Administrative opgaver og dokumentation i intensivt regi

Beskrivelse1

Modtagelse af patient i Intensivt Terapiafsnit 1031

Anæstesilægens ansvarsområder1

Sygeplejerskens ansvarsområder1

Daglige opgaver omkring indlagte patienter1

Anæstesilægens ansvarsområder1

Sygeplejerskens ansvarsområder2

Sekretærens ansvarsområde i dagtid (kl. 7.00-15.00)2

Stuegang2

Overflytning af intensiv patient mellem enheder2

Anæstesilægens ansvarsområde2

Sygeplejerskens ansvarsområder3

Sekretærens ansvarsområde ved udskrivelse og flytning i dagtid3

Når patienten dør i intensivt regi3

Formål4

Definition af begreber4

Referencer4

Beskrivelse

Modtagelse af patient i Intensivt Terapiafsnit 103

Anæstesilægens ansvarsområder

• • At melde opvågningspatienter til ansvarshavende sygeplejerske udenfor dagtid (kl. 19.00 – 07.00) – i weekends 07:00 – 19:00 til opvågningen på 62920.

• • At melde intensive patienter til ansvarshavende sygeplejerske på 62958

• • At skrive indlæggelsesjournal og SAPS-score – se instruksen Indlæggelses- og udskrivelsesjournal i intensivt afsnit 103

Sygeplejerskens ansvarsområder

• • Patienten oprettes i Databasen KoorInt og der bookes en plads. Efter patienten er modtaget i intensivt regi tildeles patienten en permanent plads og patientens indlæggelsesdata registreres, sundhedsfaglig kontaktperson og DRG koder tildeles

• • I vagterne sikre, at patienten er flyttet i patientsystemet PAS/AS400 / Clinical Suite – ved behov udskrives der labels …..

• • Der sættes en label i ”Kina-bogen” – skriv stamafdeling, indlæggelsesdato og klokkeslæt

• • Indskrive patienten på Cetrea

• • Tjekke patientens identifikation

• • Clinical Suite ajourføres. Anamnese skrives. Sygeplejestatus skrives i Intensiv og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag).

• • Resume af det intensiveforløb påbegyndes.

• • Udlevere skriftligt materiale til nærmeste pårørende: Pjece: Intensivt Afsnit 103 og visitkort med telefonnummer med plads og stue, således at de nærmeste pårørende kan forhøre sig om patienten direkte hos patientens primære sygeplejerske.

• • Registrere patientens tøj, hjælpemidler, værdigenstande, medicin samt de øvrige ejendele, som patienten er kommet med (det er vigtigt vi ved, om patienten har medbragt høreapparater, briller, mobil-telefon m.m.) - se instruksen Vejledning i opbevaring og deponering af patienters værdigenstande og udfyld Huske- og afkrydsningsliste ved patientankomst.

Daglige opgaver omkring indlagte patienter

Anæstesilægens ansvarsområder

• • At skrive elektroniske henvisninger via WebPas

• • At gå dagens stuegang og skrive kladde / diktere journalnotat

• • At lægge behandlingsplan for patienterne herunder indstillinger på respiratorer, dialyse m.m. herunder rammeordinationer (markeret med PINK på observationsskemaet)

• • I samarbejde med sygeplejerske at udføre medicinudregning

• • Tjekke ”Opgavelisten” i Clinical Suite

• • Ved vagtskifte at orientere sig om indlagte patienter

• • At gå en aftenstuegang på de intensive patienter

• • Ved midnatstid, at tilse de intensive patienter med henblik på plan for natten

• • I samarbejde med ansvarshavende sygeplejerske, at få forholdet mellem bemanding og patienter i intensiv og opvågning til at gå op – evt. i dialog med intensivkoordinator

• • At indhente informeret samtykke til behandling i overensstemmelse med instruksen Informeret samtykke til behandling

Sygeplejerskens ansvarsområder

• • Tjekke patientens identifikation

• • At ajourføre sygeplejestatus (Intensiv), anamnese mm. i Clinical Suite. Sygeplejestatus skrives i Intensiv og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag).

• • Opfølgning på ordinationer, behandling, pleje og øvrig kontakt med patient/pårørende/stamafdeling

• • At skrive elektroniske henvisninger via Webpas (henvisning til fysioterapi og ERGO).

• • Medvirke til rekvirering af blodprøver (LABKA II/KMA), transport m.m.

• • Effektuering af røntgenundersøgelser pr. telefon (henvisning er sendt af læge elektronisk via EasyViz)

• • Indsamle oplysninger om undersøgelsesresultater og videregive dem til lægen

• • Dokumentere medicinadministration og kostberegning

• • Koordinering og samarbejde med stamafdeling

• • Ajourføre den elektroniske registreringsdatabase KoorInt og andre skemaer i forhold til dokumentation, div. projekter m.m. der har relation til patientplejen

• • Udarbejde individuel døgnrytmeplan for den enkelte patient

• • Ajourføre observationsskema – nyt op startes kl. 06.00

• • Væskebalance beregnes kl.: 14.00, 22.00, 06.00

• • Formidle kontakt til tværfaglige samarbejdspartnere, fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, psykolog, præst m.m.

• • Videregive mundtlig rapport ved vagtskifte

Sekretærens ansvarsområde i dagtid (kl. 7.15-14.45)

• • At sikre, at der er labels på de indlagte patienter – både med og uden de sidste 4 cifre

• • At skrive journalnotat

• • At holde orden i journal

• • At rekvirere journalmateriale ved behov

• • At sikre, at patienterne er flyttet korrekt i PAS

• • At registrere intensive- og opvågningsforløb i PAS

Stuegang

Se instruksen Stuegang på Intensivt Terapiafsnit 103.

