Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Præhospital patientjournal – Akutlægebilen

 

Formål

Retningslinjen skal understøtte lovgivningen i forhold til krav om journalføring. Retningslinje skal derudover understøtte den kliniske beslutningsproces, fremme kontinuiteten i patientforløbet og sikre at relevante oplysninger overdrages.

 

Målgrupper

Læger ansat ved akutlægebilerne i Region Nordjylland.
 

Definition af begreber

Præhospital patientjournal (PPJ): En præhospital patientjournal indeholder optegnelser, som oplyser om patientens tilstand og diagnostik, samt udførte undersøgelser, behandlinger og observationer.

Ambulancer, akutbiler, paramedicinerbiler og akutlægebiler som sendes ud til kørsler - hvor der vurderes at være et behandlingsbehov – dokumenterer målinger, medicin osv. i den lokale PPJ (der er en PPJ pr. patient, som alle involverede enheder skriver i). Oplysninger fra PPJ samles i patientens elektroniske hospitalsjournal (EPJ).

Indledende vurdering: Omhandler oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med indbringelse af patienten til sygehuset eller afslutning på stedet.

Beskrivelse

Denne retningslinje beskriver

Alle oplysninger i PPJ kan løbende ses af relevant personale på den akutmodtagelse, hvortil patienten er visiteret. PPJ arkiveres automatisk på en server i Region Nordjylland i ubegrænset tid og PPJ er integreret i patientens EPJ.

Følgende har adgang til den præhospitale patientjournal

  • • Patienten har som hovedregel ret til aktindsigt i egen journal

  • • Personale, der er aktivt involveret i det aktuelle patientforløb

  • • Projektledere og -medarbejdere i forskningsprojekter godkendt af Region Nordjylland.

  • • Medarbejdere der laver kvalitetssikring af den præhospitale behandling

 

Adgang herudover kræver patientens informerede samtykke.

 

Hvem noterer i den præhospitale patientjournal

  • • Personale involveret i patientbehandlingen. Undtaget herfor er 112-akuthjælpere, der fører en selvstændig journal på papir og fremsender denne til Præhospitalt Beredskab.

 

Indhold i den præhospitale patientjournal

Generelle krav til notater i den præhospitale patientjournal

Notater i den præhospitale patientjournal skal efterleve følgende krav:

  • • Tidsangivelse:

    • Alle tider påføres elektronisk i PPJ, når AMK-vagtcentralen sender opgaven ud til akutlægebilen.

    • Tidsangivelser for behandling herunder medicinering påføres manuelt af lægen.

  • • I notatfeltet skrives på dansk, dog kan lægelige diagnoser skrives på latin

  • • Anvendes forkortelser skal de være entydige og generelt anvendte

  • • Når patientens CPR-nummer registreres enten i AMK-vagtcentralen eller i PPJ fremkommer patientens navn og adresse automatisk. Kendes CPR-nummer ikke, kan evt. navn og adresse skrives i PPJ.

  • • Enhver kontakt med patienten, der har vurderings- eller behandlingsindhold dokumenteres i PPJ.

Identifikation af journalførende i den præhospitale patientjournal

  • • Det vagthavende personale logger på med personligt logon.

  • • Listen over ansatte journalførende fra ambulanceleverandørerne forefindes hos ambulanceleverandørerne.

  • • Patientens CPR-nr. anføres i den pågældende rubrik, såfremt sikker patientidentifikation er mulig (se standard 1.2.5)

  • • Hvis det ikke er muligt at foretage sikker identifikation, så skal det sygehusgenererede stregkodearmbånd/erstatningscpr scannes ind i PPJ.

Oprettelse af præhospitale patientjournaler sker elektronisk

Ved oprettelse af patientjournaler skal følgende om muligt anføres: 

  • • Patientens basisdata: Navn, CPR–nr., (alternativt alder, køn), bopæl, postnummer påføres manuelt.

  • • Dato og tidspunkt for oprettelse af journalen sker elektronisk

  • • Modtagelsestidspunkt af opgave sker elektronisk

  • • Ankomsttidspunkt til adressen registreres elektronisk.

  • • Angivelse af kørselsform påføres manuelt

  • • Angivelse af indlæggelsessygehus påføres manuelt

Hvornår skal der oprettes en præhospital patientjournal

Der oprettes automatisk en præhospital patientjournal, når der gives et udkald fra AMK-vagtcentralen.

Dokumentation af den indledende vurdering

PPJ udfyldes af lægen, når turen er afsluttet eller på vej til sygehuset. Kommer der umiddelbart en ny tur inden PPJ fra den foregående tur er udfyldt, kan PPJ efterregistreres i op til en uge efter. Det tilstræbes, at der registreres umiddelbart i forlængelse af tur. Hvis enheden omdisponeres skrives dette i notatfeltet.

Den indledende vurdering omfatter: 

  • • Årsagen til den aktuelle patientkontakt

  • • Registrering af vitale målinger fra LP15 overføres automatisk til PPJ

  • • Patientens anamnese/sygehistorie om muligt

    • Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten

    • Aktuelle sygdomme ud over de, der førte til kontakten

    • Aktuelle oplysninger om overfølsomhed/allergi

    • Patientens tidligere kontakter til Region Nordjyllands sygehuse fremkommer i PPJ, når patientens CPR-nummer registreres.

  • • Vurdering af evt. smerter

    • Hvis ja, foretages smertevurdering på skalaen 0-10. Vurderingen noteres i notatfelt med brug af forkortelsen VAS og tallet fra 0 til 10

  • • Vurdering af bevidsthed i form af Glasgow Coma Scala Score (GCS)

  • • Informeret samtykke dokumenteres i henhold til instruksen Informeret samtykke til behandling

  • • Barrierer for kommunikation og begrænsninger i patientens evne til at modtage information (motivation, manglende læsefærdigheder, blindhed, døvhed, andet sprog mv.)

 
Kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder
Kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder ses i retningslinjerne: ”Kommunikation og kommunikation” og ”Kommunikationsudstyr”.
 
Afslutning af et patientforløb på stedet

Såfremt patienten ikke indbringes til sygehus skal gældende retningslinjer følges. Se instruksen Afslutning af den præhospitale indsats på stedet

 
Overdragelse af patient på sygehus

Når patienten indbringes til sygehuset skal oplysninger om patientens nuværende tilstand og årsag til indbringelse videregives. Der videregives kun information af relevans for patientens situation.

Overdragelsen afsluttes med, at afgivende og modtagende personale er enige om, at ansvaret for patienten er overdraget ud fra principperne for ”sikker mundtlig kommunikation”.

Se evt. instruksen Overdragelse af behandlingsansvar, præhospital.

 

Kvalitetsovervågning

Halvårligt gennemføres patientforløbsaudit, hvorigennem det undersøges om patientjournalføringen er i overensstemmelse med retningslinje herfor. Gennemførte patientforløbsaudit

 

 

Referencer

Standard nr. 1.3.2, Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version.

Sundhedsloven, LBK nr 913 af 13/07/2010 og seneste ændringer

Lovbekendtgørelse nr. 877 af 04/08/2011 , Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 og Bekendtgørelse 1289 af 15/11/2007: Lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, klinisk tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler

Vejledning nr. 161 af 16/09/1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998, Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Vejledning nr. 155 af 14/09/1998, Vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger