Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dokumentation af sygeplejefaglige optegnelser i patientjournalen

 

Beskrivelse

Sygeplejedokumentation foretages jf. ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” og ”bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)”

Sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse og de skal endvidere journalføre delegeret behandling dagligt (3). Også ikke autoriseret personale har pligt til at føre journal over sundhedsfaglige opgaver(3).

Dokumentationen skal formuleres i et fælles fagsprog, som gør det muligt at tolke og udtrykke sygeplejefaglige observationer, pleje og behandling på en opsummerende og præcis måde

 

 

Målgruppe

Sygeplejefaglige sundhedspersoner

 

Definition af begreber

Dokumentation

Dokumentation kommer af ordet dokument, som betyder en skriflig redegørelse eller fremstilling, der er beregnet til eller kan bruges til at bevidne eller påvise et forhold (Det Danske Sprog og litteraturselskab 2016) (1).

Ifølge ”Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler” (2) har enhver autoriseret sundhedsperson der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient pligt til at føre en patientjournal (2).

 

Sygeplejefaglige sundhedspersoner

Sygeplejefaglige sundhedspersoner er personale der udfører sygeplejefaglige opgaver indenfor sundhedsvæsenet hvor der udføres sygeplejefaglige opgaver i form af sygeplejefaglig pleje og behandling(3)

 

Sygeplejefaglig pleje og behandling

Ved sygeplejefaglige pleje og behandling forstås pleje og sygdomsbehandling, genoptræning eller forebyggelse og sundhedsfremme som indgår i sundhedsfaglig virksomhed rettet mod den enkelte patient. Sygeplejefaglig pleje og behandling består således af blandt andet: undersøgelse, udført og planlagt pleje, lindring, information, forebyggelsestiltag og rehabilitering. Ligeledes er observation af patientens tilstand og effekten af sygepleje og behandling en del af den sygeplejefaglige pleje.

Sygeplejefaglig pleje og behandling omfatter også at udføre lægeordinerede forbeholdte opgaver på delegation(3)

 

Journalen

Journalen er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde som skal understøtte pleje og behandling.

 

Journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling:

  • • Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient
    Det skal som minimum fremgå af journalføringen om den sygeplejefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer indenfor de 12 sygeplejefaglige problemområder. Det skal fremgå af journalen hvis et eller flere områder ikke er aktuelle for den enkelte patient. Det angives ved at skrive ’ikke aktuelt’, det skal blot tydeligt fremgå at der er sket en vurdering i forhold til problemområderne.
    Aktuelle problemområder skal nærmere beskrives i relevant omfang med hensyn til identificerede og bedømte behov og problemer, udført pleje og behandling og opnåede resultater

 

Journalføring

  • • Den sygeplejefaglige journalføring skal være entydig, systematisk, forståelig og fremstå overskuelig af hensyn til kommunikation indenfor egen faggruppe og andre personalegrupper der skal bruge journalen. Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen kunne redegøre for patientens tilstand, deres overvejelser over valg af pleje og behandling, den udførte pleje og behandling og resultaterne

  • • Journalføringen skal foregå løbende det vil sige som minimum dagligt og i umiddelbar tilknytning til planlægning og udførelse

 

Referencer

  1. 1. Hjortsø M, Malling C. (red). Sygeplejebogen 1, Profession og patient. 5. udgave, 1. oplag; GADS forlag; 2017

  2. 2. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler(journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). København: Sundhedsstyrelsen; 2013 https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978

  3. 3. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. København: Sundhedsstyrelsen; 2013 https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=144979