Kræftpakkeforløb på Aalborg Universitetshospital
Baggrund
Oktober 2007 indgik Danske Regioner en aftale med Regeringen om sikring af en hurtig behandling af kræftpatienter. Aftalen indebærer, at alle kræftformer skal beskrives i pakkeforløb, der indebærer et struktureret patientforløb med mindst mulig ventetid for patienten.
Kræftpakkerne bygger på kliniske beskrivelser udarbejdet af arbejdsgrupper med deltagelse af de relevante multidisciplinære cancergrupper og regionerne. Pakkerne er godkendt af Sundhedsstyrelsens Udvalg for Kræft – tidligere Kræftstyregruppen.
I perioden 2017-2021 sker der en revision af alle kræftpakkerne.
Ansvarsfordeling
Patientansvarlig læge
Den patientansvarlige læge bærer det overordnede ansvar og overblik for en given kræftpatients forløb på hospitalet. Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller behandling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb.
Ledende overlæge
Overordnet fagligt og lægeligt driftsmæssigt ansvar for, at kræftbehandlingen i den enkelte afdeling har et højt fagligt niveau og tilrettelægges på en måde, der sikrer, at kræftpakkeforløbstiderne overholdes. Den ledende overlæge har til opgave løbende at følge op på data for overholdelse af kræftpakkernes forløbstider og registreringskvaliteten. Herunder også ansvaret for, at den lægefaglige begrundelse for de enkelte registreringspunkter giver de bedste forudsætninger for en korrekt registrering. Desuden er den ledende overlæge ansvarlig for, at der indgås samarbejdsaftaler med øvrige afdelinger og andre hospitaler også på tværs af regioner, der understøtter effektive forløb for kræftpatienterne.
Forløbsleder for en kræftpakke
Funktionen som forløbsleder for en kræftpakke varetages af en speciallæge. Forløbslederen har den strategiske og faglige opgave med at sikre, at det samlede pakkeforløb for en given sygdom er tilrettelagt og kan gennemføres uden unødig ventetid for patienten. Dette gælder, uanset om der er tale om et standardforløb eller et afvigende sygdomsforløb.
Forløbslederen har det daglige ansvar for afdelingens løbende drift af kræftpakkerne, herunder at alle kræftpatienters forløb håndteres effektivt og optimalt for patienten.
Forløbskoordinator for en kræftpakke
Funktionen som forløbskoordinator for en kræftpakke varetages enten af en sekretær eller en sygeplejerske. Forløbskoordinatoren har en udførende funktion i forhold til planlægning og booking af de udrednings- og behandlingstyper, som er ordineret og vil derfor ofte have en direkte kontakt til patienten.
Det vil typisk være forløbskoordinatoren, som den praktiserende læge kontakter ved spørgsmål. Forløbskoordinatoren understøtter forløbslederen og den ledende overlæge i forhold til registrering og løbende opfølgning på overholdelse af forløbstider i kræftpakker.
Klinikledelsen
Klinikledelsen har ansvaret i samarbejde med den ledende overlæge for en løbende opfølgning på data, hvad angår overholdelsen af kræftpakker og registreringskvaliteten på klinikniveau. Klinikledelsen har ligeledes ansvaret for, at der igangsættes målrettede aktiviteter, hvis kræftpakkerne ikke bliver overholdt og/eller hvis registreringskvaliteten ikke lever op til målsætningerne.
Hospitalsledelsen
Har det overordnede ansvar for overholdelse af kræftpakkerne samt registreringskvaliteten i samarbejde med klinikledelserne.
Oversigt over pakkeforløb
På Aalborg Universitetshospital er der kræftpakkeforløb i følgende afdelinger, udover de diagnostiske afdelinger samt Onkologien:
Børn og Unge
Diagnostisk Center (Blodsygdomme)
Blodsygdomme
Mave- og Tarmkirurgi
Gynækologi, Graviditet og Fødsel
Lungemedicin
Brystkirurgi
Medicinske Mave- og Tarmsygdomme
Neurokirurgi
Neurologi
Ortopædkirurgi
Plastikkirurgi
Nyre- og Urinvejskirurgi
Øjensygdomme
Øre-, Næse og Halssygdomme
Opfølgningsprogrammer
Opfølgningsprogrammerne beskriver, hvordan patienter kan følges op individuelt, efter behandlingen af kræftsygdommen er afsluttet. Opfølgningsprogrammer for de respektive kræftpakker er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og regionerne. De er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside for de respektive kræftpakker.
Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram udgives som en selvstændig publikation, men er en del af pakkeforløbet for kræft, idet opfølgningsprogrammet beskriver forløbet efter den initiale behandling af en kræftsygdom.
Implementering af et nyt pakkeforløb
Ved besked fra Sundhedsstyrelsen via regionens administration om implementering af et pakkeforløb indkalder Hospitalsledelsen under den lægefaglige direktørs formandskab relevante klinikledelser, kliniske specialer, diagnostiske specialer, en sagsbehandler på kvalitetsområdet samt en sagsbehandler på planlægningsområdet til et møde herom. På mødet vil det enkelte pakkeforløb blive gennemgået med henblik på optimering og sikring af overholdelse af forløbstiderne og vurdering af kapaciteten i de enkelte faser af pakkeforløbene. Den ledende overlæge er herefter, understøttet af forløbslederen, ansvarlig for at koordinere pakkeforløbene samt redegøre for og opstille løsningsmuligheder for eventuelle flaskehalse i forløbene i samarbejde med klinikledelsen og sammen med relevante samarbejdspartnere i det pågældende pakkeforløb.
Konkret i afdelingen
I forbindelse med implementering af et pakkeforløb i en konkret afdeling skal afdelingsledelsen sørge for at udarbejde en plan i form af et retningsgivende dokument og som beskriver følgende:
• Konkret beskrivelse af registreringspraksis i forhold til de enkelte målepunkter (A, B, C, F, X og opfølgningsprogrammer)
Dokumentet publiceres i PRI og afdelingsledelsen er ansvarlig for, at dokumentet er opdateret.
Revidering af et pakkeforløb
Ved besked fra Sundhedsstyrelsen om revidering af et pakkeforløb orienterer Hospitalsledelsen de relevante klinikledelser og afdelinger herom. Den nødvendige revision sker i den ansvarlige kliniske afdeling, evt. i samarbejde med klinikledelsen. Det vil være den pågældende afdelingsledelse sammen med den specialeansvarlige, forløbslederen, forløbskoordinatoren samt andet relevant personale, der foretager den nødvendige revision og dokumentation i forløbet. Samme gruppe af mennesker er ligeledes ansvarlige for koordination og information af alle relevante parter i pakkeforløbet.
Ved omfattende ændringer af et pakkeforløb kan den lægefaglige direktør vælge at benytte sig af samme proces som ved implementering, se ovenfor.
Afvigende patientforløb
En række patienter kan ikke følge et pakkeforløb fra start til slut. Grunden hertil kan være andre sygdomme eller tilstande, som vil påvirke udrednings- og behandlingsforløbet. Der kan også være tale om patienter med uklart billede af den mistænkte eller diagnosticerede kræft eller patienter, der får tilbagefald efter afsluttet behandling.
Disse patienter udgør en særlig udfordring og vil ofte ikke kunne udredes og behandles inden for de opstillede forløbstider. I lighed med de øvrige patienter skal de dog undersøges og behandles uden unødig ventetid.
Patienter med afvigende forløb kan inddeles i fem grupper:
1. Patienter, der diagnosticeres på anden måde end via et pakkeforløb.
2. Patienter, der på grund af anden sygdom, sociale årsager mv. ikke kan eller ikke ønsker at følge det relevante pakkeforløb.
3. Patienter, hos hvem der diagnosticeres metastaser, men hvor arten af den primære kræft er ukendt.
4. Patienter, hos hvem der er begrundet mistanke om tilbagefald efter et tidligere afsluttet behandlingsforløb.
5. Patienter, hos hvem den ansvarlige læge har begrundet mistanke om en alvorlig sygdom, hvor kræft er en mulighed, men hvor det er uvist, hvilket organ der er tale om.
På Aalborg Universitetshospital kommer patienter med afvigende forløb i kræftpakker ved begrundet mistanke på kræft på lige fod med øvrige kræftpatienter. Dette begrundes i, at disse patienter ikke bør stilles dårligere end øvrige patienter, samt at de kan indgå i et allerede veltilrettelagt patientforløb – kræftpakkeforløbet.
Registrering og monitorering
Registrering af et kræftpakkeforløb sker ved hjælp af bogstavkoder i PAS-systemet. Den generiske kodemodel for de organspecifikke kræftformer er således ud:
XX midt i koden erstattes af et nummer, der angiver den specifikke kræftpakke. Således har brystkræft 01, Hoved-halskræft 02, Lymfeknudekræft 03 og så fremdeles.
