Ilt- og respirationsstøttende behandling

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse2

Ilt- og respirationsstøttende behandling2

Iltterapi2

Iltmasker med reservoirpose4

Fugtet ilt - varmtvandsfugtet ilttilskud ved spontan respiration4

Highflow7

CPAP behandling8

NIV behandling8

Trakeostomerede patienter9

Håndventilation af den voksne patient, samt børn > 10 år9

Titrering af iltdosis10

Koncentration ved ilt tilskud via maske10

Air-Oxygenmikser/mikroblender med 2 udtag11

Observation og sygepleje11

Hygiejniske forholdsregler11

Dokumentation12

Særlige forholdsregler12

Referencer12

Formål

• • At sikre optimalt tilbud af ilt i indåndingsluften

• • At bevare eller genoprette en normal ilttension hos patienten

• •  At forebygge udtørring og skorpedannelse i øvre og nedre luftveje

• • At forbedre patientens muligheder for at opbringe sekretet

• • At mindske risikoen for luftvejs-skader

• • At minimere risikoen for tilklotning af endotrachealtuber

• • At sikre optimal mucocilliær clearance

• • At opsætning af fugtesystemet foretages under aseptiske forhold

• • At sikre optimal funktion af fugtesystemet

• • At forebygge infektion

• • At patienten føler sig tryg ved ilt- og respirationsstøttende behandling

• • At dokumentere ilt- og respirationsstøttende behandling

Definition af begreber

Beskrivelse

Ilt- og respirationsstøttende behandling

• • Ilt- og respirationsstøttende behandling er lægeordineret behandling og effektueres i henhold til det enkelte afsnits vanlige praksis. Instruksen kan således indeholde ilt- og respirationsstøttende behandling der ikke anvendes i det enkelte afsnit.

Hvis en patient bliver akut påvirket med svær dyspnø, hypoksæmi (lav SaO₂), bevidsthedssvækkelse, blødning, stærke smerter eller apnø kan sygeplejersken forinden lægeordination starte iltbehandling og ventilation. Vagthavende læge kontaktes og ilt- og respirationsstøttende behandling ordineres.

• • Opsætning og administration af ilt- og respirationsstøttende behandling varetages af personale oplært i denne funktion

• • Behandling med fugtet ilt er altid efter lægelig ordination

• • Der foretages løbende observation og vurdering af ilt- og respirationsstøttende behandling med henblik på optimering eller evt. udtrapning

• • Særlige forhold gør sig gældende i forhold til forskellige patientkategorier fx KOL patienter, neurologiske- og hjertepatienter

• • Opsætning af varmtvandsfugter foretages under aseptiske forhold

• • Personalet er oplært i og kan varetage aseptiske teknikker

• • Patientsystemet skiftes efter gældende hygiejniske retningslinje

• • Patient og evt. pårørende er informeret om behandling med fugtet ilt

Iltterapi

Generelt

O₂ er slimhindeirriterende. Ved stort iltbehov (flow på >3 L/min) over en vis periode vil der ofte være behov for fugtning af ilten for at imødegå udtørring af slimhinder, se afsnittet Fugtet ilt.

• • Børn og voksne i opvågningsafsnit, intermediært og intensivt regi

Stor forsigtighed bør udvises ved ilttilskud til KOL patienter da nogle KOL-patienter er iltfølsomme og ophober CO₂, når de suppleres med ilt. Anbefalet SpO₂ for denne patientkategori: 90 % og/eller PaO₂ = 8,0 kPa.

Fremgangsmåde

• • Nasalt ilttilskud kan gives via et næsekateter med skum, ilt-næsebrille, der placeres i patientens næsebor, sættes fast rundt om ørene

• • Evt. via maske. Maske eller tragt anvendes til børn, der ikke vil acceptere iltbrille

• • Iltaggregat

OBS ved anvendelse af Air-oxyblender / oxyblender (mikroblender) sikres det, at denne står på 100 %.

Ilt-tilskud gives fra ilt-aggregatet via Air-oxyblender / oxyblender (mikroblender) /aggregat med dobbelt udtag for ilt og atmosfærisk luft.

Ved mundrespiration overvejes iltbehandling med varmtvandsfugter og Venturi maske.

Når patientens behov for ilt, PEEP og trykstøtte/ASB er aftagende, kan den trakeostomerede patients respiratorbehandling aftrappes yderligere via Taleventil, ”Trach-Vent” eller Hudson RCI Tracheostomy Mask.

Ved trakeostomi ”bypasser” man den normale rensning, opvarmning og fugtning af inspirationsluften. Den luft der tilføres patienten gennem trakealtuben må derfor opvarmes og fugtes, for at undgå udtørring af luftvejene.

Iltmasker med reservoirpose

Generelt

Tætte masker med reservoirpose kan anvendes, når hvor et højt FiO₂ ønskes opnået og kan optimalt give en iltkoncentration på tæt ved 100 %.

Der er et stort iltflow, reservoirpose samt en indbygget ensretterventil, så genånding undgås samt fortrænger atmosfærisk luft.

Anvendes til følgende patientgrupper

• • Ved akut hypoksæmi (lav SpO₂)

• • Ved tilstande, hvor tilfredsstillende PO₂ ikke kan opnås på anden måde og hvor CO₂ er i normalområdet

• • Intubationstruede patienter

• • Præoxygenering i forbindelse med intubation

Kontraindikationer

• • Patienter med KOL – stor forsigtighed udvises idet denne patientkategori er iltfølsomme

Fremstilling

• • Iltmaske med reservoirpose

• • Mikroblender/Air-oxygenblender

Fremgangsmåde

Reservoirposen fyldes helt med O₂ før brug.

Der skal tilsættes minimum 8-10 l O₂.

Patienten informeres og masken sættes over patientens næse og mund.

Indstil ilt-flowet på et niveau, der forhindrer posen i at klappe helt sammen, under patientens eksspiration.

Hold øje med posen, så den altid kan genopfyldes tilstrækkeligt.

Indstil iltprocenten efter ordination på mikroblender/Air-oxygenblender og reguleres i forhold til rammeordination - se afsnittet Titrering af iltdosis

Fugtet ilt - varmtvandsfugtet ilttilskud ved spontan respiration

Generelt

Fugtning af ilt er indiceret ved:

• • iltflow > 3l/min

• • iltflow < 3l/min, hvis patienten har gener i form af tørre slimhinder

Opvarmning og fugtning tilføres aktivt ved brug af varmtvandsfugter og slangesæt til varmtvandsfugtet ilt , hvor inspirationsluften føres gennem et opvarmet vandbad. Ved optimal funktion og indstilling, sikrer fugter, at den luft patienten får tilbudt er opvarmet til kropstemperatur og fuldt mættet med vanddamp (37⁰ C og 44mg vand/l).
Utilstrækkelig opvarmning og fugtning kan medføre afkøling og udtørring af patientens luftveje, førende til nedsættelse af den mucociliære clearance, sekretstagnation og risiko for tilstopning af trakealtuben. For høj fugt-temperatur kan medføre skoldning af patientens luftveje, provokation af sekretdannelse og overløb af kondensvand til patient.

Anvendes til følgende patientgrupper

• • KOL patienter på grund af tørre slimhinder, nedsat cilliefunktion, nedsat slimtransport og skorpedannelse

• • Ved ordination

• • Ved sekretophobning

• • Nyopererede patienter

• • Hjertepatienter hvor PaO₂< 10,0 kPa.

• • Neurokirurigiske patienter hvor PaO₂< 12,0 kPa.

• • Ved skift til glat kanyle. (risiko for sekretophobning)

• • Patienter med tørt sekret på trods af acceptabel PaO₂

Fremstilling

• • 1 mikroblender/Air-oxygenblender

• • 1 l sterilt vand

• • 1 slangesæt til varmtvandsfugtet ilt

• • Kabler (afhængig af hvilken varmvandsfugter der gøres brug af)

• • 1 velcro grib

• • 1 iltslange – med 1 iltconnector på

• • 1 deadspace

Et af følgende – tilpasset patienten og dennes behov:

• • 1 næsekateter med skum

• • 1 system 22 (inhalationssæt) m. Hudson-maske

• • 1 trakeostomimaske (grøn elastik) - Hudson RCI Tracheostomy Mask

• • 1 iltbrille til varmtvandsfugtet ilt (nasalkanyle/unomedical)

• • 1 grøn connector og 1 mellemstykke (den er klar) til grøn connector

Fremgangsmåde

Sterilt vand kobles til fugter og hænges op – der anvendes selvfyldende engangsfugtkamre.

