Langt QT syndrom (LQTS)

Se også

Takykardi hos børn.

Formål

At beskrive symptomer, udredning og behandling af et barn med mulig medfødt LQTS.

Definitioner

• • LQTS: et fænotypisk beskrivelse af en gruppe sygdomme, der karakteriseres ved en afvigende myokardiel repolarisation resulterende i et forlænget QT-interval på ekg

• • LQTS: er associeret med en øget risiko for pludselig død i forbindelse med pludselig opstået polymorf ventrikulær takykardi (”Torsade de pointes”), der evt. kan degenerere til ventrikelflimmer.

• • De primære symptomer er palpitationer (større børn), besvimelser, kramper og hjertestop.

• • LQTS kan være kongenit eller erhvervet.

Genetik

Arvelig LQTS er i 50-60% af tilfældene associeret med mutationer i gener, der koder for ionkanaler. Der kendes i dag mindst 13 gener (kaldes LQT 1-13). Der findes 2 velbeskrevne kliniske fænotyper:

Den kliniske fremtræden i familier varierer fra beskeden symptomatologi til ophobede tilfælde med tidlig hjertedød.

Ekg og måling af QT-interval

Der er flere faldgruber i tolkningen af QT-intervallet. Bl.a. flg:

• • QTc er som regel fysiologisk forlænget i de første 14 dage efter fødslen.

• • Under normale omstændigheder varierer varigheden af repolarisationen med hjertefrekvensen. QT intervallet er således længere ved langsom frekvens og kortere ved hurtig. Mange børn har sinus arrytmi (synkron variation med respirationen).

• • Ved forlænget depolarisation (QRS-komplekset) forlænges QT intervallet.

• • Ved atrieflimren varierer QT fra slag til slag.

• • Inkluderes en evt. U-tak fejlagtigt i målingen af QT overestimeres intervallet.

• • Alt efter hvilke afledninger, der anvendes kan QT variere (længst i V2 og V3, men tydeligst defineret Q-tak oftest i V5 eller V6). De fleste referenceværdier bygger på afledning II.

• • Automatiserede bestemmelser af QTc er ofte upræcise.

For at korrigere delvist for dette anvendes sædvanligvis:

• • Flere ekg (mindst 2)

• • Flere slag inddraget i beregningen og et gennemsnit udregnes.

• • Primært vurderes i afledning II.

• • Bazett´s formel anvendes

QTc normalværdier:

Børn med medfødt LQTS har i øvrigt ofte en ændret T-tak konfiguration (bred, med lav amplitude eller bifasisk eller med egentlig T-taks alterans (t-takken ændres slag for slag).

      T-tak alterans

   Torsades de pointes (ligner en ”partysteamer”)

LQTS score

Der findes intet valideret scoresystem målrettet børn, men nedenstående scoresystem kan benyttes i udregningen:

a) et familiemedlem kan kun medregnes én gang.

b) under forudsætning af at der ikke foreligger anden mulig forklaring.

c) Torsades de pointes OG synkope kan max give 2 points.

Genetisk udredning

Der bør tilbydes DNA udredning til alle børn, hvor der findes moderat til høj sandsynlighed for LQTS. Indikationen er absolut, hvis forældre eller søskende har LQTS, eller hvor der er en familieanamnese om tidlig hjertedød.

Mutationsdiagnostik kan foregå via:

Blodprøve: 2 ml EDTA blod til MOMA – Molekulær Medicinsk Afdeling på Århus Universitetshospital

(særskilt rekvisitionsseddel vælg: ”primær arvelig arytmi”).

Prænatal diagnose er umulig, og ønskes vurdering af ægsorteringsmuligheder forud for en ny graviditet kan familien henvises til Klinisk genetisk afdeling, Aalborg Sygehus (kræver sædvanligvis at familiens mutation er kendt).

Familiescreening

Familiescreening bør tilbydes hos alle verificerede tilfælde af LQTS. (Man skal inden da oplyse om, at evt. diagnose hos nærslægtningen kan få betydning for erhvervsvalg, forsikringer, pensioner og evt. adoptionsmuligheder fremover). I tvivlstilfælde om diagnosen kan vurdering af begge forældres og evt. søskendes ekg bestyrke mistanken. Alle verificerede tilfælde (og evt. tvivlstilfælde) bør henvises til systematiseret familieudredning. Dette effektueres ved at sende journalen inkl. ekg og evt. gensvar til Kardiologisk Afdeling, Ambulatorium for Arvelige Hjertesygdomme, Aalborg Sygehus.

