Anæstesi til laparoskopiske indgreb i A-anæstesi
Beskrivelse
Pneumoperitoneum og øget intraperitonealt tryk medfører flere fysiologiske ændringer
Ventilatoriske
Hæmodynamiske
Komplikationer
Luftemboli (CO2)
Behandlingen består i
Subkutant emfysem
Pneumothorax
Kardielle arytmier
Temperatur
Anæstesiform
Anæstesi efter ordination
Postoperativ analgesi og kvalmestillende behandling
Referencer
Beskrivelse
Laparoskopi foregår i generel anæstesi med intuberet patient.
Valg af anæstesimidler og praktikker i henhold til afdelingens rutiner.
Pneumoperitoneum og øget intraperitonealt tryk medfører flere fysiologiske ændringer
Ventilatoriske
Elevation af diaphragma og forøgelse af det intratorakale tryk fulgt af nedsat compliance og øget respirator peak-tryk.
FRC (Funktionel Residual Kapacitet) reduceres og herved ændres ventilations-/perfusionsmisforholdet mod shunt.
Gas absorberes fra peritonealhulen til kredsløbet, og der ses stigende ET CO2 ved uændrede respiratorindstillinger. Ventilationen kan derfor tilrettes vejledt af ET CO2 og under hensyntagen til peaktryk.
Der anvendes som udgangspunkt standard PEEP på 5 cm. Dette kan ændres ved kredsløbsproblemer (ingen PEEP) eller oxigeringsproblemer (øget PEEP).
De ventilatoriske ændringer er lejringsafhængige, og selvfølgelig mindst udtalte ved anti-Trendelenburg.
Hæmodynamiske
Ændringer er afhængige af graden af intraperitoneal trykforhøjelse.
Ved lavt intraabdominalt tryk ses begrænset hæmodynamisk påvirkning.
Med stigende intraabdominalt tryk tilkommer øget perifer karmodstand samt hæmmet tilbageløb til hjertet. Tilsammen resulterende i nedsat cardiac output, om end blodtrykket kan være konstant eller endog stigende.
Undersøgelser har vist, se referencer, at patienter, der er opereret laparoskopisk, er mere velbefindende postoperativt, hvis man peroperativt har givet rigeligt med intravenøs væske for at kompensere den hæmodynamiske påvirkning. Den første time af operationen gives ca. 10 ml/kg, herefter 3ml/kg/t.
Komplikationer
De peroperative specielle observationer er rettet mod komplikationer til pneumoperitoneum.
Luftemboli (CO2)
Er en sjælden komplikation, og sker hyppigst i forbindelse med insufflation af CO2, men kan forekomme når som helst.
Massiv venøs luftembolisering fremtræder med pludseligt indsættende
• Ekstremt blodtryksfald, pulsløshed (iltsaturationskurven forsvinder) og kardiel arytmi (takchycardia)
• Kapnometri viser en få sekunder varende stigning i ET CO2, fulgt af et rapidt fald
Stigningen forårsages af den øgede mængde CO2 i blodet, medens faldet skyldes nedsat pulmonal perfusion på grund af fald i cardiac output.
Det kardiovaskulære kollaps skyldes direkte mekanisk blokade af højre atrium og ventrikel samt arteria pulmonalis.
Behandlingen består i
Mindre gas-embolier kan aktivere koagulationssystemet og medføre dissemineret intravaskulær koagulation (DIC),
øget kapillær permeabilitet, pulmonal vasokonstriktion og bronkospasme, førende til lungeødem og pulmonal hypertension, øget pulmonal shunt og svær hypoxæmi.
Luftembolierne kan nå den arterielle cirkulation via lungekapillærer, pulmonale shunter, via huller i hjertet og afstedkomme embolier i koronarkredsløbet eller cerebrum.
Risikoen for luftembolier har medført, at kun ekstremt opløselige gasser anvendes til etablering af pneumoperitoneum.
På Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling A, Aalborg Universitetshospital Syd, anvendes CO2, der hurtigt opløses i blodet, og mængder på 7,5 ml/kg CO2 har, ved intravenøs injektion, hos dyr, kun givet moderate og forbigående symptomer.