Sundhedsstyrelsen monitorerer på alle delforløbstiderne, men fokus lægges på den samlede tid til behandling OF4 – også kaldet A-F tiden. OF4 angiver andelen af forløb, som har en forløbstid fra ”henvisning til pakkeforløb” til ”initial behandling start”, som ligger inden for standardforløbstiden beskrevet i det pågældende pakkeforløb. Forløbstiden opgøres særskilt på behandlingsformerne medicinsk, kirurgisk og strålebehandling. Herunder fremgår monitoreringsmodellen:
Sundhedsstyrelsen sikrer, at der sker en national monitorering af pakkeforløbene ved hjælp af Landspatientregistret. På baggrund af den monitorering fremsender Sundhedsstyrelsen hvert kvartal en opgørelse over monitoreringsdata, som de enkelte regioner bliver udbedt kommentarer til, hvis der er en forholdsmæssig lav opfyldelse af standardforløbstiden af specifikke kræftpakker.
Monitoreringsdata på alle forløbstiderne fremgår i Koncern Info, som bliver opdateret med data en gang om ugen.
Standardforløbstiderne i kræftpakkerne skal ikke forveksles med bekendtgørelsen om de maksimale ventetider, da der her er tale om andre målepunkter og forløbstider. Forskellen mellem kræftpakker og de maksimale ventetider fremgår i bilag.
Først og fremmest er de maksimale ventetider en patientrettighed, som er beskrevet i Sundhedsloven, hvilket ikke er tilfældet for kræftpakkerne. Som det er illustreret ovenfor, så træder de maksimale ventetider i kraft tidligere i patientforløbet end kræftpakkerne: Når der er tale om en mistanke om kræft, så træder de maksimale ventetider i kraft. En kræftpakkes standardforløbstid gælder først, når der er tale om en begrundet mistanke.
Monitorering af kræftpakkeforløb på Aalborg UH
Hver måned foretages der en auditering af de kræftpakkeforløb (A-F), som har overskredet standardforløbstiden. Auditeringen har til formål at give læring til de involverede afdelinger samt at give Udvidet Hospitalsledelse en kvalificering og nuancering af målopfyldelsesprocenten, som også er ét af hospitalets KPI’er.
Ca. en uge efter en måneds afslutning laves der en opgørelse over, hvor mange forløb, der har været i hver kræftpakke i den pågældende måned og hvor mange der henholdsvis er indenfor og udover standardforløbstiden. At det sker ca. en uge efter månedens afslutning skyldes, at der dermed tages højde for et eventuel efterslæb i registreringen.
Oversigten over månedens forløb får alle de afdelinger, som har forløbsansvaret for en eller flere kræftpakker, tilsendt. Modtagerne er som udgangspunkt forløbsledere, forløbskoordinatorer, ledende overlæger og klinikledelsen. Samtidig bliver de afdelinger, som har overskridelser på kræftpakkeforløb, bedt om at auditere på dem. Resultatet af auditeringen placeres i en tabel, hvor årsagen til hver enkelt overskridelse kategoriseres i én af følgende kategorier:
De fire kategorier er til hospitalets eget brug og kan ved forespørgsel anvendes i forbindelse med redegørelser efterspurgt af eksempelvis region eller Sundhedsstyrelsen. Herunder er de enkelte kategorier forklaret:
Konkurrerende lidelse
Lidelse eller tilstand som i betydelig grad har indflydelse på kræftpakkeforløbet. Følgende er eksempler herpå:
• Samtidig eller under udredning for anden kræftsygdom
• Dysreguleret diabetes
• Lungelidelse
• Nedsat nyrefunktion
• Misbrug
• Hjerte-karsygdom
• Alvorlig psykiatrisk sygdom
• Vedvarende sårvæske, infektion mv.
• Smitsom infektionssygdom
• Ikke ventende – patientens ønske
• Hvis patienten ønsker at vente med udredning eller behandling pga. ferie, fødselsdag eller betænkningstid, så skal dette registreres og det vil lokalt blive fratrukket den korrigerede KPI.
Disse to første kategorier – konkurrerende lidelse og patientinitieret ventetid – skyldes omstændigheder, som hospitalet ikke umiddelbart har mulighed for at påvirke. På den baggrund fratrækkes de to kategorier i den korrigerede KPI, således de to kategorier fremgår som overholdt kræftpakkeforløb.
