Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sygepleje til patienten, der er indlagt til kontinuerlig ultralydsassisteret trombolyse-behandling (EKOS).

 

Definition af begreber

EKOS Trombolyse er en behandling til opløsning af blodpropper hos patienter med akut/subakut opstået ekstremitetsiskæmi og ved alle tilfælde af pludseligt opstået forværring af bestående symptomer.

Behandlingen består i kontinuerlig infusion af lavdosis Actilyse samt invasiv ultralydsterapi via trombolysekateter i a. femoralis. I sidekateteret skal der løbe stuetempereret isot. NaCl som kølingsvæske, således at temperaturen i karret ikke bliver for høj pga. varmeudviklingen fra ultralydsenheden. Ultralydsbølgerne påvirker tromben ved at gøre trombens struktur mere åben, således Actilysen kan penetrere dybere ind i tromben og derved virke over en større overflade. Dette gør, at behandlingen vil foregå hurtigere. Behandlingen forventes fuldført indenfor 8 timer ved ”nye” tromber (mindre end 14 dage) og 1 døgn ved ”gamle” tromber, men kan ved behov pågå i maximalt 72 timer.

 

Kontraindikation:

  • • Hæmoragisk diatese eller pågående blødning bortset fra almindelig menstruation.

  • • Fødsel, operationer eller større traumer indenfor de seneste 2 uger.

  • • Cerebrovaskulære blødninger inden for de seneste 2 måneder.

  • • Hvis patienten har fået foretaget hjertemassage, inden for de seneste 2 uger, konfereres med kardiolog.

 

Relativ kontraindikation

  • • Systolisk blodtryk over 200

  • • Diastolisk blodtryk over 120

  • • Ulcererende blødning inden for de seneste 2 måneder, endokardit og graviditet.

 

Se lægefagligt kontrolskema til trombolysepatienter, bilag 1

Se standardplejeplan for patienter i EKOS trombolysebehandling.

 

Formål

At sikre en høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patienter, der er indlagt til EKOS trombolysebehandling

 

Metode

Udarbejdet og revideret i personalegruppen

 

Beskrivelse

 

Pleje af patienten inden A-grafi og evt. EKOS trombolyse-behandling.

 

Koordinering

Afd. V sengeafdeling er af karkirurg orienteret om, at patienten muligvis er kandidat til EKOS trombolysebehandling.

Pga. hyppige kontroller overvejes enestue.

Sprøjtepumpe (på EKOS apparatet) skal medsendes eller bringes til Røntgenafd. før anlæggelse af kateter.

 

Information/undervisning og medinddragelse

Se indlæggelsessamtale.

KRAM – screening og evt. intervention.

 

Observation / overvågning

Der tages væsketal, Hgb, thrombocytter, INR, APTT, blodtype, BAC og ABS. Se instruks for blodprøver ved operationer og undersøgelser.

Ved dialysepatienter med væskerestriktion, som skal køre den ultralydsassisterede trombolysebehandling ud over 8 timer, skal der tages kontakt til nefrologerne.

 

Ernæring

Ernæringsscreening og ernæringsplan i henhold til retningslinie. Patienten skal ikke være fastende før eller under behandlingen.

Hvis patienten har NIDDM og behandles med Metformin (Orabet / Glucophage / Eucreas), skal patienten holde pause med præparatet, så længe EKOS trombolysebehandlingen pågår. Metformin behandling må tidligst genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, såfremt se-kreatinin er indenfor normalområdet eller lig udgangsniveauet.

 

Cirkulation

Der anlægges grøn venflon.

 

Lægemiddeladministration

Hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling, gives tabl. Hjertemagnyl 75 mg + 1 efterfølgende som engangsdosis.

Som præ-medicin kan gives tabl. Dormicum 3,75-7,5mg efter sygeplejefagligt skøn.

 

Hud/væv

Begge lysker inspiceres.

Evt. behåring klippes, så plaster kan fikseres.

Decubitus-profylakse.

 

Psyko/socialt

En høj grad af information om EKOS trombolysebehandlingen og hvad der kan forventes i forløbet, er en vigtig del af, at patienten skal føle sig tryg ved behandlingen. Patientpjece om trombolysebehandling udleveres.

Sikre sig, at patienten føler sig velinformeret, og at pårørende er informeret om behandlingen.

 

Pleje af patienten, der får EKOS trombolysebehandling:

 

Obs. – sygeplejerske må ikke opstarte behandlingen før læge har underskrevet trombolyseskema.

