Højfrekvens oscillatorisk ventilation

(HFO= HFV= HFOV med SLE 5000 respiratorer)

OBS denne vejledning er til SLE, der er vejledninger på vej til Leoni, men i overgangsperiode har vi begge typer respiratorer

Se også:

1. 1. ”Respiratorbehandling af nyfødte/præmature med SLE 5000 respirator –alment”

2. 2. ”Respiratorbehandling af nyfødte /præmature med SLE 5000 respirator – avanceret”

3. 3. ”Nitrogenoxid (NO)-behandling (inhaleret NO= iNO med SLE 5000 respiratorer)”

4. 4. ”Sedation, analgesi, relaksation v. intubation og respiratorbehandling af nyfødte børn”.

Definition og Metode

Princippet ved højfrekvens oscillatorisk ventilation er, at der - modsat ved konventionel mekanisk ventilation – anvendes såvel aktiv inspiration som eksspiration. Der oscilleres omkring et relativt højt middel luftvejstryk (P-mean= Mean Airway Pressure = MAP = PEEP = Continous Distending Pressure = CDP = Pressure Airway = Paw) med frekvenser fra 5-20 Hz (300-1200 /min.) og en amplitude fra 5 cm til over 100 cm H2O. Gennem tube og luftveje sker der udtalt dæmpning af amplituden og den reelle amplitude, der påføres lungen er således – afhængig af lungens aktuelle eftergivelighed (compliance) – betydeligt mindre end den fra respiratoren leverede (få procent på alveoleniveau.) Under FHOV tilstræbes primært at optimere lungevolumen med henblik på oxygenering og herefter oscillere mhp. CO2-fjernelse.

Respirator

Afdelingen anvender SLE 5000 respiratorer.

Disse respiratorer kan levere ren HFOV (HFO only) eller HFOV med indlagte suk (HFO+IMV). Der anvendes kun ren HFO, og strategien er sædvanligvis såkaldt ”open-lung” strategi, hvor man tilstræber at rekruttere det maksimale antal mulige antal alveoler, for herefter at reducere udspilingstrykket (p-mean) til lige over lungens ”lukningstryk”

Indikationer

HFO kan anvendes som første valgs behandling til ekstremt for tidligt fødte med henblik på at undgå udvikling af bronchopulmonal dysplasi (BPD)

HFO fungerer bedst hvor der primært er compliance-problematikker (RDS, airleakes, CLD, pneumoni, etc.), men fungerer også hvor resistans problemer dominerer (MAS fx).

Klargøring af barn og respirator

• • Der anvendes altid så stor tubediameter som muligt. Evt. om-intuberes barnet

• • Der anvendes altid lukket sugesystem (Ballard Trach Care®)

• • Med kunstig lunge laves en midlertidig grundindstilling:

  • • Respiratoren tændes bagpå

  • • Fugter fyldes

  • • På touch-screen:

• • tryk ”vælg indstillinger”

• • tryk ”HFV alene”

• • tryk ”bekræft”

• • Kalibrer flow-sensor: følg billedvejledning

• • Indstil frekvensen til 10 Hz

  • • • Indstil mean-tryk (p-mean) til 6-8 cm H20 (små børn) eller 8-10 cm H2O (ved større), når de ikke har kørt konventionel ventilation tidligere og man ikke kender det nødvendige mean-tryk. Kendes tidligere mean-tryk anvendes i opstarten: mean-tryk + 2 cm H2O

    • • Indstil amplituden (ΔP) på et minimum, fx 5 cm H2O

Tilkobling af barnet og indstilling

• • Barnet tilsluttes, mean tryk øges til sufficient iltning (1-2 cm ad gangen) og amplituden øges til barnets thorax bevæger sig tydeligt. Vt (tidavolumen) ofte passende ml. 1,5-2,0 ml/kg i HFO). Justeres efter transkutane værdier. Frekvensen holdes sædvanligvis hele tiden konstant på 10 Hz. Kan dog reguleres således at thoraxkavitetens ”resonansfrekvens” rammes: Dette er synligt ved maksimal bevægelse af thorax. Formentlig er luftskiftet bedst her og sædvanligvis ligger frekvensen mellem 8-12 Hz

• • Der tages nu evt. røntgen af thorax (forfrabillede) til kontrol af diaphragmastand. Dette kan med fordel kombineres med tube-kontrol efter intubation. Ved optimalt lungevolumen vil diaphragma oftest stå på niveau med costa 8-9 bagerst i thorax.
  m-pean ændres med 1 (-2) cm H2O ad gangen mhp. at opnå dette.