Overflytning af intensiv patient mellem enheder

Overflytning skal ske i overensstemmelse med Information ved overflytning mellem enheder og institutioner, diverse samarbejdsaftaler vedr. overflytninger fra et afsnit/afdeling til et andet, således at dette foregår i et tværfagligt samarbejde.

Anæstesilægens ansvarsområde

• • At udskrivelse/overflytninger af patienten sker efter konference/aftale mellem anæstesi- og stamafdelingens læger.

• • At ordinere transportform. Se Anæstesiledsagede patienttransporter

• • At opdatere medicinliste. Se Medicinering - Lægemiddelordination.

• • At informere patient og pårørende om overflytningen og indhente samtykke hertil Se Indlæggelses- og udskrivelsesjournal i intensivt afsnit 103

• • At skrive udskrivelsesjournal.

• • Tage stilling til hvilke journalmateriale der skal kopieres og følge patienten, når patienten flyttes til henholdsvis Sygehus Vendsyssel, Sygehus Himmerland, Sygehus Thy/Mors og sygehuse uden for regionen. Se tjeklisten Huske- og afkrydsningsliste ved patientoverflytning (ligger i den 3. mappe).

Sygeplejerskens ansvarsområder

• • Patienten meldes til stamafdelingen/intensivt afsnit og der informeres om patientens tilstand

• • Der aftales tid for overflytning

• • Adviseres på Cetrea

• • Der bestilles evt. transport via Patientkontoret. Se Anæstesiledsagede patienttransporter

• • Skriv aktuel sygeplejestatus i Somatik, som hæftes op på problem Sygeplejestatus ved overflytning til stamafdeling og der dokumenteres efter vejledningen Clinical Suite – dokumentationsvejledning (se bilag). Overvej hvad stamafdelingen har behov for at vide i forhold til den fremtidige pleje!

• • Der gives rapport til den modtagende afdeling

• • Ved overflytning medbringes patientens ejendele, medicin m.m.

• • Tjeklisten Huske- og afkrydsningsliste ved patientoverflytning gennemgås og signeres (ligger i den 3. mappe).

• • Melde flytning til tværfaglige samarbejdspartnere som fysioterapeut, ergoterapeut, socialrådgiver, psykolog, præst m.m.

• • Er der bestilt blodprøver aflyses disse

• • Er der bestilt øvrige undersøgelser, meldes at patienten er flyttet

• • Afbestille patientspecifikt bestilt mad

• • Hvis patienten har større hjælpemidler f.eks. kørestol eller lignende aftales transporten af disse med pårørende eller godskontoret

• • Tage stilling til hvilket journalmateriale der skal kopieres og følge patienten, når patienten flyttes til henholdsvis Sygehus Vendsyssel, Sygehus Himmerland, Sygehus Thy/Mors og sygehuse uden for regionen. Se Huske- og afkrydsningsliste ved patientoverflytning.

• • Sikre at patient og pårørende er grundigt informeret om overflyttelsen

• • At udlevere sundhedsfagligt kontaktpersonkort til patient og pårørende

• • Tjek at patientens eget medicin medgives. Sikre at modtagne afdeling/afsnit har specifikt medicin. Er der patientspecifikt TPN medgives dette.

• • Sikre at tøj, hjælpemidler, værdigenstande og øvrige ejendele kommer med patienten – se instruksen Håndtering af patienters personlige ejendele (indbo) og værdigenstande og udfyld Oversigt over patientens ejendele. Kopi følger patienten. Original lægges til sekretæren

Efter udskrivelsen/flytningen:

• • Skrives stamafdeling, udskrivelsesdato og klokkeslæt i ”Kina-bogen”

• • Udskrives/flyttes patienten i KoorInt , PAS/AS 400 / Clinical Suite og på Cetrea

• • Sygeplejersken varetager sekretærens ansvarsområder ved udskrivelse og flytning mellem kl. 15.00 – 07.00

• • Rydde op i den lille medicinkurv i medicinrummet

Sekretærens ansvarsområde ved udskrivelse og flytning i dagtid

• • At kopiere journalmateriale ved udskrivelse/flytning til andet sygehus uden for regionen – følg tjek Huske- og afkrydsningsliste ved patientoverflytning (ligger i den 3. mappe).

• • Evt. at udskrive/flytte patienten i patientsystemet PAS/AS400 / Clinical Suite

• • At registrere data fra DRGPrint (KoorInt) i patientsystemet PAS/AS400

Når patienten dør i intensivt regi

Se Overflytning at intensiv patient mellem enheder

Læge og sygeplejerske: Der dokumenteres på diverse dokumenter fra mappen Dødsfaldspapirer. Se endvidere Omsorg for afdød patient.

Stamafdelingens læge skal udfærdige Dødsattest (Indberetning af dødsattest).

Journalen lægges ind til sekretærerne.

Formål

• • At sikre dokumentation af patientbehandling og -pleje

• • At kvalitetssikre plejen og behandlingen af den intensive patient samt skabe kontinuitet i indlæggelsesforløbet

• • At sikre at afsnittets døgnrytme overholdes dvs. de opgaver der er besluttet udføres i de forskellige vagter

• • At sikre at alle relevante informationer videregives ved flytning til og fra afsnit 103

Definition af begreber

Referencer

Region Nordjylland:

Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

Patientjournalen Region Nordjylland

”Samarbejdsaftaler med relevante afsnit, sektorer og/eller sygehuse”

Anæstesien Region Nordjylland:

 KoorInt

 Anæstesiledsagede patienttransporter