 

Efter radiologisk kontrol skal trombolyse katetret IKKE flushes pga. lille lumen.

 

Aktivitet

Patienten skal være T.L. under hele behandlingen.

Hovedgærdet må eleveres til 45°.

Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolysekateteret kun er fikseret med plaster.

 

Udskillelse

Der anlægges KAD ved kvinder og KAD ved mænd, såfremt patienten ikke kan bruge en urinkolbe ved TL.

 

Ernæring

Der føres væskebalance.

 

Lægemiddeladministration

Patienten skal under behandlingen have inj. Fragmin 0,2 ml = 2500 IE × 2 dgl. Fragmin administreres 1. gang før opstart af trombolysebehandlingen.

Under behandlingen må der ikke gives i.m. injektioner og s.c. injektioner bør undgås.

(Fragmin og Insulin undtaget)

Der gives tabl. Magnyl 75 mg. dagligt.

 

Smerter

Der er stor variation i patienternes smerteintensitet under EKOS trombolysebehandlingen. Det vil derfor være individuelt, hvilken smertebehandling patienten har brug for.

Såfremt patienten er startet smertebehandling hjemmefra, fortsættes denne.

Milde smerter behandles med tabl. Paracetamol 1 g x 4 eller p.n.

Stærke smerter behandles med inj. Morfin 2,5 mg i.v. i refrakte doser. Til nyreinsufficiente patienter gives inj. Ketogan 1,25 mg i.v. i refrakte doser.

 

Se retningslinie for smertebehandling i Karkirurgisk afdeling V

 

Cirkulation

Kontrol af blodtryk og puls hver halve time den første time efter behandlingens indledning, derefter hver time. Såfremt værdierne ligger stabilt i 5 timer, forlænges intervallerne til 2 – 3 timer. Værdierne registreres via ”Kontoret i lommen”.

Indstikssted observeres for blødning eller udvikling af hæmatom med samme intervaller som kontrol af blodtryk og puls. Såfremt der udvikles større hæmatom, eller der opstår blødning, der ikke stopper ved kompression, tilkaldes læge og behandlingen afbrydes. Kontrol a-grafi foretages efter 4 – 8 timer efter aftale med Radiologisk Afdeling. Behandlingen kan maximalt køre i 72 timer.

 

 

Actilyse – opløsning til kontinuerlig behandling

 I Røntgen afdelingen opstartes med hepariniseret NaCl i kateterbenet:

 ”Drug” for at holde kateteret åbent indtil opstart af Actilyse behandling i sengeafsnittet.

 

Actilyse opløsningen skal infunderes med 5 ml/time svarende til 0,5 mg/time.
 
Håndtering af Actilyse:

 

  1. 1. 20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand. Label med angivelse af koncentration (1mg/ml), dato og klokkeslæt sættes på hætteglasset.

  2. 2. Opløsningen skal opbevares i hætteglasset i køleskab og kasseres efter maximum 24 timer.

  3. 3. Ved administration blandes 5 ml Actilyse opløsning (1mg/ml) med 45 ml isotonisk NaCl i en 50 ml luer lock sprøjte, således at man har en blanding med 0,1 mg/ml. Der påsættes label med angivelse af koncentration (0,1 mg/ml), dato, initialer og klokkeslæt på sprøjten.

  4. 4. Når patienten har fået anlagt sheat i Røntgen og kommer retur i afdelingen til start af trombolyse, skal saltvandssprøjte og slange skiftes ud med Actilysesprøjte og ny slange, som fyldes med Actilyse inden den påsættes, og der flushes med 1,5 ml Actilyse. Herme er hele systemet fyldt med Actilyse og behandlingen kan påbegyndes.

  5. 5. Blandingen infunderes kontinuerligt med infusionspumpe med 5 ml/time svarende til 0,5 mg/time.

  6. 6. I sidekateteret, som er beregnet til køling af ultralydsenheden, sættes 1 l. stuetempereret NaCl til infusion, med en starthastighed på 50 ml/time. Hastigheden kan øges, hvis apparatet alarmerer for forhøjet temperatur, med 10 ml ad gangen, dog til max 150 ml/time.

  7. 7. Ultralydsenheden tilkobles.

  8. 8. Når EKOS kører, ses EK)o)s) på skærmen, og intermitterende blink af gul lys i bunden af EKOS enheden.

  9. 9. Fejl i EKOS markeres ved rød ring på skærmen samt alarm.

