Kronisk Nyresvigt – Anæmi

B-hæmoglobin1

EPO-behandling1

EPO-resistens/dårligt respons2

B-hæmoglobin1

EPO-behandling1

EPO-resistens/dårligt respons2

Blodtransfusion3

Jerntal og jernbehandling3

Peroralt jern3

Intravenøst jern (Venofer og Monofer)4

Jerntal og jernbehandling3

Peroralt jern3

Intravenøst jern (Venofer)3

B-hæmoglobin

B-hæmoglobin bør hos uræmikere normalt ligge over 6,2 mmol/l. Hos EPO-behandlede helst mellem 6,2 - 7,1 mmol/l. Den optimale Hb-værdi er endnu til debat, men f.eks. hos hjertesyge har nogle studier vist øget mortalitet ved fuld normalisering af Hb.

Uræmi medfører anæmi, hovedsagelig pga. utilstrækkelig erythropoietinproduktion. Hæmodialysepatienter har også til stadighed et mindre blodtab i slanger og filter ved dialyserne. Af den grund har hæmodialysepatienter større EPO-behov end patienter i peritonealdialyse. Og skulle en hæmodialysepatient have et uventet hæmoglobinfald, kan du starte med at spørge sygeplejersken, om patienten har klottet slangerne for nylig (der tabes ca. 300 ml blod pr. systemklot).

EPO-behandling

Indledes ved B-hæmoglobin < 6,2 mmol/l evt. tidligere hos f.eks. pt. med iskæmisk hjertesygdom. Før start udelukkes andre årsager end nefrogen anæmi. I praksis de almindeligste årsager til anæmi: Rp. EPO-forprøver. Denne blodprøveprofil omfatter: Hb, leukocytter, trombocytter, reticulocytter, diff., jernmætning, S-ferritin, S-haptoglobin, B12/folat. Skulle dette afsløre anden årsag til anæmien, gives i første omgang relevant behandling herfor. Obs. at der ikke måles S-EPO.

Har pt. jernmangel (S-ferritin < 300 ng/ml) behandles denne til ønskede jerntal er opnået (se afsnit om jernbehandling), inden EPO-behandling indledes.

Kontraindikationer for EPO-behandling

Først og fremmest ukontrolleret hypertension. Forsigtighed ved epilepsi og tromboemboliske tilfælde (herunder klottet shunt).

Indledende EPO-behandling

Der indledes med Aranesp (darbepoietin) 40 µg x 1/uge (0,45 µg/kg kropsvægt) i.v. til hæmodialysepatienter. Obs. at prædialyse- og PD-patienter har lavere EPO-behov, da de ikke har regelmæssigt blodtab i filter og slanger.

Dosisjustering

EPO-dosis justeres med månedlige intervaller. Ikke oftere.

Hb-stigning > 1,2 mmol/l på en måned

EPO-dosis reduceres med 25 %.

Hb < 6,2 mmol/l

Hvis stigning i Hb efter første måned er mindre end 0,6 mmol/l og målområdet ikke er opnået, forøges EPO-dosis med ca. 25%, idet dosis afrundes til nærmeste tusinde enh.

Hb > 7,1 mmol/l

EPO-dosis reduceres med ca. 25% ved for højt Hb. Kun ved meget høje Hb (omkring 9 mmol/l) bruges kortvarigt EPO-pause. EPO-pause leder til stærk nedsat erythrocytproduktion, hvorved ”populationen” af erythrocytter ændres i retning af flere ældre. Det kan medføre et senere pludseligt Hb-fald, når de går til grunde. Kast heller ikke blod for at mindske Hb, med mindre det drejer sig om en patient med gentagne shunt-klotninger. Der er kun ca. 30% øget risiko for shunt-klotning ved Hb over det ønskede interval.

Højere Hb-værdier

Enkelte ptt. kan behandles til højere Hb end 7,1 mmol/l på særlige indikationer. Patienten bør da informeres om øget risiko for klot af dialyseadgang, koronarkar m.m. Hb-værdier over 8,1 bør ikke forekomme ved EPO-behandling.

EPO-resistens/dårligt respons

EPO-resistens skal overvejes, hvis der kræves en ugentlig EPO-dosis omkring 12 000 enh. Den helt dominerende årsag er jernmangel. Er dette udelukket som årsag, kan du overveje:

• • Inflammation (højt CRP?, kronisk infektion, bindevævssygdom etc.)

