PROM, Vandafgang uden veer
Definitioner og målgruppe
PROM (Prelabor rupture of membranes) = vandafgang uden ledsagende veaktivitet ≥37 + 0.
Formål
At minimere neonatal og maternel morbiditet efter langvarig vandafgang uden veer.
Baggrund
PROM forekommer i ca. 8 % (6-19 %) af alle graviditeter ved terminen.
Ved langvarig vandafgang >18 timer er der 10-15 gange øget risiko for neonatal GBS-infektion. Langvarig vandafgang øger også risikoen for andre infektioner, således er risikoen for klinisk chorioamnionitis 6-10 %, post partum endometritis 1-3 % ved vaginal fødsel og 10-30 % ved sectio. Risikoen for neonatale infektioner estimeres til 2-3 % - hvoraf early onset neonatal GBS-infektion andrager en mindre men meget alvorlig del.
Såfremt fødslen ikke afsluttes indenfor 18 timer efter vandafgang og der ikke foreligger negativ GBS podning (Gruppe B streptokker og graviditet), gives profylaktisk antibiotika, som kan reducere risikoen for GBS-infektion med 83 %, og barnet skal forblive indlagt til observation for GBS-infektion i 48 timer efter fødslen.
Det har således afgørende betydning, at fødslen afsluttes indenfor 18 timer efter vandafgang.
Hvis der afventes spontane veer, vil ca. 50 % af førstegangsfødende og 70 % af flergangsfødende have født indenfor 24 timer. Såfremt der gives tidlig vestimulation, forventes 90 % af førstegangsfødende og lidt flere af flergangsfødende at have født indenfor 24 timer. Således afkortes intervallet mellem vandafgang og fødsel væsentligt ved tidlig vestimulation, og dermed risikoen for neonatal infektion. Der er ingen evidens for, at tidlig stimulation medfører en øget indgrebsfrekvens i fødslen.
Idet fødsel indenfor 18 timer efter vandafgang reducerer risikoen for infektion for både mor og barn væsentligt, så anbefaler vi tidlig vestimulation ved PROM.
Håndtering
Den gravide kvinde inviteres ind til Fødegangen i løbet af 1-4 timer til et tjek og yderligere information. Hun kan afvente i op til 4 timer, såfremt nedenstående er opfyldt:
• Singleton graviditet, GA ≥ 37 + 0.
• Foster i hovedstilling.
• Ingen tegn på infektion (Temperatur <38°C).
• Mater har ikke påvist GBS-syndrom.
• Klart vand.
Transport ved vandafgang
Ved følgende tilstande anbefales liggende transport, ellers ikke:
• Tværleje eller skråleje.
• UK hvor sædet ikke er fast i bækkenindgangen.
• Gestationsalder <34 + 0 og store mængder vand (uanset fosterets stilling)
Diagnose
Undersøgelser
Kvinden bør undersøges på Fødegangen indenfor 1 – 4 timer mhp. kontrol af barnets tilstand samt til vurdering af de cervikale forhold i forhold til valg af igangsættelsesmetode.
Af hensyn til infektionsrisiko skal antallet af vaginaleksplorationer være så få som muligt. Efter den initiale undersøgelse kun vaginaleksploration ved veer eller komplikationer.
Patientinformation og håndtering
Efter ovenstående undersøgelse informeres den fødende om to mulige håndteringer:
eller
Vores anbefaling er tidlig stimulation, hvilket tydeligt skal forklares for pt. Baggrunden for denne anbefaling er, at tidlig stimulation reducerer tiden fra vandafgang til fødsel og derved reducerer risikoen for neonatal GBS-infektion.
Forventede fordele: Ved tidlig stimulation undgås muligvis profylaktisk antibiotikabehandling af kvinden samt CRP-målinger af barnet og indlæggelse af mor og barn til observation efter fødslen.
Forløbet kan være ambulant efter sædvanlige retningslinjer.
NB: Gravide i højrisiko for GBS-infektion og gravide med GA < 37 uger skal altid have tidlig vestimulation ved vandafgang.
Metoder til anvendelse ved igangsættelse
Valg af metode afhænger af de cervikale forhold.
Ved umodne cervikale forhold:
Der stimuleres med tablet Angusta.
Dette kan gøres ambulant, hvis følgende er opfyldt:
1. Gestationsalder ≥ 37 + 0.
2. Klart fostervand.
3. Ingen tegn på korioamnionit.
4. Normal CTG.
5. Caput fast i bækkenindgangen.
6. Ikke højrisiko for GBS.
7. Andre obstetriske komplikationer vurderes individuelt.
Ved modne cervikale forhold og/eller tidligere sectio:
Der stimuleres med Syntocinon-drop efter vanlig instruks.
Praktisk håndtering
1. | Tidlig vestimulation (Vores anbefaling):
Vestimulation med enten Angusta eller Syntocinon-drop påbegyndes inden for 1-4 timer. Ved umodne cervikale forhold og normal CTG gives den første Angusta tablet i afdelingen. Pt. kan herefter tage de resterende 6 tabletter i hjemmet. Hun skal henvende sig i afdelingen ved veer eller senest efter 18 timer. Bemærk evt. podning for GBS i henhold til instruks. Der køres nu endnu en CTG i afdelingen, og der opstartes vestimulation med Syntocinon-drop uanset de cervikale forhold. Der skal gå 4 timer mellem sidste tablet Angusta og opstart af Syntocinon-drop, og således kan man overveje at udlade den sidste Angusta tablet. Ved modne cervikale forhold indledes stimulationen med Syntocinon-drop. Vestimulation i perioden kl. 24-07 kan evt. udsættes pga. travlhed i afdelingen. Såfremt vestimulation udsættes til dagtid, skal baggrunden for dette anføres i journalen. |
2. | Afventende holdning:
Såfremt den gravide, efter grundig information vedr. afdelingens anbefaling om tidlig stimulation, ønsker at afvente spontane veer, kan dette gøres i op til 18 timer i hjemmet, såfremt nedenstående er opfyldt: • Normal klinisk undersøgelse. • GA ≥ 37+0. • Klart fostervand. • Temperatur <38.0 °C. • Normal CTG. • Caput fast i bækkenindgangen. • Den gravide må ikke være i højrisiko for GBS. Se instruks om GBS syndrom • Obstetriske komplikationer i graviditeten må vurderes individuelt. • Der tilbydes podning for GBS i henhold til instruks for gruppe B streptokker og graviditet.