 

  1. 10. Sprøjte med Actilyse i infusionspumpen skiftes hver 8.time. HUSK at lukke trevejshanen ved indstiksstedet inden sprøjten fjernes fra infusionspumpen.

 

Kontrol a-grafi:
  1. 11. Ved kontrol a-grafi frakobles ultralydsenheden. Dernæst slukkes for kølingsvæsken. Actilyse infusionen fortsættes, når patienten transporteres til og fra Røntgen Afdelingen.

  1. 12. Når patienten er tilbage i sengeafsnittet efter kontrol a-grafi, så startes kølevæsken op først og dernæst ultralydsenheden.

  2. 13. 

 

Actilyse-opløsningen har en holdbarhed uden for køleskab på 8 timer og en holdbarhed på 24 timer i køleskab.

 

Pleje af patienten ved ophør af EKOS trombolysebehandlingen.

 

Koordinering
  • • V-forvagt fjerner sheaten på afdeling V 2 timer efter Actilyse-behandlingens ophør. Der komprimeres på indstiksstedet i mindst 10 minutter eller til blødning er ophørt. Herefter skal patienten være T.L. i 2 timer.

  • • Ved Actilyse-behandlingens ophør fortsættes behandlingen med inj. Fragmin 2500 IE × 2 s.c. i et døgn. Herefter skiftes til inj. Fragmin 5000 IE s.c. dagligt i yderligere 5 dage.

 

Referencer

Kirurgi – sygdomslære og sygepleje s. 151-173.

Hans O Myhre, Karkirurgi, s. 49-51.

Vejledning for trombolysebehandling med kontinuerlig ultralydsassisteret infusion. Karkirurgisk Afdeling V, Allan K. Hansen.

 

 

 

 

STANDARDPLEJEPLAN

SYGEPLEJEFAGLIG CHECKLISTE OG STANDARDPLEJEPLAN FOR PATIENT, DER SKAL HAVE FORETAGET ULTRALYDSASSISTERET TROMBOLYSEBEHANDLING (EKOS).

 

Mål: At sikre høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patient,

der skal have foretaget trombolysebehandling

 

Sign. = plan fulgt A= afvigelse * = se statusarkSep. = afsluttet behandling

Handlesøgeord

 

Dato/sign.

 

 

 

Information og undervisning

Indlæggelsessamtale med patienten iht. instruksen – udlevering af kontaktperson-kort

 

 

 

 

 

Patienten er modtaget og informeret om afdelingen

 

 

 

 

 

Patienten er tilbudt hjælp/støtte til evt. rygestop

 

 

 

 

 

Oprettelse af individuel sygeplejejournal

 

 

 

 

 

Sikre at informationspjece er udleveret

 

 

 

 

 

Patienten er informeret om EKOS trombolysebehandling

 

 

 

 

 

Patienten er informeret om T.L. regime

 

 

 

 

Grundlæggende sygepleje

Ringpude i sengen

 

 

 

 

Observationer

TOKS score dokumenteres i CCS via ”Kontoret i lommen”

 

 

 

 

 

Højde, vægt, ernæringsscreening og evt. ernæringsintervention dokumenteres.

 

 

 

 

 

KRAM screening og evt. intervention dokumenteres.

 

 

 

 

 

ABS udført og dokumenteret.

 

 

 

 

 

Tryksårsscreening og evt. intervention dokumenteres.

 

 

 

 

 

Introduceres til VAS lineal og scores min. x 1 i hver vagt. Dokumenteres.

 

 

 

 

Speciel sygepleje

Identifikationsarmbånd med stregkode påsat

 

 

 

 

 

Trombolysetal. Væsketal, Hgb, trombocytter, INR, APTT, blodtype, BAC-test, EKG

 

 

 

 

 

Anlæggelse af grøn venflon

 

 

 

 

 

For diabetespatienter: Blodsukkermåling

 

 

 

 

 

Ved behandling med Orabet/Glucophage/Eucreas holdes pause med præparatet under trombolysen. Behandlingen må først genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, hvis se-creatinin er lig med udgangsniveauet.

 

 

 

 

 

Anlæggelse af KAD ved kvinder

Anlæggelse af KAD, hvis kolbe ikke kan benyttes.

