Ilttilskud til præmature – saturationsgrænser
Se også:
1. Respiratorbehandling af nyfødte/præmature med SLE 5000 respiratorer - alment
2. Respiratorbehandling af nyfødte/præmature med SLE 5000 respiratorer - avanceret
3. Højfrekvens oscillatorisk ventilation (HFO= HFV= HFOV med SLE 5000 respiratorer)
Formål
4. At beskrive retningslinier for ilt-behandling af præmaturt fødte børn.
5. At minimere antallet af børn, der udvikler Retinopathy of Prematurity (ROP) og nekrotiserende enterocolitis (NEC).
Definitioner
6. Iltbehandling: enhver form for ilttilskud. Det være sig i kuvøse, på maske, via NeoPuff®, via GE STAR, på nasalkateter (Hudson), Optiflow®, CPAP eller under respiratorbehandling.
7. Iltpartialtryk (pO2) måles arterielt eller transcutant (TcpO2). I sædvanlige kliniske situationer er måling af venøs ilttension værdiløs.
8. Ilttension pO2 angives sædvanligvis i kPa. 1 kPa = 7,5 mmHg.
9. Transkutan ilttensionsmåling er behæftet med usikkerhed.
10. Saturation (SAT) eller iltmætning angiver (i procent) den del af det hæmoglobin, der er til rådighed for iltbinding, der er mættet med ilt.
11. Sædvanligvis måles saturation som funktionel saturation (fuSAT) – dvs. at man f.eks. ser bort fra COHb og MetHb). Det er dog også teknisk muligt at måle fraktioneret saturation (frSAT). Dog ikke her.
Fig. 1. Ilts dissociationskurve med angivelse af faktorer, der enten kan venstre- eller højreforskyde den.
Patientgruppe
Præmaturt fødte børn, der har behov for FiO2 >0,21.
Baggrund
Cellernes metabolisme er afhængig af en tilstrækkelig iltforsyning, men samtidig forårsager ilt dannelse af frie radikaler med heraf følgende belastning for vævet. Højt ilt-partieltryk hæmmer produktionen af Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) og påvirker dermed blodkardannelsen i den umodne retina og formentlig også i andre organer. Gennem de seneste 15 år er der konstateret en stigende hyppighed af behandlingskrævende ROP i Danmark. En del af denne stigning kan dog muligvis tilskrives ændringer i de diagnostiske kriterier.
Flynn JT et al. fandt i 1992, at høj PO2 (>10,7 kPa) er en væsentlig risikofaktor for udvikling af ROP. Lige siden har der været en intensiv søgen efter sikre grænser for iltmætningen. I STOP ROP studiet fra 2000 forsøgte man at standse begyndende ROP ved at hæve saturationsgrænserne til (96-99%). Det havde ingen effekt på udviklingen af ROP, men forårsagede længere indlæggelser og længerevarende ilttilskud. Win Tin et al. publicerede i 2001 en retrospektiv sammenligning af ROP-frekvenserne i 4 afdelinger med forskellige saturationsgrænser. Han fandt, at lave saturationsgrænser (70-90% fr.sat.) i sammenligning med høje saturationsgrænser (84-95% fr.sat.) gav mindre ROP uden at øge mortalitet og morbiditet. SUPPORT studiet fra 2010 randomiserede fra 1. levedøgn til enten (85-89% fu.sat.) eller (91-95% fu.sat.) Man fandt en overdødelighed i gruppen (85-89% fu.sat.).
Overdødeligheden skyldtes primært NEC. I gruppen (91-95% fu.sat.) var der øget forekomst af behandlingskrævende ROP. BOOST-II studiet, der anvender samme design, er blevet standset i februar 2011 efter inklusion af 973 af 1200 patienter. Årsagen var, at man fandt en statistisk signifikant overdødelighed i gruppen 85-89% fu.sat. Indtil langtidsstudier foreligger anvendes for alle nedenstående grænser.
Tilstræbte saturationsgrænser
Alder* | Tilstræbte saturationsgrænser** | Alarmgrænser -pulsoximetre |
Alle | 90-95 % | 88-95% |
*Alder = (gestationsalder + kronologisk alder) i uger.
**= Børn der får ilttilskud
Det skal tilstræbes, at man undgår fluktuationer i iltsaturationen. Specielt anses hyperoxiske fluktuationer at være en risikofaktor for ROP.
Trendkurver
Trendkurver på monitorer (Phillips Intellievue) bør gennemgås dagligt ved stuegang.
Litteratur
1. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics. 2000 Feb;105(2):295-310.
2. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, Schibler K, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID 3rd, Piazza AJ, Sánchez PJ, Morris BH, Laroia N, Phelps DL, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O'Shea TM, Bell EF, Ehrenkranz RA, Watterberg KL, Higgins RD.N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1959-69. Epub 2010 May 16.
3. Fælles danske retningslinier for ilttilskud til præmature. DPS arbejdsgruppe. Rebild 2011:
www. paediatri.dk/vejledninger/documents/Ilttilskud-til-praemature-20110800.pdf
4. Flynn TJ, Bancalari E, Snyder EM, et al. A cohort study of transcutanrous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 1992;326:1050-1054.
5. Minghua L. Chen et al. High or Low Oxygen Saturation and Severe Retinopathy of Prematurity: A Metaanalysis, Pediatrics 2010; 125: e1483-e1492.
6. Fouzas S, Priftis KN, Anthracopoulos MB. Pulse oximetry in pediatric practice. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):740-52. Epub 2011 Sep 19.
7. Stenson B, Brocklehurst P, Tarnow-Mordi W. Increased 36-week survival with high oxygen saturation in extremely preterm infants. N Eng J Med 2011;364:1680-1682
8. Saugstad OD, Halliday HL. Oxygen saturation in immature babies: revisited with update recommendations. Neonatology 2011;100:207-2018
9. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallmann M et al: European Consensus Guidelines on the Mannagement of Neonatal Respiratory Syndrome in Preterm Infants – 2013 guidenlines. Neonatology 2013;103:353-368
