En-Lunge-Ventilation (ELV)
Indledning
ELV er en opgave, som løses tværfagligt af den bedøvende læge og sygeplejerske. Ansvaret for ELV påhviler den anæstesiologiske speciallæge, som har ansvaret for stuen. Speciallægen afgør selv, i hvilket omfang opgaven eller dele af den kan uddelegeres til øvrige deltagere i anæstesien. Det skal under alle forhold være muligt at konsultere den ansvarlige speciallæge, som skal være umiddelbart tilgængelig.
ELV anvendes til indgreb, hvor lungerne ønskes separeret eller, hvor operationen ikke eller kun vanskeligt kan gennemføres uden stillestående og evt. deflateret lunge.
Metoderne til lungeseparation – forskellige tubetyper, bronkieblokkere, enkelttuber i hovedbronchus m.v. gennemgås ikke her.
To-Lunge-Ventilation
Forud for ELV anvendes TLV
De indledende respiratorindstillinger vil her være
• Tidalvolumen6-8 ml pr kg
• Frekvens 12-16 pr minut
• I/E 1:2
• FiO2 0,4–0,6 (PaO2 >10 kPa)
• Peep 5–10 cm H2O
Ud fra præoperativ lungefunktionsundersøgelse samt udseende af tryk-volumen kurver klassificeres patienterne som havende
Normal lungemekanik
Overvejende obstruktiv lungemekanik eller
Overvejende restriktiv lungemekanik.
En-Lunge-Ventilation
Forudsætningerne for succes ved ELV er listet nedenfor. Det er vigtigt kritisk løbende at reevaluere om disse forhold fortsat er i orden, specielt i tilfælde af lav lungecompliance, hypoxi eller andre problemer.
Forudsætningerne er
• Korrekt placeret dobbeltlumentube eller bronchusblokker (kontrol med bronkoskop)
• Tilstrækkelig dyb anæstesi (sænker iltbehovet)
• Muskelrelaksation (faciliterer ventilation på grund af slap abdominal- og thoraxmuskulatur, effekten modvirkes dog af slap diaphragma). Muskelrelaksation er ikke altid nødvendigt.
• Frie luftveje uden blod eller sekret (kontrol med bronkoskop)
• Fravær af bronkospasme (behandles evt. med bronkolytikum)
Indstillinger (foreløbige, skal sidenhen justeres på baggrund af indsamlede data):
• Tidalvolumen4-6 ml pr kg
• Frekvens 12-16 pr minut (uændret)
• I/E Normal eller overvejende restriktiv lungemekanik: 1:2 – 1:1 Overvejende obstruktiv lungemekanik: 1:2 – 1:4
• FiO2 0,6 (PaO2 >8 kPa, SAT >90)
• PEEP Normal eller overvejende restriktiv lungemekanik: 5–10 cm H2O
Overvejende obstruktiv lungemekanik: 3– 8 cm H2O
• MinutvolumenModerat permissiv hyperkapni accepteres (cave forhøjet PAP): Pco2 <8 kPa, pH >7,25
• Ventilationsmodus Volumenkontrol (VC) og trykkontrol (PC) kan begge anvendes.
Ved oxygeneringsproblemer anbefales at forsøge PC.
• LuftvejstrykPC: Indstillet tryk = Plateautryk <25 cm H2O
• VC: Peaktryk <35 cm H2O, Plateautryk <25 cm H2O
Behandling af hypoxæmi
Hypoxæmi optræder hyppigt og er potentielt farligt. Hyperkapni optræder nærmest obligatorisk, men er mindre farligt eller ufarligt.
Såfremt der anvendes FiO2 = 0,6 haves et ”early-warning-system” til detektion af problemer ved ELV.
Nedenfor opregnes de terapeutiske muligheder.
Behandling
Symptomatisk behandling
• Øg FiO2 til 0,8 eller 1,0
• O2-tilførsel til den ikke-ventilerede lunge (cave overtryk)
• CPAP på den ikke-ventilerede lunge
• Stands operationen og ventiler den ikke-ventilerede lunge.
Kausal behandling (påbegyndes, når oxygeneringen er genoprettet)
• Kontrol af anæstesidybde og relaksationsgrad
• Kontrol af tubeplacering (dislokation hyppig pga. manipulation)
• Opsugning af evt. sekret eller blod
• Rekruttering af ventilerede lunge
• Afprøve PEEP-ændring (øgning eller sænkning afhængig af de eksspiratoriske forhold)
• Øgning af tidalvolumen
Afslutning af ELV
Grundig sugning i den ikke-ventilerede luftvej (ofte blod her ved intrapulmonale indgreb)
TLV genetableres - manuel opblæsning (gerne under synets vejledning) af den ikke-ventilerede lunge.
”Lille” rekrutteringsprocedure gennemføres (under hensyntagen til suturlinjerne i den opererede lunge).
Respiratorbehandling genoptages som beskrevet under to-lungeventilation ovenfor.
Definition af begreber
ELV - En-Lunge-Ventilation
TLV - To-Lunge-Ventilation
Formål
Instruks i respiratorbetjening ved ELV
Referencer
Jens Lohser: Evidence-based Management of One-Lung Ventilation. Anesthesiology Clinics 26 (2008) p. 241-272 (Editor: Peter Slinger).
Peter Slinger (Pro) og Thomas J. Gal (Con): Low Tidal Volumes are indicated during One-lung Ventilation. Anesthesia and Analgesia Vol. 103 nr 2 (2006): p. 268-273
Waheedullah Karzai: Hypoxemia during One-Lung Ventilation. Anesthesiology Vol. 110, nr. 6 (2009): p. 1402-1411.
Senturk M: Intraoperative mechanical ventilation strategies for one-lung ventilation. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015) 357-369.
