Osteomyelitis

Formål:

Beskrivelse af symptomer, udredning og behandling med fokusering på forløbet hos voksne patienter.

Definitioner af begreber:

Osteomyelitis er en infektiøst betinget inflammationsproces i knoglevæv.

Infektionen opdeles traditionelt i akut/kronisk osteomyelitis ved hh. førstegangs infektion og recidiv af/ikke sanérbar infektion i et knoglefokus.

En mere klinisk orienteret opdeling kan baseres på patogenesen, hvor der kan være tale om følgende:

1. 1. Hæmatogen osteomyelitis ved hæmatogen spredning til knoglevæv fra inficerede sår/decubitus eller andet fokus.

2. 2. Komplikation til perifer arteriosklerose, som især ses hos patienter med diabetiske fodsår.

3. 3. Postoperativ, inklusiv akupunktur, lokal infektion.

Beskrivelse:

1. Forekomst

2. Ætiologi og patogenese

 2.1 Børn

 2.2 Voksne

 2.3 Indvandrere

3. Symptomer, kliniske-, parakliniske- og radiologiske fund

4. Diagnostisk udredning

5. Behandling

6. Forløb og prognose

7. Reference

1. 1. Forekomst:

Bimodal aldersfordeling, hvor forekomsten er lav i aldersgruppen 20-50år, med undtagelse af særlige risikogrupper som fx intravenøse stofmisbrugere.

1. 2. Ætiologi og patogenese

Hos både børn og voksne er Staphylococcus aureus den dominerende ætiologiske årsag.

1. 1. 2.1 Hos børn ses også gruppe A streptokokker, gruppe B streptokokker og Streptococcus pneumoniae.

Hyppigst lokaliseret til metafysen i lange rørknogler.

1. 1. 2.2 Hos voksne ses i 10-15% af tilfældene infektion med gramnegative bakterier: Eschericia coli, Klebsiella, Pseudomonas og Salmonella species.

Hyppigste lokalisation hos voksne er columna vertebralis ~ spondylitis.

Ved osteomyelitis på baggrund af lokal spredning i forbindelse med behandling af åbne frakturer, knogle- og ledkirurgi ses ovenstående flora og sjældnere Staphylococcus epidermidis (især ved fremmedlegemer).

1. 1. 2.3 Hos indvandrere ses infektioner med mycobakterier.

1. 3. Symptomer, kliniske-, parakliniske- og radiologiske fund

1. 1. 3.1 Symptomerne hos voksne, hvor der hyppigst er tale om spondylitis, vil ofte komme

snigende med rygsmerter fra den/de afficerede hvirvel/hvirvler som det dominerende symptom. Patienterne kan have intermitterende febrilia, træthed, nattesved og vægttab. Senere kan egentlige radikulerende smerter og neurologiske udfald opstå evt. med udvikling af et egentligt medullært tværsnitssyndrom.

1. 1. 3.2 Klinisk kan der udløses smerte ved perkussion af afficerede columnaafsnit.

1. 1. 3.3 Paraklinisk findes oftest forhøjet SR, CRP og neutrophil leukocytose. Bloddyrkning kan være positiv.

3.4Radiologisk kan CT- og MR-scanning påvise afficerede columnaafsnit og benyttes til fastlæggelse af optimale biopsisted. MR-scanning er at foretrække, da der ved denne scanningsmodalitet lettere skelnes mellem osteomyelitis og bløddelsinfektion. Knoglescintigrafi kan også påvise fokale ændringer ved osteomyelitis.

1. 4. Diagnostisk udredning

Præliminær diagnose stilles ud fra anamnesen, objektiv undersøgelse og parakliniske fund.

Paraklinisk bestilles initialt:Venyler

Sedimentationsreaktion

   Hæmatologi

   Infektionsparametre og differentialtælling

   Væsketal

   Leverparametre

Der bestilles ortopædkirurgisk tilsyn og udfyldes henvisning til CT-/MR-scanning.

Diagnosen underbygges ved CT-/MR-scanning eller knoglescintigrafi. Hvis der ved disse undersøgelser entydigt mistænkes osteomyelitis og den ætiologiske årsag påvises ved bloddyrkning er grundlaget for diagnosen tilstrækkelig og behandling kan indledes.

I diagnostisk uafklarede tilfælde må CT-vejledt aspiration fra det afficerede område sikre den ætiologiske årsag. Biopsimaterialet mærkes og sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Ved mistanke om mycobakterie- eller svampe som udløsende årsag er aspiration, nålebiopsi eller åben biopsi altid indiceret.

5. Behandling

Antibiotisk behandling efter ætiologisk agens:

1. 1. S. aureus:  i.v. Dicloxacillin 1 g x 4 i mindst 2 uger

efterfulgt af tabl. Dicloxacillin 1g x 3 pr. os i 6 uger, så den samlede behandlingstid bliver mindst 8 uger i alt.

1. 2. Penicillinfølsom S. aureus:i.v. penicillin 2 MIE x 4 i mindst 2 uger

efterfulgt af tabl. Vepicombin 1 MIE x 3 pr. os i 6 uger, så den samlede behandlingstid bliver mindst 8 uger i alt.

1. 3. Meticillin-resistent S. aureus:Her vælges ofte vancomycin, se særskilt instruks

”MRSA infektion”

1. 4. Uafklaret ætiologi:i.v. Cefuroxim 750mg x 4

efterfølgende tabletbehandling fastlægges ved konferencebeslutning.

Ved anden - og sjældnere - ætiologisk årsag indrettes den antibiotiske behandling efter resistensmønsteret ved dyrkningssvaret.

Allergi: Ved penicillinallergi cefuroxim i IV-perioden efterfulgt af tabletbehandling efter konference/resistensmønster.

Kirurgisk intervention i form af drænage eller stabiliserende operation kan komme på tale i tilfælde med neurologiske udfaldssymptomer eller forandringer på MR-scanning som giver risiko for instabilitet i columna.

I tilfælde med absces/fremmedlegeme fastlægges behandlingsvarighed individuelt ved konference og det kan være nødvendigt at fjerne fremmedlegemer og foretage reimplantation med installation af lokal antibiotika.

6. Forløb og prognose

Ved korrekt behandling er prognosen god for akut osteomyelitis, men afhængig af graden af eventuelle neurologiske udfald ved behandlingsstart. Recidiv ses hos <5%. Ved kronisk osteomyelitis er helbredelsesandelen kun ca. 50% trods kombineret medicinsk og kirurgisk behandling.

7. Reference

Medicinsk kompendium 17.udgave s.744-746

Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010;362:1022-9

Lægemiddelkataloget/www.medicin.dk