Slange-systemet samles. Tilslut ilt-slangen ilt-aggregat og sæt fugtkammeret i fugter.

• • Fugter (FICHER & PAYKEL fugter) tændes

• • FICHER & PAYKEL MR 730 – se bilag

• • Varmtvandsfugteren indstilles med Heatherwire on

• • Varmtvandsfugteren indstilles til 40 grader og Chamberkontrol indstilles -3 når patienten er intuberet, får ilt på Highflow-næsekateter eller har tykt nasal-kateter

• • Varmtvandsfugteren indstilles til mindst 34 grader og Chamberkontrol indstilles -3 når patienten NIV behandles eller ved brug af venturimaske. Dette af hensyn til patientkomfort

Chamberkontrol indstillingen – 3 mindsker erfaringsmæssigt kondensering. Hos den febrile patient kan temperaturer-indstillingen reduceres.

• • FICHER & PAYKEL MR 850 – se bilag

• • Der vælges ”maske-ventilation” - fugtningsgraden indstilles automatisk

• • Indstil flowet på ilt-aggregatet;

• • Luftflow via Hudson-maske skal være 15 l/min ved brug af Hudson-maske

• • Luftflow via næsebrille skal være 6-8 l/min – kan reduceres

• • Indstil iltprocenten efter ordination på mikroblender og reguleres i forhold til rammeordination - se afsnittet Titrering af iltdosis

Iltterapien kan gives via Hudson-maske. iltkateter m. skum eller næsebrille til varmtvandsfugtet ilt:

• • Hudson-maske anvendes hvis patienten mundrespirerer eller af andre årsager, har svært ved at anvende et næsekateter. Hudson-masken anbringes over patientens næse og mund og fikseres bag om patientens nakke

• • Næsekateteret med skum føres ½-2 cm op i patientens næsebor og fikseres med næseplaster

• • Næsebiller til varmtvandsfugtet ilt kobles til slange-sættet og anbringes i patientens næsebor

• • Hos den trakeostomerede patient kan der anvendes en Hudson RCI Trakeostomy Mask eller der kobles et T-stykke mellem tuben og slangesættet

• • Slangerne lejres således, at der ikke trækkes for voldsomt i patientens næse/hoved, og kan med fordel fikseres til hovedpuden med velcro-bånd.

Ved behov kan systemet forlænges med 15 cm steamidslange (de tykke sugeslanger, der findes i metermål) og en hvid plastik sugestuds, der sættes ind mellem Lomholt-kateteret og Lomholt-slangen.

Highflow

Generelt

Highflow er en behandlingsform, som ligger i kategorien mellem varmtvandsfugtet iltbehandling og NIV-behandling, idet det høje flow (30-50 l/min.) giver en kontinuerlig tryk øgning i hele respirationsfasen, og derved er med til at holde alveolerne åbne. Bemærk dog at Highflow ikke kan erstatte CPAP, NIV eller varmtvandsfugter behandling. På grund af det høje flow er det ikke muligt selv at fugte luftvejene, derfor skal der altid anvendes varmtvandsfugter ved Highflow behandling.

Anvendes til følgende patientgrupper

Intubationstruede patienter, hvor PaO₂ er for lav på trods af FiO₂ på 100 % og flow på 15 l/min.

Highflow skal lægeordineres.

