Hepatorenalt syndrom

Beskrivelse

Hepatorenalt syndrom (HRS) er defineret ved nyreinsufficiens hos en patient med fremskreden leversygdom og fravær at en umiddelbart udløsende årsag. HRS er således en eksklusionsdiagnose.

De diagnostiske kriterier for HRS er:

• Cirrose med ascites
• S-creatinin over 133 μmol/l
• fravær af shock
• fravær af hypovolæmi, defineret ved vedvarende manglende bedring i nyrefunktion (fald i s-creatinin under 133 μmol/l) efter 2 døgns pause med diuretika og volumen ekspansion med albumin 1g/kg pr. døgn op til et maksimum på 100 g/døgn
• ingen pågående eller nylig behandling med nefrotoksiske medikaminae (især NSAID, aminoglykosider, ACE hæmmere og overdosering med diuretika)
• fravær af parenkymatøs nyresygdom defineret ved proteinuri <0,5 g/døgn, fravær af mikroskopisk hæmaturi (<50 erytrocytter/pr. synsfelt) og en normal ultralydsscanning af nyrer og urinveje.

Patogenese

HRS er betinget af en svær vasokonstriktion i nyrens cirkulation, udløst af kompensatorisk aktivering af det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin systemet, som flg. af en splanknisk vasodilatation og deraf følgende kompromitteret perifer cirkulation med nedsat nyregennemblødning.

Incidens

Sandsynligheden for at udvikle HRS hos patienter med cirrose og ascites er 18 % det første år og omkring 40 % efter 5 år. Risikofaktorer er hyponatriæmi, nedsat fritvands clearance, dårlig ernæringstilstand, lavt middelarterielt blodtryk (<85 mmHg) og højt plasma renin niveau.

Infektioner er dog den vigtigste udløsende faktor. Ca. 30 % af patienter med spontan bakteriel peritonitis udvikler HRS.

Kliniske og laboratoriemæssige fund

Der er to typer HRS:

HRS type 1 er en hastigt progredierende akut nyreinsufficiens m. s-creatinin stigning til over 226 μmol/l, der oftest opstår tidsmæssigt med en udløsende faktor med forværring af leverfunktionen. Det ses hyppigt ved alkoholisk hepatitis, blødning og infektioner især sepsis og spontan bakteriel peritonitis. HRS type 1 patienter har betydelig leverfunktionspåvirkning med koagulopati, betydeligt forhøjet bilirubin og andre tegn til svær leverinsufficiens.

HRS type 2 ses hos patienter med refraktær ascites og er langsommere progredierende og med mere moderat s-creatinin stigning (dog over 133 μmol/l) og ofte med betydelig Na-retention. Tilstanden kan progrediere til HRS type 1 ved en af ovenfor nævnte udløsende årsager.

Laboratoriemæssige karakteristika

Patienterne har i sagens natur betydende nyrefunktionspåvirkning. Man finder altid en fortyndingshyponatriæmi. Der er ofte stigning i s-K og s-K værdierne bør monitoreres tæt og behandles aggressivt for at forebygge kardielle komplikationer. Metabolisk acidose ses relativt sjældent ved HRS.

Kliniske fund

Pt. har et hyperdynamisk kredsløb med hypotension pga. den nedsatte systemiske vaskulære modstand samt et øget cardiac output.

Der støder ofte infektiøse komplikationer til (eller de er den direkte udløsende årsag til HRS), og patienter skal undersøges herfor og behandles aggressivt med antibiotika.

Øget risiko for alle de tilstande der ses i forbindelse med levercirrose og portal hypertension (koagulopati, malnutrition, hepatisk encefalopati, icterus og blødning fra esophagus varicer)

Præcipiterende faktorer

• Bakterielle infektioner (især spontan bakteriel peritonit hvor omkring 30 % af pt. med SBP udvikler HRS-1 i forløbet).
• Gastrointestinal blødning (10% af pt. med GI-blødning udvikler HRS, men i disse tilfælde skal hypotensiv nyreskade også overvejes).
• Large volume paracentesis uden plasma ekspansion (15% af patienter der får foretaget store paracenteser uden volumen ekspansion udvikler HRS. Der er god dokumentation for at albumin infusion forebygger dette).
• Intravaskulær volumen depletion (diuretika behandling, der foreligger dog ikke overbevisende dokumentation herfor).

Prognose

Til prognosticering af patienterne anvendes MELD score.

Alle patienter med HRS type 1 har MELD score over 20 og har en median overlevelse på 1 måned.

Patienter med HRS type 2 har oftest MELD score under 20, men kan have værdier over 20.
Patienter med MELD < 20 har en median overlevelse på 11 måneder. Patienter med MELD > 20 har en median overlevelse på 3 mdr.

Diagnostisk approach

S-creatinin er hos leversyge en dårlig markør for nyrefunktionen pga. af den lave endogene creatinin produktion på baggrund af den reducerede muskelmasse. Den er dog bedre end carbamid, der er påvirkelig af blødning og kostens indhold af protein. De andre metoder der foreligger til bedømmelse af nyrefunktionen er dyre og omstændelige hvorfor s-creatinin alligevel anvendes.

I vurderingen af årsager til nyrefunktionspåvirkningen kan nedenstående skema anvendes

Urin analyse

Præ-renalt

Betinget

Hepatisk nefropati

ATIN

U-Na (mmol/l)

<10

>30

U/P-creatinin

>30:1

<20:1

Årsager til nyreinsufficiens hos leversyge

For 142 patienter med nyreinsufficiens og levercirrose fandtes årsagen til nyreinsufficiensen at være betinget af infektion hos 32 %, parenkymal nyresygdom hos 24 %, prærenal årsag hos 22 %, ATIN hos 11 %, HRS hos 8% og nefrotoksiske stoffer hos 8%

Behandling af HRS-1 patienter

Initielle behandling:

Patienten skal være indlagt.