Ændring af respiratorindstillinger

For høj pCO₂:

• • Forøg amplituden (ΔP)

• • Ved hyperinflation: Reducer mean-tryk (p-mean).

• • Ved hypoinflation: Øg mean-tryk (p-mean) 1-2 cm H₂O

• • Sugning.

• • Kontroller evt. tubeplacering.

For lav pO₂:

• • Øg FiO₂.

• • Øg mean-tryk (p-mean) 1-2 cm H₂O

• • Ved hyperinflation reducer mean-tryk (p-mean)

• • Ved hypoinflation: Øg mean-tryk (p-mean)

Rekruttering

Afdelingen anvender ”open-lung” strategi. Dvs. at man forsøger at åbne så mange alveoler som muligt (rekruttering) uden at overdistendere (risiko for ”air-leaks”). Foregår i praksis ved at man:

• • langsomt og successivt med 1-2 cm H₂O ad gangen øger mean-trykket (p-mean) til man ikke opnår yderligere bedring i iltningen (begyndende overdistention).

• • reducerer trykket langsomt til man finder et punkt hvor iltningen i betydelig grad og hurtigt igen forværres (lungens luknings eller alveolært kollapstryk).

• • når dette punkt er fundet øges mean-tryk igen til få cm fra det tryk man følte forværrede iltningen og overdistenderede (re-rekruttering).

• • man reducerer nu endeligt mean-tryk til lige over kollaps-trykket.

Man har nu åbnet lungen op og rekrutteret det maksimale antal anvendelige alveoler og kan oscillere med et relativt lavt mean-tryk (p-mean).

Rekruttering forudsætter en klar forståelse af fysiologien bag og skal ske under stor forsigtighed.

Monitorering under HFO

• • TcPO₂, TcPCO₂,  SaO₂

• • Blodtryk. Monitoreres helst invasivt (navlearterie eller perifert)

• • Røntgen af thorax kontrolleres evt. ved start og evt. ved væsentlige ændringer i mean-tryk.

Alarmgrænser

SLE 5000 har under HFO grafisk visning af hhv. tryk, flow og tidalvolumen samt øvre og nedre alarmgrænser disse. Under HFO er volumen og flow målinger relativt irrelevante og kun alarmgrænserne for tryk anvendes i praksis. Tryk grænserne sættes til 5 cm H₂0 over og 5 cm H20 under hhv. nedre pol på oscillationerne (øverste kurve). Andre alarmer sættes så langt fra som muligt eller afbrydes helt (SLE 5000 kan køre HFO uden flow-sensoren, der kan fjernes. Tryk ”HFO uden flow-sensor”, som kommer frem på skærmen, når stikket til sensoren fjernes fra respiratoren.)

Aftrapning

• • Mean-tryk og amplitude reduceres langsomt under hensyn til iltning og ventilation.

• • Barnets egenrespiration vurderes. Kan ekstuberes direkte fra HFO når mean-tryk (p-mean)er på ca. 4-5 cm H₂O (små børn) eller ca. 5-8 cm H₂O (større).

Risikofaktorer

• • Hyperventilation. HFO er meget effektiv til fjernelse af CO₂. Der eksisterer en betydelig risiko for hypocapni. Transkutan -, kapillær – eller arteriel pCO₂ følges derfor tæt - specielt initialt. Der tilstræbes altid pCO₂ > 3,5 kPa.

• • Hypotension. Det kontinuerlige høje intrathorakale tryk kan kompromittere det venøse tilbageløb til hjertet, og dermed cardiac output. Sjælden problematik.

• • Sekretstagnation. HFO løsner sekret i væsentlig grad.

• • Hyperinflation/air-trapping. Kontroller røntgen af thorax ved ventilationsproblemer.

• • Intermitterende alveole kollaps ved sugning, frakobling etc. Undgås med lukket sugesystem.