Fremgangsmåde

• • Et stk. Optiflow nasal katheter

• • Et stk. varmtvandsfugtesystem tilkoblet respirator Infinity V500

• • Temperaturen på varmtvandsfugter indstilles

• • Til 40 grader/-3 (FICHER & PAYKEL MR 780)

• • Der vælges ”maske-ventilation” - fugtningsgraden indstilles automatisk (FICHER & PAYKEL MR 850)

Flowet skal ved opstart være på 40 l/min og FiO₂ 100 %

Patientens kliniske tilstand vurderes tæt ved opstart ud fra klinik, SpO₂ og A-punktur. Opnås den ønskede PaO₂-øgning ikke, øges flowet til 50 l/min. Ved manglende effekt overvejes NIV behandling/intubation.

Er PaO₂ tilfredsstillende på 40 l/min og FiO₂ på 100 %, reduceres FiO₂ før flow, med mindre andet er ordineret. Når FiO₂ er reduceret til 40 % påbegyndes reduktion af flow på følgende måde; 40 l/min reduceres til 30 l/min og derfra til 15 l/min.

Ved flow på 15 l/min, er der ikke tale om highflow-behandling, og der kan forventes øget O₂-behov.

Som udgangspunkt skal patienten ligge på 15 l flow i 24 timer inden overflyttelse til sengeafdeling, FiO₂ niveauet er ikke afgørende for overflytning.

CPAP behandling

Anvendes til følgende patientgrupper

Som udgangspunkt til alle patient-kategorier i intensiv og opvågningsafsnit.

Skal lægeordineres ved patienter med pneumothorax samt efter lungekirurgi.

CPAP til børn < 3 år, se instrukserne CPAP behandling til børn < 1 år og CPAP behandling til børn mellem 1 og 3 år

Fremstilling

CPAP behandling kan fx gives via respirator, som Whisperflow CPAP og Dräger CPAP.

• • Et varmtvandsfugtesystem til respirator, Whisperflow CPAP eller Dräger

• • Evt. en varmtvandsfugter. Temperaturindstilling:

• • Til 40 grader/-3 (FICHER & PAYKEL MR 780)

• • Der vælges ”maske-ventilation” - fugtningsgraden indstilles automatisk (FICHER & PAYKEL MR 850)

Fremgangsmåde

Patienten lejres så vidt muligt siddende for at bedre respirationsarbejdet og dermed iltoptagelsen.

CPAP gives kontinuerligt eller intermitterende. Intermitterende minimum hver 2. time, enten som minimum 3 x 10 vejrtrækninger eller med fastspændt maske 5-10 min. Ved kontinuerlig behandling anvendes altid varmtvandsfugter. Kan være nødvendig ved intermitterende behandling – se afsnittet Observation og sygepleje.

Der skal som udgangspunkt gives FiO₂ 0,6 og PEEP 5 cm H₂O. Er FiO₂ behovet større ved behandling med varmtvandsfugter, indstilles samme FiO₂ til CPAP.

Ved fastspændt maske kræver det at patienten observeres tæt.

NIV behandling

Anvendes til følgende patientgrupper

• • Patienter med CO₂ problemer, fx CO₂ narkose

• • Patienter med O₂ problemer, fx lungeødem, pneumoni

• • KOL-patienter med CO₂-retention

• • Intubationstruede patienter

• • Respiratorisk udtrættede patienter

Kontraindikationer

• • Abdominalia / risiko for aspiration

• • Patienter der har gennemgået store abdominale operationer / øvre abdominal kirurgi - risiko for at skade operationsområder/cicatricer på grund af det store tryk

• • Patienter der har gennemgået mund-, hoved- eller hals kirurgi for nylig

• • Ukontaktbare patienter – patienten skal være i stand til at forsvare egne luftveje

• • Truende el. manifest respirations stop

• • Svær kredsløbsmæssig instabilitet

• • Opkastninger el. massive sekretproblemer

• • Udræneret pneumothorax

• • Manglende patient kooperation

• • Akut bihule- el. mellemørebetændelse

• • Næseblødning med risiko for aspiration

Fremstilling

Respiratoren indstilles til NIV behandling eller NIV gives via NIV-maskine/apparat - Vpap fra Maribo Medico

• • Et varmtvandsfugtesystem til respirator

• • En varmtvandsfugter med temperaturindstilling:

