Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Administrative opgaver og dokumentation i intensivt regi

Beskrivelse1

Modtagelse af patient i Intensivt Terapiafsnit 1031

Anæstesilægens ansvarsområder1

Sygeplejerskens ansvarsområder1

Daglige opgaver omkring indlagte patienter1

Anæstesilægens ansvarsområder1

Sygeplejerskens ansvarsområder2

Sekretærens ansvarsområde i dagtid (kl. 7.00-15.00)2

Stuegang2

Overflytning af intensiv patient mellem enheder2

Anæstesilægens ansvarsområde2

Sygeplejerskens ansvarsområder3

Sekretærens ansvarsområde ved udskrivelse og flytning i dagtid3

Når patienten dør i intensivt regi3

Formål4

Definition af begreber4

Referencer4

Beskrivelse

Modtagelse af patient i Intensivt Terapiafsnit 103

Anæstesilægens ansvarsområder

Sygeplejerskens ansvarsområder

  • • Patienten oprettes i Databasen KoorInt – patientens indlæggelsesdata registreres, sundhedsfaglig kontaktperson og DRG koder tildeles

  • • I vagterne sikre, at patienten er flyttet i patientsystemet PAS/AS400 / Clinical Suite – ved behov udskrives der labels

  • • Der sættes en label i ”Kina-bogen” – skriv stamafdeling, indlæggelsesdato og klokkeslæt

  • • Tjekke patientens identifikation

  • • Clinical Suite ajourføres. Anamnese skrives. Sygeplejestatus skrives i Intensiv og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag).

  • • Udlevere skriftligt materiale til nærmeste pårørende: Pjece: Intensivt Afsnit 103 og visitkort med telefonnummer med plads og stue, således at de nærmeste pårørende kan forhøre sig om patienten direkte hos patientens primære sygeplejerske.

  • • Registrere patientens tøj, hjælpemidler, værdigenstande, medicin samt de øvrige ejendele, som patienten er kommet med (det er vigtigt vi ved, om patienten har medbragt høreapparater, briller, mobil-telefon m.m.) - se instruksen Vejledning i opbevaring og deponering af patienters værdigenstande og udfyld tjekliste

Daglige opgaver omkring indlagte patienter

Anæstesilægens ansvarsområder

  • • At skrive elektroniske henvisninger via WebPas

  • • At gå dagens stuegang og skrive kladde / diktere journalnotat

  • • At lægge behandlingsplan for patienterne herunder indstillinger på respiratorer, dialyse m.m. herunder rammeordinationer (markeret med PINK på observationsskemaet)

  • • I samarbejde med sygeplejerske at udføre medicinudregning

  • • Tjekke ”Opgavelisten” i Clinical Suite

  • • Ved vagtskifte at orientere sig om indlagte patienter

  • • At gå en aftenstuegang på de intensive patienter

  • • Ved midnatstid, at tilse de intensive patienter med henblik på plan for natten

  • • I samarbejde med ansvarshavende sygeplejerske, at få forholdet mellem bemanding og patienter i intensiv og opvågning til at gå op – evt. i dialog med intensivkoordinator

  • • At indhente informeret samtykke til behandling i overensstemmelse med instruksen Informeret samtykke til behandling

Sygeplejerskens ansvarsområder

  • • Tjekke patientens identifikation

  • • At ajourføre sygeplejestatus (Intensiv), anamnese mm. i Clinical Suite. Sygeplejestatus skrives i Intensiv og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag).

  • • Opfølgning på ordinationer, behandling, pleje og øvrig kontakt med patient/pårørende/stamafdeling

  • • At skrive elektroniske henvisninger via Webpas (henvisning til fysioterapi og ERGO).

  • • Medvirke til rekvirering af blodprøver (LABKA II/KMA), transport m.m.

  • • Effektuering af røntgenundersøgelser pr. telefon (henvisning er sendt af læge elektronisk via EasyViz)

  • • Indsamle oplysninger om undersøgelsesresultater og videregive dem til lægen

  • • Dokumentere medicinadministration og kostberegning

  • • Koordinering og samarbejde med stamafdeling

  • • Ajourføre den elektroniske registreringsdatabase KoorInt og andre skemaer i forhold til dokumentation, div. projekter m.m. der har relation til patientplejen

  • • Udarbejde individuel døgnrytmeplan for den enkelte patient

  • • Oprette nyt eller ajourføre elektronisk medicinskema i nattevagten 

  • • Ajourføre observationsskema – nyt op startes kl. 06.00

  • • Væskebalance beregnes kl.: 14.00, 22.00, 06.00

  • • Formidle kontakt til tværfaglige samarbejdspartnere, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, psykolog, præst m.m.

  • • Videregive mundtlig rapport ved vagtskifte

Sekretærens ansvarsområde i dagtid (kl. 7.00-15.00)

  • • At sikre, at der er labels på de indlagte patienter – både med og uden de sidste 4 cifre

  • • At skrive journalnotat

  • • At holde orden i journal

  • • At sikre, at stamafdelingens notater og diverse tilsyn er at finde i journal samme dag de er skrevet

  • • At rekvirere journalmateriale

  • • At faxe stamafdeling journalnotater

  • • At sikre, at patienterne er flyttet korrekt i PAS

  • • At registrere intensive- og opvågningsforløb i PAS

Stuegang

Se instruksen Stuegang på Intensivt Terapiafsnit 103.

