, Virus(blå kant), prøve nr. 282, JC (DNA)” (labka: Csv-Polyo)).
Behandling
Der findes ingen veldokumenteret behandling.
Vigtigst er restituering af immunforsvaret ved HAART behandling.
Behandling med antiviralt middel cidofovir (Vistide®) har været forsøgt men uden egentlig klinisk effekt.
Mikrosporidiose
Er intracellulære spore-dannende ”parasiter”.
Er AIDS definerende tilstand.
Symptomer
Giver oftest kun symptomer hos svært immuninsufficiente (CD4 tal < 100)
Oftest ikke-blodig intermitterende eller konstant diaré, mavesmerter, vægttab, opkastning og evt. malabsorption og vægttab. Kolangit og akalkuløs cholecystit kan ses.
Diagnostik
Påvises ved mikroskopi af parasiten eller dens sporer i fæces, duodenalsekret, galdesekret eller vævsbiopsier (SSI seddel nr. 11, Svampe og parasitter (mørk orange kant), prøve nr. 195, Diaré hos immunkompromitterede).
Behandling
Vigtigst er HAART mhp. restituering af immunforsvar
Andre komplikationer
Recidiverende pneumonier/bakteriæmier kan ses, eks. Salmonella-infektioner.
Behandles efter lokale resistensforhold.
Neoplasmer
Kaposis sarkom
Kaposis sarkom er en vaskulær tumor associeret med infektion med human herpesvirus 8 (HHV-8).
Hyppigheden er drastisk faldende efter HAART. Forekommer ved svær immunkompromittering, oftest CD4 tal < 200. Ses oftest hos homosexuelle og bisexuelle mænd.
Er en AIDS definerende tilstand.
Symptomer
Findes i kutan- og visceral form.
De kutane læsioner oftest lokaliseret på underekstremiteter og i ansigtet.
Har karakteristisk udseende, er relativt velafgrænset tumorer med rød-blåviolet farve.
De viscerale læsioner er sjældnere og oftest lokaliseret i mundslimhinde, GI-kanal og respirationsvejene.
Kan forekomme som enkelte tumorer, men også i dissemineret form.
Diagnostik
Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede med det karakteristiske udseende
og kan bekræftes ved biopsi og histologisk undersøgelse
HHV-8 DNA ved PCR undersøgelse. Kan foretages på blod (EDTA), biopsi, knoglemarv og BAL-væske (SSI seddel nr. 2, Virus(blå kant), prøve nr. 2008, DNA).
Behandling
HAART er vigtigst mhp reetablering af immunsystemet. Vil oftest inducere regression af kaposis sarkom.
Hvis anden behandling er nødvendig opdeles den i
Lokal behandling:
• Små læsioner: lokal kemoterapi i læsionerne, oftest vinblastin
• Større læsioner, hvor lokal kemoterapi ikke er sufficient: strålebehandling
• Udbredt Kaposis sarcom, ofte også inkluderende slimhindeforandringer: systemisk kemoterapi, oftest inkluderende danunorubicin, alternativt alfa-interferon.
HAART behandling må modificeres, så stoffer med knoglemarvspåvirkning undgås.
Ved behandlingskrævende tilstand henvises til Onkologisk afd. Aalborg Universitets Hospital eller Dermatologisk afd. Aarhus Universitetshospital
Malignt lymfom
Non Hodgkin lymfom udgør størstedelen af maligne lymfomer hos HIV-pt, og er en AIDS definerende tilstand.
Hyppigste subtyper er højmalignt diffust storcellet B lymfom, der udgør ca. 75% og Burkitt lymfom der udgør ca. 25%.
Førstnævnte forekommer oftest ved CD4 tal < 100, mens Burkitt lymfom ofte forekommer hos relativt yngre patienter, ofte med CD4-tal > 200. Højt HIV RNA (>100.000 kopier/ml) er også risikofaktor for at udvikle malignt lymfom.
Ca. 80% af patienterne har på diagnosetidspunktet stadie IV, med hyppigste ekstranodale involvering i GI-kanalen, lever, lunge, knoglemarv og CNS. Primært cerebralt lymfom udgør ca. 10%.
Før HAART havde sygdommen en betydelig mortalitet, men efter HAART er overlevelsen betydelig forbedret, dog afhængig af CD4-tal.
Symptomer
Varierer afhængig af organinvolvering samt type af lymfom.
Vægttab, febrilia, nattesved og evt. lymfadenopati. Hos HIV-patienter har sygdommen ofte et aggressivt forløb med forværring og udvikling af symptomer i løbet af dage-uger.
Diagnostik
Biopsi (grovnåls) af afficerede område eller glandelekstirpation til histologisk undersøgelse.
Knoglemarvsundersøgelse.
CT-scanning / PET scanning.
Biokemi: ofte forhøjet laktat dehydrogenase.
Behandling
Behandles altid i samarbejde med Hæmatologisk Afd.
HAART behandling fortsættes/instiuteres. Stoffer med knoglemarvstoxicitet undgås, så behandlingsskift kan være nødvendig.
Kemoterapi er afhængig af undertype af lymfom og behandles i henhold til lokale retningsliner på Hæmatologisk afd., se PRIdok ”Maligne lymfomer”.
Patienter i kemoterapi for malignt lymfom gives pneumocyste-profylakse.
Referencer
Dansk selskab for Infektionsmedicin: Antiviral behandling til HIV smittede. Rev. maj 2019
Sundhedsstyrelsen. Vejledning om HIV (human immundefekt virus), hepatitis B og C virus. 13. marts 2013.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
MMWR Recomm Rep 2009.
www.uptodate.com
