Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Kløe, Hepatisk

Beskrivelse1

Indledning1

Udredning1

Årsager1

Forløb og prognose2

Behandling2

Antihistaminer:2

Naloxone:2

Naltrexonhydrochlorid (Adepend®):2

Kolestyramin:2

Rifampicin:2

Fenemal:2

Sertralin:2

UCDA (ursodeoxycholsyre):3

Valg af medicinsk behandling:3

Beskrivelse

Indledning

Hepatisk kløe er et hyppigt symptom ved leversygdom. Man kender ikke årsagen til hepatisk kløe, men symptomet er formodentligt udløst af proteinbundne galdesyrer, eller deres metabolitter, som stimulerer opioid receptorer i hjernen. Karakteristisk for HK er at symptomerne starter og er oftest stærkest i håndflader og forsåler, men kløen kan være universel.

HK kan være invaliderende for patienten, specielt kan nattesøvnen være forhindret, og i de sværeste tilfælde har HK ført til patienters selvmord.

Udredning

Diagnoses hviler på patientens beskrivelse. Pt. har kradsemærker på kroppen (undtagen mellem skulderbladene hvor patienten ikke kan nå). Der er ingen blodprøver der afspejler intensiteten af HK.

Sygdommen som oftest associeret til kolestase, såvel den intra- som ekstrahepatiske. Basiske fosfataser og gammaglutamyltransferase er som oftest forhøjede, men det er ikke obligat.

Årsager

Tilstand

Hyppighed af kløe

Kronisk hepatitis

1-5 %

Primær biliær cirrose

20-50 %

Obstruktiv kolestase

5-15 %

Primær skleroserende cholangitis

5-10 %

Kolangiokarcinom

5-10 %

Graviditetsbetinget kolestase

100%

Medikamentel kolestase

25-50%

”Ren” kolestase

100 %

Benign recurrent int. Kolestase

100 %

Færøsk og Hollandsk kolestase

 

Progressiv fam. Intrahep. Kolestase

 

Type 1, Byler, Østgrønlands kolest.

100 %

Type 2, Byler-lign. syndrom

100 %

Type 3, MDR3 mutation

100 %

Forløb og prognose

HK siger intet om leversygdommens sværhedsgrad og dennes prognose. Hudkløen forsvinder som oftest efter uger til måneder, men der kan gå år. Specielt ses fluktuerende forløb hos pt. med PBC. Ved graviditetskolestase forsvinder hudkløen efter fødslen. Ved medikamentel udløst kolestase kan der gå måneder inden symptomerne fortager sig. Ved obstruktiv kolestase letter HK efter få dage.

Behandling

En række midler kan dæmpe symptomerne, men ingen præparater hjælper hos alle – maksimale responsrater for de fleste af nedennævnte behandlinger er ca. 50%. Det er vigtigt at pt. informeres om at flere behandlingsforsøg/kombinationer evt. skal afprøves inden man finder noget der virker. En registrering af kløe i form af dagbog og evt. VAS kan være en hjælp til at objektivisere symptomerne.

Antihistaminer:

Ingen dokumenteret effekt på HK, men virker sedative.

Naloxone:

Givet i.v. (0,4 mg bolus efterfulgt af 0,2 mikrogram/kg/minut) dæmper kløen. Præparatet er derimod praktisk uhåndterbart da det skal gives i.v.

Naltrexonhydrochlorid (Adepend®):

Dokumenteret effekt i to mindre studier på såvel nattesøvn som hudkløe. Anvendes i doser på 25 til 50 mg/dagligt. Bivirkninger i form af morfin-abstinenssymptomer hos ca. 50%. Kan evt. undgås ved initiel langsom optrapning af præparatet over nogle dage.

Kolestyramin:

Præparatet afbryder den enterohepatiske recirkulation af galdesyrer. Da præparatet er en resin bør det principielt tages med en afstand på 4 timer til alle andre medikamenter, hvilket kan være besværligt for patienten. Virkningen indtræder først efter et par uger.

Rifampicin:

Hæmmer optagelsen af galdesyrer fra tarmen og bevirker induktion af hydroxylering og sulfatering af galdesyrer således at sekretionen øges og/eller toksiciteten nedsættes. Der anvendes dagsdoser på 150-300 mg. Metronidazol har været anvent ud fra samme rationale, men kan have en tungere bivirkningsprofil ved langtidsbehandling.

Fenemal:

Virker inducerende på hydroxylering og sulfatering af galdesyrer som beskrevet under rifampicin. Mindre effektivt i forhold til rifampicin. Kan være et udmærket præparat i form af 50 mg fenemal til natten ved moderat kløe og søvnproblemer.

Sertralin:

Er en serotoningenoptagningshæmmer som i et klinisk kontrolleret studie har vist en 33% forbedring i ”kløe score” og er sædvanligvis veltolereret.

 

UCDA (ursodeoxycholsyre):

Gives i doser på 250 mg x 3 til 500 mg x 2. Modvirker ikke kløe ved PBC, men derimod særdeles effektivt ved graviditetsbetinget kolestase og visse arvelige kolestatiske sygdomme. Det virker ved at øge galdesekretionen og dermed eliminationen. Kan evt. gives i kombination med kolestyramin, men i så fald skal de to præparater gives tidsforskudt (12 timer) for at undgå at UCDA bindes til kolestyramin.

Andre – non medikamentelle:

MARS (Molecular adsorbent recirculating system) som fjerner albumin-bundne substanser, er anvendt i mindre studier og fundet at kunne forbedre leverkløe hos 75% af patienterne, men må reserveres til meget svære tilfælde. Det samme er tilfældet med Plasmapherese hvor der også er anekdotiske meddelelser om effekt, men det bør afklares i kontrollerede studier.

 

Ved obstruktive tilstande er behandlingen aflastning i form af internt galdedræn eller PTC-anlagt galdedræn.

Valg af medicinsk behandling:

Graviditetsbetinget kolestase: UCDA

Hos andre: Kolestyramin er stadig førstevalg. Anden, 3. og 4. valg inkluderer Rifampicin, opiod antagonist, UDCA. og Sertralin. Udover dette kan de non-medikamentelle metoder overvejes i de sværeste tilfælde

 

Referencer:

Ott P, Vilstrup H: Hepatisk kløe, UfL 2006.

Levy C: Management of pruritus with cholestatic liver disease, Gastroenterol Hepatol 2011Sep; 7 (9): 615-17.