Der skal noteres en præcis plan i journalen med information om næste kontroltidspunkt. Desuden skal kvinden instrueres i at måle rektal temperatur hver 8. time, og kontakte fødegangen ved temperatur ≥37.8°C. Ved vestimulation med Angusta tabletter tages den første altid i afdelingen, således skal den gravide komme ind i afdelingen til fornyet CTG igen ved første tablet Angusta – de øvrige tabletter kan tages i hjemmet, såfremt pt. opfylder de ovennævnte kriterier. Der anbefales antibiotika som led i GBS-profylakse efter 18 timers vandafgang. |
PROM og tidligere sectio
Det anbefales at afvente veer i 24-32 timer. Herefter stimulation med Oxytocindrop.
Antibiotika efter 18 timer iht instruks ”PROM”. Der podes for GBS i henhold til instruks: Gruppe B streptokokker og graviditet.
Bivirkninger ved Angusta
• Diarré, kvalme, opkastninger, abdominale smerter, hududslæt, hovedpine, svimmelhed og feber.
• Hyperaktivitet af uterus (uhensigtsmæssig kraftig veaktivitet eller vestorm).
Bivirkninger ses uhyre sjældent, idet dosis er reduceret i forhold til tidligere.
Kraftig veaktivitet kan dog behandles med inj. Ventoline 0,1 mg (0,2 ml) i.v. ved behov.
Gravide, der er stimuleret med Angusta, skal altid inviteres ind til kontrol på Fødegangen ved hyppig veaktivitet, blødning eller smerter. Kontrollen skal inkludere CTG og vurdering af de cervikale forhold.
Håndtering af fødsel ved vandafgang >18 timer
Ved vandafgang >18 timer øges risikoen for infektion hos både mor og barn. Derfor kontrolleres temperaturen hver 4. time indtil barnets fødsel.
Ved normal temperatur og ingen symptomer på chorioamnionitis gives profylaktisk antibiotika jævnfør instruks om GBS syndrom.
Dog ved negativ GBS test gives ikke antibiotika. Obs. Gentagelse af test 24 timer efter 1. test.
Antibiotisk behandling
• Inj. Benzylpenicillin 5 mill. IE i.v. (engangdosis) herefter 2 mill. IE hver 4. time indtil barnets fødsel.
• Ved penicillinallergi: Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time indtil barnets fødsel.
• Ved type 1 penicillinallergi: Clindamycin 900 mg i.v. hver 8. time indtil barnets fødsel.
Håndtering af fødsel med mistænkt chorioamnionitis
Ved mistanke om chorionamnionitis (temperatur >38.5°C og/eller accentuering af kliniske symptomer) skal fødslen afsluttes indenfor få timer (1-6 timer). Der foretages kontinuerlig CTG-overvågning af fosteret. Efter fødslen skal der skal tages infektionstal på barnet og der konfereres med Neonatal afsnittet i Aalborg. Eventuelt opstart at antibiotikabehandling af fosteret. Se særskilt instruks: Sepsis neonatorum. Der er en kopi af instruksen i medicinrummet.
Antibiotisk behandling
Inj. Cefuroxim 1,5 g i.v. efterfulgt af 1 g i.v. hver 8. time til barnets fødsel.
Ved sectio gives desuden Metronidazol 1 g i.v.
Inj. Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. og Metronidazol 500 mg x 3 i.v.
Håndtering af barnet efter fødsel med langvarig vandafgang
Håndteringen af barnet efter fødslen tager udgangspunkt i tidsintervallet imellem vandafgang og fødsel, sufficient antibiotikaprofylakse (dvs.2 doser eller antibiotika >4 timer) samt evt. kliniske tegn på infektion. Efter 2 negative GBS test, må familien udskrives, hvis de ønsker det.
1. | GA ≥37 + 0 vandafgang >18 timer: Ingen infektionsmistanke og sufficient antibiotika: Mor og barn indlægges til observation i 48 timer, |
2. | GA ≥37 + 0, vandafgang >18 timer; Ingen infektionsmistanke og insufficient antibiotika: Mor og barn indlægges til observation i 48 timer CRP på barnet efter 12 - 18 timer. CRP < 10Intet yderligere, Dog forsat observation til 48 timer CRP 10– 20Gentages 8-12 timer efter foregående CRP (på runde) CRP > 20Konfereres med neonatal bagvagt |
3. | Negativ GBS podning: Indlægges til svaret på 2. podning er kommet. (24 timer) |
4. | Ved kliniske tegn til infektion konfereres altid med neonatalafsnittet. |
Referencer
Sandbjerg guideline 2009.
Sandbjerg guideline 2018, feber i fødslen.
Diskuteret i Obireno: 21.05.2008, 10.06.2008, 27.01.2009, 31.08.2011, november 2019. Godkendt oktober 2019. Lokale ændringer.