• • Til 40 grader/-3 (FICHER & PAYKEL MR 780)

• • Der vælges ”maske-ventilation” - fugtningsgraden indstilles automatisk (FICHER & PAYKEL MR 850)

Fremgangsmåde

• • Patienten informeres om behandlingen, fx at patienten ikke har mulighed for at tale, spise og drikke under behandlingen

• • Det sikres at patienten har en velfungerende ventrikelsonde pga. risiko for aspiration samt ubehag ved luft i ventriklen i forbindelse med NIV behandling

• • Patienten lejres så vidt muligt i siddende stilling

• • Respiratoren indstilles til NIV behandling eller NIV gives via NIV-maskine

• • Den rette maske findes vha. skabelon og fastspændes på patienten

• • Vær opmærksom på tryksår. Evt. påsætte trykaflastende plaster på næseryg

• • Lægen ordinerer evt. sedering

• • Der bør altid være en sygeplejerske i umiddelbar nærhed af patienten på grund af risiko for aspiration og at berolige patienten - utryg og panik ses ved maskeventilation

Trakeostomerede patienter

Se instrukserne Taleventil og Toremalms næse (Trach-vent)

Håndventilation af den voksne patient, samt børn > 10 år

Anvendelse

• • I forbindelse med intubation

• • Ved skift af respiratorslanger

• • Som støtterespiration til respirationsinsufficiente patienter

• • I forbindelse med flytning at patienter fx til anden stue

• • I forbindelse wakeup call til bestemmelse af patientens egen-respiration

Fremstilling

Ventilationsudstyr er en del af standardopstillingen

Består af:

• • Iltaggregat evt. mikroblender/Air-oxygenblender

• • Iltslange påmonteret ventil og ventilationspose

• • Maske i passende størrelse

Fremgangsmåde

2 l. ventilationspose/ballon.

• • Giv som udgangspunkt ca. 1/3 af ventilationsposens indhold ~ 650-700 ml. (voksen patient)

• • Sørg så vidt muligt for, at følge patientens egen vejrtrækning

(Anbefalinger vedr. ventilationspose, ventil og maske til børn <10 år kan ses i instruksen Standardopstilling ved den intensive plads)

Titrering af iltdosis

Kontinuerlig SpO₂ monitorering. Der stiles i reglen mod en SpO₂ > 94. Rekommanderet FiO₂: 0,30 - 0,60. Ved FiO₂ højere end 0,6 ses ilt-toxicitet og dermed risiko for resorptions-atlektaser.

A-punktur efter minimum en halv time. Der stiles i reglen mod PaO₂ > 10 kPa. pH: 7,35-7,42. PaCO₂: 4,5-6,0 kPa.

Ved utilstrækkelig stigning i PaO₂ øges FiO₂ på Air-oxyblender / oxyblender (mikroblender). A-punktur gentages efter en halv time.

Koncentration ved ilt tilskud via maske

Iltkoncentrationen er 40-60 % afhængig af patientens respirationsfrekvens og tidalvolumen.

Under respirationen blander luft og ilt sig via hullerne i siden af masken. Iltflow ved behandling med maske skal være >6 l.

Air-Oxygenmikser/mikroblender med 2 udtag

Observation og sygepleje

Patienter i ilt og respirationsstøttende behandling observeres for respirationsfrekvens, farver, bevidsthedsniveau, respirationsdybde, thorax´bevægelse, overfladisk respiration, respirationslyde (rallende, stridor, bronkospasme), brug af støttemuskulatur og SpO₂.

Patientens trakealsekret observeres. Sejt sekret kan indikere utilstrækkelig fugtning, hvorimod større mængder tyndt, hvidligt sekret kan indikere ”overhydrering” af patientens luftveje.
Det tjekkes at der er tilstrækkeligt vand i infusionsposen til automatisk opfyldning af fugtkammeret. Manglende vand i fugtkammeret medfører meget hurtig udtørring af patientens luftveje.
Ved mistanke om utilstrækkelig fugtning eller overhydrering af patientens luftveje ændres fugtindstilling.

Kontroller at patienten får den mængde ilt, der er ordineret.

