Journalmatrix

Primærjournalen1

Genindlæggelse3

Gennemgang4

Løbende notater4

Resumé4

Epikriser5

Der henvises til den kliniske retningslinje ”Patientjournalen i Region Nordjylland”.

Den hæmatologiske journal skal være kort, fyndig, overskuelig og målrettet! (Overvej ALTID om det samme kunne siges kortere og klarere).

De hæmatologiske patienter følges ofte i et livslangt forløb med mange indlæggelser og ambulante kontakter. Det stiller ekstra krav til den disciplinerende enkelthed - især i forbindelse med genindlæggelser.

Primærjournalen

Allergi og intolerans

Skal altid fremgå.

Dispositioner

Tidligere indlæggelser

Kun de der har relevans for den aktuelle sygdom.

Aktuelle lidelse

• • Basale: Skal indeholde basale og evt. supplerende oplysninger. Tidspunkt for aktuelle symptomdebut og henvendelse til læge/specialist. Væsentlige symptomer (anæmisymptomer, blødning, infektioner m.m.). Foreliggende undersøgelsesresultater og forventede svar. B-symptomer (sved, vægttab og temperaturforhøjelse; såvel positive som negative svar skal anføres).

• • Supplerende: Kan fx være oplysning og eksponerende faktorer (erhverv, toksiske stoffer, medikamenter, naturmedicin og infektioner).

Andre organsystemer

Er der ingen symptomer, omtales dette punkt summarisk – i modsat fald specificeres symptomerne.

Livsstil - kost, rygning, alkohol og motion (KRAM)

Specificér i antal genstande og cigaretter pr. dag/uge.

Socialt

Hjemmemedicin

Præparat, styrke og antal.

Objektivt

Vurdering af almentilstanden, farver, ET, turgor og respiration.

• • BT, puls og temperatur.

• • Mundhule: Belægninger, tonsiller.

• • Lymfeknuder: Størrelse (i 2 dimensioner – evt. 3) og konsistens i følgende regioner: Hals, supra-/infraklavikulært, aksiller og inguinae (incl. trigonum femorale).

• • Mammae: Obligatorisk ved lymfomer.

• • St.p.: Respirationsudslag, dæmpning, bilyde.

• • St.c.: Rytme, mislyde.

• • Abdomen: Lever og milt, centimeter under kurvaturen?, udfyldninger, evt. omfangsforøgelse, resistance og ømhed.

• • Ekstremiteter: +/- ødemer. Husk neurologi ved mistanke om tværsnitssyndrom eller neuropati.

• • Exploratio rectalis: Afhængig af alder og symptomer.

• • Columna: Afhængig af symptomer, alder og tentativ diagnose.

• • Testes: Obligatorisk ved lymfomer.

Diagnose

Foreløbige diagnoser angives.

Lægemiddelordination

Indikation skal fremgå af journalen – selve ordinationer i Theriak. Foretaget medicinafstemning.

Behandlingsplan

Anføres.

Information til patient og pårørende

Herunder evt. udleveret skriftligt materiale.

Informeret samtykke

Dokumenteres i journalen at der foreligger informeret samtykke forud for start af behandling.

Standardbeskrivelser

I PAS foreligger for Hæmatologisk Afd. følgende standardbeskrivelse til brug ved objektiv undersøgelse i primærjournal:

Genindlæggelse

Journalen skal afpasses efter årsagen til genindlæggelsen.

Allergi og intolerans

Skal altid med.

Resumé

Der indledes med et resumé på 2-3 linier indeholdende diagnose, behandlingstype, remissionsstatus og aktuelle indlæggelsesårsag.

Mht. detaljeret anamnese kan der altid henvises til primærjournal og valide resuméer/epikriser.

Aktuelt

• • Ved indlæggelse til behandling: Der henvises til ”Plan” og suppleres med ”Siden sidst”.

• • Ved akut indlæggelse med fx komplikation suppleres med relevante symptomer og evt. præhospitalsbehandling.

Livsstil – kost, rygning, alkohol og motion (KRAM)

Hjemmemedicin

Præparat, styrke og antal.

Objektiv undersøgelse

Tilpasses den konkrete situation. Som oftest omfattende ved akut indlæggelse.

Diagnose

Foreløbige diagnoser angives.

Lægemiddelordination

Indikation skal fremgå af journalen – selve ordinationer i Theriak. Foretaget medicinafstemning.

Behandlingsplan

Information til patient og pårørende

Herunder evt. udleveret skriftligt materiale.

Informeret samtykke

Dokumenteres i journalen at der foreligger informeret samtykke forud for start af behandling.

Gennemgang

Skal indeholde et resumé på 2-4 linier og ”Objektiv undersøgelse”.

Er der tale om specialepatienter er det vigtigt at få konfirmeret fund af betydning for behandling og indberetning til fx databaserne.

Kun supplerende oplysninger i forhold til indlæggelsesjournalen hvis det er nødvendigt af hensyn til diagnostik og behandling.

Løbende notater

(Såvel under indlæggelse og ambulant)

Hvis der under indlæggelse er lagt plan for undersøgelse og behandling, og der ikke er nytilkomne problemer, udelades notat.

Er der uafklarede spørgsmål, skal notatet koncentreres om væsentlige symptomer og fund samt overvejelser om undersøgelser og behandling og, hvis det er muligt, en plan for det umiddelbare forløb.

Der skal altid foreligge et notat ved ambulant fremmøde og telefonisk/skriftlig kontakt efter ovenstående retningslinier.

Undlad at gentage resumé af en sygehistorie, når det fremgår klart af tidligere notater, selv om det er fristende, når man nu alligevel har gjort arbejdet som forberedelse til konsultation eller stuegang.

Standardbeskrivelser

I PAS foreligger for Hæmatologisk Afd. følgende standardbeskrivelser til brug ved objektiv undersøgelse i ambulante notater:

eller

Resumé

Foretages som hovedregel af kontaktlægen, når det er nødvendigt for overblikket og som oplæg til konferencer. I muligt omfang henvises til tidligere resuméer.

Epikriser

Først udfyldes ”Udskrivningsseddel 7” med:

• • Aktions- og bidiagnoser

• • Procedurer

• • Kontaktlæge

Teksten skal som minimum indeholde følgende:

Henvisningsdiagnose

Relevante undersøgelser og fund

Resumé af behandlingsforløb

Medicineringsplan

• • Medicin ved udskrivelsen

• • Foretaget medicinafstemning, herunder beskrivelse

• • Ændringer i medicinering fra indlæggelse til udskrivelse

Sagt og aftalt med patienten

Status ved udskrivelsen

Plan for opfølgning

Fx ernæring, rehabilitering.

Plan for sundhedsfremme/sygdomsforebyggelse

Ovenstående kan fraviges for kroniske patienter, der har været kortvarigt indlagt, og hvor indlæggelsen ikke har ændret på sygdommens status. Her kan der i epikrisen henvises til tidligere udsendt epikrise.