Registreringsfejl
Her er der tale om, at årsagen til overskridelsen skyldes en fejl i registreringen. Når fejlen er rettet, vil forløbet ikke være overskredet.
Øvrig overskridelse
Øvrig overskridelse indeholder alle de forløb med overskridelser, som ikke kan placeres i de foregående 3 kategorier. Årsagerne til disse overskridelser kan være en lægefaglig vurdering, kapacitet, sparring med eller behandling i øvrige regioner, kommunikation mv.
Organisatorisk enhed på hospitalsniveau
Der er nedsat en Kræftgruppe på Aalborg Universitetshospital med følgende medlemmer:
• Lægefaglig direktør (formand)
• Klinikchef i Klinik Diagnostik
• Klinikchef i Klinik Kirurgi og Kræftbehandling
• Ledende overlæge i Onkologi
• Kræftteamet (sagsbehandlere fra henholdsvis Kvalitet og Plan samt lægefaglig chefkonsulent)
• Gruppen behandler emner som opfyldelse af kræftpakker, ressourcefordeling, udvikling, implementering af forskellige initiativer mv. Desuden er gruppen medvirkende til at sikre implementeringen af Kræftplan IV.
Definition af begreber
Pakkeforløb
Et pakkeforløb er et standard patientforløb, som er en veldefineret serie af kliniske handlinger, der knytter sig til en afgrænset patientgruppe. Pakkeforløbene hviler på landsdækkende kliniske retningslinjer samt sundhedsfaglige elementer udarbejdet til formålet. Et pakkeforløb indeholder tillige principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning – herunder at patienterne gennemgår forløbet uden unødig ventetid, dvs. at patienten følger et på forhånd booket forløb. Kommunikationsprincipper mellem sundhedspersonale og patienter/pårørende er ligeledes en del af et pakkeforløb.
Pakkeforløbets formål er at tilbyde patienten optimal udredning og behandling, bedre livskvalitet og mindske utrygheden ved ventetid uden kendt årsag.
Patientansvarlig læge
Den patientansvarlige læge er en navngiven læge, som er udpeget til at bære det overordnede ansvar og overblik for en given patients forløb på hospitalet. Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller behandling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb. Endvidere skal patienten kunne søge til sin patientansvarlige læge, hvis han eller hun er i tvivl om noget i forhold til sit udrednings- og/eller behandlingsforløb på hospitalet.
Opfølgningsprogrammer
Opfølgningsprogrammerne beskriver, hvordan patienter kan følges op individuelt, efter behandlingen af kræftsygdommen er afsluttet. Patienter med den samme kræftsygdom vil derfor ikke længere blive kontrolleret efter samme model og med samme antal kontrolscanninger mv. Opfølgning defineres som løbende indsatser eller kontakter efter afslutning på behandling af kræftsygdommen. Opfølgning kan omfatte billeddiagnostiske undersøgelser, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, psykosocial støtte og støtte til egenomsorg.
Målgruppe
Medarbejdere og ledelse ved Aalborg Universitetshospital, hvis arbejdsopgave har relation til et kræftpakkeforløb.
Formål
Formålet med denne administrative retningslinje er, at ledelse og medarbejdere ved Aalborg Universitetshospital, som er involveret i opgaver med relation til kræftpakkeforløb, kender organiseringen og ansvarsfordelingen vedr. de kræftpakkeforløb, der helt eller delvis varetages i den konkrete afdeling. Og derudover kender til implementering, revidering og monitorering af kræftpakkeforløbene.
Referencer
Kræftplan for Region Nordjylland, oktober 2013.
Sundhedsstyrelsen om kræftpakkebeskrivelser:
Oversigt over kræftpakkeforløb - Sundhedsstyrelsen
Udgivelser - Sundhedsstyrelsen
Kræftpakkeforløbstider og monitorering - Sundhedsstyrelsen
Task Force:
https://www.sst.dk/-/media/Viden/Kraeft/Kr%C3%A6ftpakker/Historisk-overblik/generelle-rammer-for-indfoerelse-af-pakkeforloeb-for-kraeftpatienter.ashx?la=da&hash=C37621BDF9DE15C86F445562CEC6B0D5E9C0AFD3
Struktur for den akutte kræftindsats i Region Nordjylland – Region Nordjylland. Beslutningspapir af 17. april 2008.
Aftale om regionernes økonomi for 2017 – Regeringen og Danske Regioner.
Hvidbog for den patientansvarlig læge, marts 2017, Danske Regioner.