Subkutant emfysem
Opstår, hvis insufflationskanylen displaceres til subcutis under insufflation. Emfysemet kan opstå hurtigt og kan brede sig til hele truncus. Der observeres løbende peroperativt (føles som knitrende fornemmelse ved berøring af huden). Ofte opdages subcutant emfysem i forbindelse med uforklarlig vedvarende forhøjet ET- CO2 trods øget ventilation.
Pneumothorax
Er oftest venstresidigt, men kan også ses på højre side eller bilateralt og skyldes formodentligt medfødte defekter i diaphragma.
Pneumomediastinum og pneumoperikardium er ligeledes beskrevet. Tilstanden svinder i reglen hurtigt efter appliceret PEEP og ekssufflation af bughulen og er sjældent behandlingskrævende.
Der bør tages røntgen af thorax på opvågningen på vide indikationer.
Kardielle arytmier
Der ses oftest sinusbradykardi, asystoli, nodalrytme, atrioventrikulær dissociation.
Bradyarytmier skyldes vagusrefleks og optræder dels under gasinsufflation og dels på grund af træk i peritoneum og organer, eller som bivirkning til vagotone anæstetika (remifentanil).
Taky-arytmier er hyppigere og opstår på grund af utilstrækkelig anæstesidybde, hypovolæmi, hypoventilation eller gasemboli.
Temperatur
Under insufflering af CO2 i bughulen har patienten et stort varmetab. Derfor anvendes warm-air.
Anæstesiform
(Anæstesi med Remifentanil/Sevofluran, eller Remifentanil og Propofol)
Anæstesi efter ordination
Ventrikelsonde efter kirurgisk ordination, næsten altid ved øvre laparoskopier.
Patienten kan efter behov relakseres. Det intraabdominale tryk bør ikke overstige 10-12 mmHg. Ved behov for muskelrelaksans monitoreres patienten. Se Neuromuskulær blokade, Monitorering og anvendte medikamenter
• Omhyggelig kontrol af tubeplacering er nødvendig på grund af risiko for bronkial intubation under pneumoperitoneum (diaphragma presses op)
• Der skal etableres ekstra velfungerende intravenøs adgang med hensyn til eventuel transfusion i tilfælde af blødning
• Laparoskopiske indgreb har høj frekvens af postoperativ kvalme og opkastning (PONV), hvorfor der mod operationens slutning tages forbehold mod dette
Postoperativ analgesi og kvalmestillende behandling
Den postoperative analgesi og kvalmestillende behandling forberedes præoperativt ved hjælp af standard præmedicin
Postoperativ smertebehandling opstartes ved afslutning af operationen, typisk Fentanyl 1-4 µg/kg, Paracetamol 1 g i.v. (hvis ikke allerede givet) og Toradol 30 mg i.v. (hvis ok med kirurg og ingen kontraindikationer)
Mod kvalme gives ved afslutningen af operationen, for at opnå længst mulig postoperativ virkning
• 4 mg Ondansetron i.v., suppleret med
0,25 mg DHB (Dehydrobenzperidol®) i.v. til voksne, såfremt der ikke er kontraindikation herfor
Referencer
Relevante kapitler i de for faget gængse lærebøger
Tamara M. Atkinson, George D. Giraud, Brandon M. Togioka, Daniel B. Jones and Joaquin E. Cigarroa
Cardiovascular and Ventilatory Consequences of Laparoscopic Surgery. Circulation Feb 14, 2017, Vol 135, nr 7
Nguyen NT, Ho HS, Flemming NW, Moore P, Lee SJ, Goldmann CD, Cole CJ, Wolfe BM. Cardiac function during laparoscopic versus open gastric bypass. Surg Endosc 2002 Jan 16 (1), 78-83
Karsli C, Dolci M, Luginbuehl I, Farhat W, Bissonette B. Hemodynamic effects of retroperitoneal laparoscopy in children. Can J Anaesth. 2005 june 21