Overflytning af intensiv patient mellem enheder

Overflytning skal ske i overensstemmelse med Information ved overflytning mellem enheder og institutioner, diverse samarbejdsaftaler vedr. overflytninger fra et afsnit/afdeling til et andet, således at dette foregår i et tværfagligt samarbejde.

Anæstesilægens ansvarsområde

Sygeplejerskens ansvarsområder

  • • Patienten meldes til stamafdelingen/intensivt afsnit og der informeres om patientens tilstand

  • • Der aftales tid for overflytning

  • • Der bestilles evt. transport via Patientkontoret. Se Anæstesiledsagede patienttransporter

  • • Skriv aktuel sygeplejestatus i Somatik, som hæftes op på problem Sygeplejestatus ved overflytning til stamafdeling og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag). Overvej hvad stamafdelingen har behov for at vide i forhold til den fremtidige pleje!

  • • Der gives rapport til den modtagende afdeling

  • • Ved overflytning medbringe patientens ejendele, medicin m.m.

  • • Tjekliste gennemgås og signeres

  • • Melde flytning til tværfaglige samarbejdspartnere som fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, psykolog, præst m.m.

  • • Er der bestilt blodprøver aflyses disse

  • • Er der bestilt øvrige undersøgelser, meldes at patienten er flyttet

  • • Afbestille patientspecifikt bestilt mad

  • • Hvis patienten har større hjælpemidler f.eks. kørestol eller lignende aftales transporten af disse med pårørende eller godskontoret

  • • Tage stilling til hvilket journalmateriale der skal kopieres og følge patienten, når patienten flyttes til henholdsvis Sygehus Vendsyssel, Sygehus Himmerland, Sygehus Thy/Mors og sygehuse uden for regionen. Se Tjekliste ved overflytning af patienter fra Intensivt Afsnit 103 i Indlæggelses- og udskrivelsesjournal i Intensivt Afsnit 103 - Kopi af tjeklisten lægges til sekretæren

  • • Sikre at patient og pårørende er grundigt informeret om overflyttelsen

  • • At udlevere sundhedsfagligt kontaktpersonkort til patient og pårørende

  • • Tjek at patientens eget medicin medgives. Sikre at modtagne afdeling/afsnit har specifikt medicin. Er der patientspecifikt TPN medgives dette.

  • • Sikre at tøj, hjælpemidler, værdigenstande og øvrige ejendele kommer med patienten – se instruksen Håndtering af patienters personlige ejendele (indbo) og værdigenstande og udfyld Oversigt over patientens ejendele. Kopi følger patienten. Original lægges til sekretæren

Efter udskrivelsen/flytningen:

  • • Skrives stamafdeling, udskrivelsesdato og klokkeslæt i ”Kina-bogen”

  • • Udskrives/flyttes patienten i KoorInt og PAS/AS 400 / Clinical Suite

  • • Sygeplejersken varetager sekretærens ansvarsområder ved udskrivelse og flytning mellem kl. 15.00 – 07.00

  • • Rydde op i den lille medicinbakke i medicinrummet

Sekretærens ansvarsområde ved udskrivelse og flytning i dagtid

  • • At kopiere journalmateriale ved udskrivelse/flytning til andet sygehus – følg tjekliste

  • • Evt. at udskrive/flytte patienten i patientsystemet PAS/AS400 / Clinical Suite

  • • At registrere data fra DRGPrint (KoorInt) i patientsystemet PAS/AS400

Når patienten dør i intensivt regi

Se Overflytning at intensiv patient mellem enheder

Læge og sygeplejerske: Der dokumenteres på diverse dokumenter fra mappen Dødsfaldspapirer. Se endvidere Omsorg for afdød patient.

Stamafdelingens læge skal udfærdige Dødsattest (Indberetning af dødsattest).

Journalen lægges i Overvågningen

Formål

  • • At sikre dokumentation af patientbehandling og -pleje

  • • At kvalitetssikre plejen og behandlingen af den intensive patient samt skabe kontinuitet i indlæggelsesforløbet

  • • At sikre at afsnittets døgnrytme overholdes dvs. de opgaver der er besluttet udføres i de forskellige vagter

  • • At sikre at alle relevante informationer videregives ved flytning til og fra afsnit 103

Definition af begreber

Clinical Suite:

Anvendes som elektronisk patientjournal, hvor det er muligt at skrive og læse patientjournaler, tjekke blodprøvesvar og få adgang til billeder mm.

KoorInt:

Koordinerings- og registreringsdatabase i intensivt regi - Databasen KoorInt.

LABKA II:

 

Laboratorieinformations- og produktionsplanlægningssystem til rekvirering, analyse og svarafgivelser.

EasyViz:

Billed- og Datamanagement System.

KMA:

Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

PAS/AS 400:

PatientAdministrativt System, der er baseret på Sundhedsstyrelsens model for indberetning af data til LandsPatientRegister (LPR).

Referencer

Region Nordjylland:

Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

Patientjournalen Region Nordjylland

”Samarbejdsaftaler med relevante afsnit, sektorer og/eller sygehuse”

Anæstesien Region Nordjylland:

 KoorInt

 Anæstesiledsagede patienttransporter