 

 

 

 

 

Behåring i lysken klippes med saks ved behov

 

 

 

 

Koordinering

TSM: Sende plejeforløbsplan senest 24 timer efter indlæggelsen

 

 

 

 

Lægemiddel-administration

Indhente oplysninger om patientens habituelle medicin. Medicinliste lægges i journal til journaloptagende læge

 

 

 

 

 

Der gives tabl. Magnyl 150 mg, hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling. Herefter gives tabl. Magnyl 75 mg x 1

 

 

 

 

 

Der gives inj. Fragmin 2500 IE s.c. x 2 dgl., til og med 1 døgn efter seponering af EKOS trombolysebehandling.

Første injektion gives før EKOS trombolyse-behandlingen indledes.

 

 

 

 

 

Administration af smertestillende medicin

 

 

 

 

 

Ved behov medgives ampul Morfin/Ketogan til brug i Røntgenafdelingen

 

 

 

 

 

Administration af tablet Dormicum (3,75 mg/7,5 mg)

 

 

 

 

 

Blanding af Actilyse:

 

 

 

 

 

20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand

Label med angivelse af koncentration (1 mg/ml), dato, klokkeslæt sættes på hætteglas

 

 

 

 

 

Opløsningen skal opbevares i hætteglas i køleskab og kasseres efter maks. 24 timer

 

 

 

 

 

Ved administration blandes 5 ml Actilyse-opløsning (1 mg/ml) med 45 ml sterilt isotonisk NaCl i en 50 ml luer lock-sprøjte, således at man har en blanding med 0,1 mg/ml

 

 

 

 

 

Sprøjten i injektomaten skiftes hver 8. time. (Opløsningen har en holdbarhed på 8 timer udenfor køleskab)

Husk af lukke trevejshanen, inden sprøjten fjernes fra injektomaten

 

 

 

 

 

Actilysen injiceres med 5 ml/t svarende til 0,5 mg/t.

 

 

 

 

 

1 l. stuetempereret NaCl løber i sidekateteret m. 50 ml/t. Kan øges efter behov med 10 ml/t til max 150 ml/t.

NaCl skal altid opstartes inden ultralydsenheden startes.

 

 

 

 

 

Drug = Actilyse

Cooling = NaCl

 

 

 

 

 

Ultralydsenheden kobles til og startes efter actilysen og kølingsvæsken er startet.

 

 

 

 

 

Ved kontrol a grafi frakobles ultralydsenheden, der lukkes for NaCl og Actilysen fortsættes som vanligt.

Ved frakobling af ultralydsenheden skal dette altid gøres inden kølingsvæske stoppes.

 

 

 

 

Træning

Patienten skal være T.L. under behandlingen med Actilyse. Vådservietter udleveres.

 

 

 

 

 

Hovedgærdet må eleveres 45 grader

 

 

 

 

 

Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolyse-kateteret kun er fikseret med plaster

 

 

 

 

Observationer

Væskebalance

 

 

 

 

 

Måling af blodtryk og puls samt observation for blødning/udvikling af hæmatom hver ½ time den første time, herefter x 1 i timen.

Ved stabile værdier i 5 timer måles blodtryk/puls, og indstikssted kontrolleres for blødning hver 2-3 time.

NV

 

DV

 

AV

 

 

 

 

VED BEHANDLINGENS OPHØR

 

 

 

 

Koordinering

Forvagten fjerner sheathen 2 timer efter Actilyse-behandlingens ophør

 

 

 

 

 

Der komprimeres i mindst 10 min. eller til blødning er ophørt

 

 

 

 

Træning

Patienten skal være T.L. 2 timer efter sheathen er fjernet.

 

 

 

 

Lægemiddel-administration

Inj. Fragmin 2500 IE s.c. x 2 dgl. fortsættes i 1 døgn efter seponering af trombolyse-behandlingen.

 

 

 

 

 

Herefter gives inj. Fragmin 5000 IE s.c. x 1 dgl. i 5 dage

 

 

 

 

 

Der fortsættes med tabl. Magnyl 75 mg livslangt

 

 

 

 

Speciel sygepleje

KAD fjernes

 

 

 

 

 

Venflon fjernes

 

 

 

 

Udskrivelse

Samtale med patienten om symptomer på okklusion samt information om at henvende sig til egen læge ved disse symptomer

 

 

 

 

 

Information om ambulant kontrol

 

 

 

 

 

Udlevere udskrivningspjece og informere om mulighed for at ringe til afdelingen efter udskrivelse

 

 

 

 

 

TSM: Evt. rette udskrivningstidspunkt og sende plejeforløbsplan

 

 

 

 

 

TSM: Udskrivningsrapport sendt