Praktisk håndtering

I praksis gøres følgende i tilfælde, hvor man har mistanke om LQTS, eller der er nærslægtninge med LQTS.

• • Grundig anamnese inkl. historie om slægtninge med tidlig uventet hjertedød.

• • Ekg (mindst 2)

• • Elektrolytstatus

• • Score (ovenstående)

• • DNA undersøgelse

• • Når alle ovennævnte er klar konfereres med børnekardiolog.

Behandling

Behandling diskuteres og besluttes altid i samråd med børnekardiolog.

Den sædvanlige behandling er :

Primært profylakse med betablokker, f.eks. Metoprolol 0,5-2 mg/kg/d fordelt på 2 doser (mikstur 5 mg/ml,

Tabl. 12,5 mg, 25 mg)

• • Evt. pacemaker PM eller implantable cardioverter-defibrillator (ICD) via Skejby, kardiologisk afd.

Hvis et barn med verificeret LQTS i behandling med betablokker oplever synkope, skal der altid konfereres med Skejby om evt. ICD.

Nyfødt af mor eller far med lang QT

Fødselsforløb planlægges sammen med kardiolog i løbet af graviditeten.

Der er ikke behov for pædiater på fødestue ved ukompliceret fødselsforløb.

Efter fødsel 2 døgns indlæggelse på neonatal afd. mhp.:

• • Standard EKG 1. og 2. levedøgn

• • Ekg monitorering i 2 døgn

• • Opstart af metoprolol 1.dosis 0,3 mg/kg, hvis alt er normalt (se nedenunder), går over til endelig dosis på 0,5 mg/kg (1mg/kg/døgn delt i 2 doser)

• • Der tages p-glukose før måltid i mindst 12 timer efter 1. dosis metoprolol; er p-glukose indenfor normale grænser før flere måltider, kan målinger ophøre; er p-glukose lav, må der gives behandling for dette og vente med stigning i metoprololdosis.

• • Der tages BT og puls før indgift, 30 og 60 min efter 1. og 2. dosis; hvis ingen BT eller pulsfald, ikke behov for flere målinger; hvis BT og/eller pulsfald over 20%, må stigning i metoprololdosis gå mere langsomt og der tages BT og puls ifm. næste dosis igen, således at proceduren gentages.

• • Blodprøvetagning mhp. genetisk undersøgelse på barnet, såfremt det drejer sig om en kendt mutation. Tjek evt. navn på mutation i forældrejournal med deres tilladelse. Prøven kan evt. tages i hælen på nyfødte (se venligst under genetisk udredning).

Referencer

1. 1. Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Kardiologisk selskab 2016.
   http://www.cardio.dk/sw14039.asp

2. 2. Ugeskr. læger 2006;168(26):2537

3. 3. Shimizu, W, Antzelevitch, C. Effects of a K(+) channel opener to reduce transmural dispersion of repolarization and prevent torsade de pointes in LTQ1, LQT2, and LQT3 models of the long-QT syndrome. Circulation 2000;102:706.

4. 4. Haissaguerre, M, Extramiana, F, Hocini, M, et al. Mapping and ablation of ventricular fibrillation associated with long-QT and Brugada syndromes.
   Circulation 2003, 108:925.

5. 5. Epstein, AE, DiMarco, JP, Ellenbogen, KA et al. ACC/AHA/HRS 2008. Guidlines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revice the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers an Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for thoracic surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117:1354.

6. 6. Zipes, DP, Ackerman, MJ, Estes NA, 3^rd, et al. Task Force 7:
   arrhytmías. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1354.

7. 7. Vincent, GM, Schwartz, PJ, Denjoy, I, et al. High efficacy of beta-blockers in lon-QT syndrome type 1: contribution of noncompliance and QT-prolonging drugs to the occurerence of beta-blocker treatment ”failures”.
   Circulation 2009;119:215

8. 8. Schwartz, PJ, Spazzolini, C, Crotti, et al. The Jervell and Lange-Nielsen Syndrome. Natural history, molecular basis, and clinical outocome.
   Circulation 2006, 113:783

9. 9. Napolitano, C, Priori, SG, Schwartz, PJ et al. Genetic testing in the long QT syndrome: Development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice. JAMA 2005; 294:2975.