Patienter der modtager NIV- og CPAP-behandling holdes under konstant opsyn af hensyn til risiko for aspiration - utryg og panik ses ved maskeventilation

Hygiejniske forholdsregler                 

Slangesystem til varmtvandsfugter, Hudson-maske, næsebrille filter ”Trach-Vent” og taleventil er ”PATIENT SINGLE USE”. Udskiftes hver 7. dag.

Der skal anvendes sterilt vand i fugtkammeret og det er vigtigt at holde systemet lukket.

Hvis der dannes kondensvand i slangesystemet, må det ikke hældes det tilbage i fugtkammeret. I stedet tages slangen af nede ved fugter og kondensvandet tømmes ud i en skraldespand.

Slanger skal lejres således, at muligt kondensvand ikke løber ned i patientens luftveje.

Hudson masken vaskes med sæbe og en engangsvaskeklud, samt tørres, når den ikke bruges eller er blevet snavset. Ved pause skal den lægges i en lukket kasse til næste gangs brug.

Næsebrille skiftes og ved behov.

Der henvises til PRI Infektionshygiejne 5.3 Respiratorer og tilbehør

Dokumentation

På observationskurven dokumenteres indstillinger for ilt- og respirationsstøttende behandling.

Kontrol af fugt-temperatur skal ske en gang i timen og noteres på observationskurven.

Aftrapningsplan skal fremgå af journal. Der dokumenteres i journal at der er ordineret ilt- og respirationsstøttende behandling og at dette findes sted.

Ved længere tids aftrapning, anvendes VIPS.

Tid på taleventil, hvornår der er givet CPAP, ilttilskud, noteres på observationsskemaet.

Skiftning af trakeostomimaske, taleventil samt slangesystem til varmtvandsfugter inkl. fugtkammer noteres på hygiejneskema.

Særlige forholdsregler

Inhalationsbehandling må ikke gives over fugter - dette gøres via inhalationsmaske og forstøverkammer.

Vær opmærksom på risikoen for genånding og dermed CO₂ ophobning ved brug af Hudson-maske.

Der må kun anvendes vandbaseret hudplejemidler til læberne på grund af risiko for brandsår.

Elektriske apparater som fx hårtørrer og barbermaskiner kan udsende gnister og bør derfor ikke anvendes sammen med ilt-terapi.

Oprydning
Masker, forbindelseslangen, iltbrille og fugtkammer kasseres efter brug i almindelig affaldspose (brun renovationssæk).
Iltaggregatet og mikroblender klargøres:
Afvaskes med sæbevand og afsprittes.

Referencer

Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, Akkrediteringsstandarder for sygehuse;

Kvalitets- og risikostyring, 1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10)

Infektionshygiejnen, Region Nordjylland

5.3 Respiratorer og tilbehør

Fisher & Paykel Health Care: “Brugsvejledning”

Fisher & Paykel Health Care: Højt nasalflow

Dansk Lungemedicinsk Selskab, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) i exacerbation og noninvasiv ventilation (NIV) behandling

DASAIM Retningslinjer for behandling med NIV ved akut exacerbation i KOL | DASAIM/DLS 03/2005

Ryan S.N et al:”Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas conditioning” Critical Care Medicine 2002; 2: 355-361

Williams R et al: “Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa” Critical Care Medicine 1996; 11: 1920-1929

Richard J-D et al: “Bedside evaluation of efficient airway humidification during mechanical ventilation of the critically ill” CHEST 1999; 6: 1646-1652

Larsson A et al: A new device for 100 per cent humidification of inspired air. Critical Care 2000; 4(1): 54-60

“Clinical guidelines for ventilator weaning” Chest 2001

Larsson Anders og Rupertsson Sten. Intensiv medicin. FADL´s forlag. 1. udgave, 1. oplag 2008. Side 261-64

Fischer & Paykel Healthcare.

Groves N, Tobin A. Highflow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust Crit Care 2007; 20 (4): 126-31

Hasani A et al. Domiciliary humidification improves lung mucociliary clearance in patients with bronciectasis. Chron Respir Dis 2008; 5 (2): 81-6.