• • Kronisk blodtab

• • Hæmolyse

• • Osteitis fibrosa

• • Aluminiumforgiftning

• • Hæmoglobinopatier

• • Folatmangel (B12 gives rutinemæssigt her)

• • Myelomatose

• • Malnutrition

Tjek først retikulocyttallet. Hvis det er højt, er EPO-responset i orden. Så må pt. i stedet have blødning/blodtab eller hæmolyse. Gå ovenstående liste igennem og tag relevante prøver.

Blodtransfusion

Sundhedsstyrelsens regler for erythrocyttransfusion siger:

Erytrocyttransfusion overvejes efter individuel klinisk vurdering når:

• • Hæmoglobinkoncentration < 4,3 mmol/l og/eller kliniske symptomer på anæmi hos kredsløbsstabile patienter uden hjertesygdom.

• • Hæmoglobinkoncentration < 5,0 mmol/l og samtidig kronisk hjertesygdom og/eller kliniske symptomer på anæmi hos kredsløbsstabile patienter med kronisk hjertesygdom.

• • Hæmoglobinkoncentration < 5,6 mmol/l og samtidigt akut koronarsyndrom i iskæmifase eller livstruende blødning.

I praksis kan vi transfundere alle nyresyge med Hb < 5,0 mmol/l og anæmisymptomer (herunder tendes til BT-fald under HD) eller kendt hjerte-lungesygdom. Fraviges disse regler, har du ifølge Sundhedsstyrelsen skærpet pligt til at skrive hvorfor i journalen. Blodbanken anser det også fejlagtigt at transfundere til Hb over 6.6 mmol/l. (Tommelfingerregel: 1 portion erythrocytter øger Hb med 0,5 mmol/l).

Alt blod er nu leukocytfiltreret, så der gælder ikke særlige forholdsregler for transplantationskandidater.

Jerntal og jernbehandling

”Jerntal” kontrolleres hver 3. måned ved præterminal uræmi og ved månedsprøver/ambulant rutinekontrol hos EPO-behandlede dialysepatienter. Det er rationelt at bedømme jerntal sammen med Hb.

• • EPO-behandlede anbefales at have en jernmætning på mindst 30%. Samtidig skal dog bemærkes, at vi har observeret mange lave jernmætninger, som tilsyneladende ikke korrelerer med hverken S-ferritin eller respons på EPO.

• • S-ferritin skal være 300 - 500 μg/l. 

Generelt bør uræmikere som har udviklet anæmi også have opnået tilsvarende jerntal, før EPO-behandling indledes. Langt de fleste hæmodialyseptt. behøver jernbehandling, mange af dem i form af i.v. jern.

Peroralt jern

EPO-behandlede skal normalt altid have jerntilskud. I nogle tilfælde kan man klare sig med peroralt jern. (Ferroduretter 100 mg x 2). Men sædvanligvis kan der ikke opnås tilstrækkelige jerntal med peroral behandling. Compliance kan også være dårlig pga. gastrointestinale gener. Giv i.v. jern, hvis det ikke fungerer.

Intravenøst jern (Venofer og Monofer)

Jernkur

Ved S-Ferritin < 300 μg/l eller jernmætning < 30% gives en fuld i.v. jernkur.

Ordination: Rp. i.v. jernkur efter instruks.

Til almindelige HD-patienter benytter vi Venofer, hvor der gives 100 mg per gang. Til hjemme-hæmopatienter bruges Monofer, som gives i engangsdoser på op til 1000 mg (ofte sv. t. en fuld kur) hver 3. – 6. måned for at holde S-ferritin over 300 μg/l . Se særlig instruks for i.v. jernbehandling.

Vedligeholdelsesbehandling

Jerntal måles tidligst 1 uge efter sidste dosis i.v. jern. Afhængigt af disse kan yderligere i.v. jern behøves. Måske skal pt. permanent behandles intravenøst pga. gastrointestinale bivirkninger eller utilstrækkelig effekt af peroralt jern. HD-patienters vedligeholdelsesdosis er da typisk omkring 100 mg x 2/måned. PD-ptt. har mindre jernbehov og kan måske klare sig med 200 mg Venofer i forbindelse med rutinemæssige ambulante besøg hver anden måned. Under alle omstændigheder justeres dosis efter jerntal.

Der holdes pause med i.v. jern eller dosis reduceres ved S-ferritin over 500 μmol/l eller jernmætning over 50%.

Bivirkninger

Bivirkninger til i.v. jern er sjældne og uspecifikke, men nogle ptt. får faktisk også mavesmerter af denne behandling, andre får dosisafhængige smerter fra bevægeapparatet. Anafylaktisk shock er ekstremt sjældent og behandles som vanligt.