Der skal foretages monitorering af

• Urin output
• væskebalance
• Mean arterielt blodtryk (ideelt bør pt. have CVK mhp. måling af centralt venekateter)
• Temperatur og puls
• Tæt monitorering af biokemi (hæmatologi, væsketal, infektionstal, levertal og nyrerelaterede blodprøver)
• Hvis terlipressinbehandling overvejes skal der foreligge EKG

Patienten skal undersøges med

• venyler, diagnostisk ascites tapning m. celletælling, D+R og albumin bestemmelse, urin D+R evt. ekspektorat D+R og rtg. af thorax.

Med hensyn til medicinsk behandling skal

• spironolacton seponeres pga. risiko for hyperkaliæmi
• furosemid pauseres initielt, men kan startes på ny, såfremt hypovolæmi afkræftes, til behandling af hypervolæmi og for at sikre diurese
• Ved mistanke om hypovolæmi gives volumen ekspansion med albumin 1 g/kg i første døgn alternativt 1-2 liter NaCl i de første døgn

Der foreligger ikke data, der belyser om det er bedre at fortsætte eller pausere profylaktisk behandling med betablokker for variceblødning. Bør individuelt vurderes afhængigt af cirkulatorisk status.

Der foreligger ikke dokumentation for profylaktisk antibiotika behandling hos patienter der ikke har tegn til infektion.

Hvis pt. er i profylaktisk behandling for SBP skal denne behandling dog fortsættes selv om der ikke er tegn til infektion.

Paracentese eller ej:

• Der foreligger få data om indikationen for paracentese ved patienter med HRS type 1. Hvis patienten har spændt ascites kan terapeutisk paracentese med volumen ekspansion med albumin være nyttigt

Specifikke behandlingstiltag:

• Start behandling med terlipressin i en dosis på 1 mg x 2/døgn i forudgået af infusion af humant albumin 20 % 100 ml x 2. Terlipressin dosis kan øges op til 2 mg x 6/døgn. OBS for kontraindikationer til terlipressin (kendt iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriosklerose, abdominal angia – symptomer herpå udløses hos 5-10 % af patienter i terlipressin behandling)
• Respons vurderes på s-creatinin. S-creatinin skal tilstræbes at falde til under 133 μmol/l
• Der foreligger ikke data der understøtter et specielt udtrapningsregime. Her anbefales en halvering af dosis/døgn når s-creatinin er normaliseret
• Hos patienter der får relaps (ses hos 15 %) efter seponering af terlipressin bør genbehandles

Anden behandling:

• Der er insufficiente data til at anbefale TIPS. Pga. den svære leverinsufficiens er der stor risiko for kronisk hepatisk encephalopati
• MARS behandling er muligvis anvendeligt
• Levertransplantation bør overvejes. Kræver imidlertid at pt. hurtigt kan komme til operation, hvilket ikke kan opretholdes på de fleste centre
• Ved cirkulatorisk svigt bør man anvende noradrenalin som inotropika
• Overvej dialyse hvis der er tegn til lungeødem, hyperkaliæmi eller metabolisk acidose. Ved indikation for dialyse skal man anvende kontinuerlig arteriovenøs eller venovenøs dialyse for at forebygge svær hypotension.

Behandling af HRS-2 patienter

Behandlingen kan foregå ambulant.

• Patienterne præsenterer sig med refraktær ascites og nyrefunktionspåvirkning
• Diuretika behandling skal kun gives hvis den giver anledning til en signifikant natriurese (>30 mmol/døgn)
• Man bør overveje levertransplantation
• Nedsæt det perorale salt indtag til 40-80 mmol/døgn
• Pas på med kaliumbesparende diuretika
• Anvend gentagne paracenteser + intravenøs albumin for ascites. Undersøg hver gang for spontan bakteriel peritonit for at forebygge forværring til HRS-1
• Sæt begrænsning på væskeindtag ved tegn til fortyndings hyponatriæmi
• Overvej henvisning til TIPS på afd. V i Århus. Denne behandling bedrer nyrefunktionen, nedsætter graden af ascites og behov for diuretisk behandling. TIPS nedsætter risikoen for at HRS-2 udvikler sig til HRS-1. Har imidlertid ingen dokumenteret effekt på overlevelse, men derimod en øget risiko for hepatisk encefalopati.

Forebyggelse

Der foreligger 2 undersøgelser, der dokumenterer en effektiv behandling til at forebygge udviklingen af HRS.

Spontan bakteriel peritonit

Intravenøs infusion af 1.5 g albumin/kg på diagnose tidspunktet efterfulgt af 1 g/kg 48 timer efter sammen med relevant antibiotisk behandling nedsætter risikoen for HRS fra 33% til 10%. Ligeledes nedsættes hospital mortaliteten fra 29% til 10%. Det så i undersøgelsen ud gevinsten overvejende var hos pt. der allerede ved indlæggelsen havde tegn til nyrefunktionspåvirkning.

Alkoholisk hepatitis

Pentoxifyllin i doseringen 400 mg x 3 nedsætter risikoen for udviklingen af HRS fra 35 til 8% og mortaliteten fra 46 til 24%.

Referencer

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis april 2010 http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>