Beskrivelse

Sygeplejedokumentation foretages jf. ”Vejledning om sygeplejefaglige journalføring (til personale der varetager sygeplejefaglige opgaver)” og ”Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)” (3,2).

Sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse og de skal endvidere journalføre delegeret behandling dagligt. Også ikke autoriseret personale har pligt til at føre journal over sundhedsfaglige opgaver.

Dokumentationen skal formuleres i et fælles fagsprog, som gør det muligt at tolke og udtrykke sygeplejefaglige observationer, pleje og behandling på en opsummerende og præcis måde (3)

Definition af begreber

Dokumentation

Dokumentation kommer af ordet dokument, som betyder en skriftlig redegørelse eller fremstilling, der er beregnet til eller kan bruges til at bevidne eller påvise et forhold (1).

Sundhedspersonale

Sundhedspersoner skal forstås bredt og omfatter blandt andet sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læger og andre relevante faggrupper, herunder også personale, der ikke er sygeplejefagligt uddannet, men som handler på en autoriseret sundhedspersons ansvar (3).

Sygeplejefagligt personale

Ved sygeplejefagligt personale forstås personale, der udfører sygeplejefaglige opgaver, pleje og behandling inden for sundhedsvæsenet (3)

Sygeplejefaglig pleje og behandling

Pleje og behandling forstås som undersøgelse, identifikation af sygeplejefaglige problemområder, sygdomsbehandling, medicinering, genoptræning, planlagt og udført sundhedsfaglig pleje, forebyggelse, sundhedsfremme, dataindsamling (fx ved indlæggelse), lindring, information, forebyggelsestiltag og indsatser, der understøtter patientinvolvering, mestring, rehabilitering, recovery og motivation, som indgår i sundhedsfaglig virksomhed rettet mod den enkelte patient. Observation af patientens tilstand og effekten af pleje og behandling er også en del af begrebet (3).

Journalen

Hvis patienten har problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, skal det, som har betydning for patientens nuværende tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling, journalføres i nødvendigt omfang.

Denne vurdering baserer sig på et fagligt skøn, det vil sige videnskabelig evidens, patientens præferencer og den sygeplejefaglige ekspertise. Vurderingen kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

For hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang (3).

Journalføring

Journalføring skal være entydig, systematisk, forståelig og overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.

Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Når sygeplejefagligt personale har behandlet en patient, skal journalføringen ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten (3).

Journalføring af opgaver der overdrages

Hvis en autoriseret sundhedsperson overdrager en sundhedsfaglig opgave til andre, herunder fx til ikke-autoriseret personale, skal den, der overtager opgaven, journalføre plejen og behandlingen. Den sundhedsperson, som har overdraget opgaven, har ikke pligt til at sikre, at den, der handler på dennes ansvar, journalfører den udførte sundhedsfaglige virksomhed. Det er alene den, der udfører plejen og behandlingen, der har pligt til at føre journal. Dette gælder også i situationer, hvor overdragelsen af opgaven sker mundtligt.

Referencer

1. 1. Hjortsø M, Malling C. (red). Sygeplejebogen 1, Profession og patient. 5. udgave, 1. oplag; GADS forlag; 2017

2. 2. Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

3. 3. Patientsikkerhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021