Monitorering af anæstesidybden med bispektral index (BIS)

Baggrund1

Indikation⁴1

Anlæggelse1

Anvendelsen ved generel anæstesi2

Problemløsning⁸2

Anvendelse af BIS ved generel anæstesi med propofol-remifentanil⁵4

Referencer4

Baggrund

Ved anæstesi til kirurgiske ØNH-patienter er monitorering af anæstesiforløbet vanskeliggjort, af at anæstesipersonalet ikke har adgang til patientens hoved i løbet af operationen. Derfor gennemføres monitorering af anæstesidybden ved observation af puls og blodtryksændringer, mens der ikke kan vurderes pupilstørrelse, tåreudvikling eller ansigtsbevægelse på patienten.

BIS-monitorering er en neurofysiologisk monitorering af patienters elektroencefalogram under general anæstesi, en form for ”søvnmåler”. Målingen foregår ved at påsætte plasterelektroder på panden og den ene tinding. Her opsamles eeg-signaler, som bliver omformet til en talværdi for søvndybden hvert sekund, baseret på de data, opsamlet i løbet af de sidste 15-30 sekunder¹.

Hypnotika (barbiturater, propofol, benzodiazepiner) og anæstesigas (i.e. sevofluran) påvirker hjerneaktivitet og BIS-værdier direkte, mens effekten af analgetika (opioider) på BIS afhænger af niveauet af fysisk/kirurgisk stimulation. Indgift af opioider påvirker ikke i sig selv BIS-værdien.

Smertestimulation af en patient, som er bedøvet med en tilstrækkelig dosis af hypnotika, men som ikke er tilstrækkeligt smertedækket, kan fremkalde en forhøjelse af BIS-værdien.

BIS er udviklet og valideret med prospektive randomiserede undersøgelser, og kan anvendes til titrering af anæstesidybden, og nedsætter dermed risikoen for huskeanæstesi (en spontan genkaldelse af begivenheder, der fandt sted under generel anæstesi) og overdosering af anæstesimidler², men BIS kan ikke forudsige refleksbevægelser eller hæmodynamiske reaktioner på stimulation, og kan heller ikke forudsige det præcise tidspunkt for opvågning³.

BIS er en hjælp til at vurdere og styre anæstesien hos voksne patienter, med dokumenteret hurtigere opvågning fra anæstesien og en hurtigere ekstubationstid, og nedsat incidens af huskeanæstesi ved patienter i høj risiko for dette^2,3.

Indikation⁴

BIS-monitorering kan bruges til at hjælpe anæstesipersonale til klinisk beslutningstagning i forbindelse med general anæstesi, særligt når der anvendes TIVA (total intravenøs anæstesi), hvor man kan ikke anvende MAC-værdier (koncentrationen af anæstesigas, som anæstesiapparatet måler ved udåndingsluft), som ved en gasbaseret anæstesi.

BIS anvendes til patienter med høj risiko for huskeanæstesi

På H-anæstesiafsnit anvendes BIS-monitorering på lægelig indikation.

Anlæggelse

BIS-plaster består af fire elektroder:

Huden ved patientens pande renses med en alkohol-swab og aftørres.

Elektrode 1 sættes 5-6 cm over næsebenet, med en af de to pile ved elektroden, der peger på næsebenet.

Elektrode 4 sættes ovenfor øjenbryn.

Elektrode 3 sættes imellem øjet og øret

Det er uden betydning på hvilken side af panden elektroder påsættes.

BIS Quatro-sensor viser med symbol og farve følgende markeringer:

• • Farven rød: elektroden har ingen kontakt til huden. Påsæt elektroden igen eller kontroller kontakten mellem elektroden og huden, evt. aftør huden.

• • Farven grå: for kraftig signalstøj. Kontroller kontakten mellem elektroden og huden. Tryk elektroden bedre fast på huden. Evt. aftør huden og påsæt sensoren igen.

• • Farven gul: måleværdien ligger udenfor den gyldige grænseværdi. Kontroller kontakten mellem elektroden og huden. Tryk sensoren bedre fast på huden. Evt. aftør huden.

• • Farven grøn: sensoren fungerer optimal, måleværdien ligger indenfor den gyldige grænseværdi.

Når de fire sensorer viser grønt på BIS Quatro-sensoren, er der sikret optimal ydelse, og der trykkes på ”Start Cyklisk Check 5”.

Alternativ anlæggelse af BIS-måler An Alternative Position for the BIS-Vista Montage in Frontal... : Journal of Neurosurgical Anesthesiology

Anvendelsen ved generel anæstesi

Patienten er vågen: BIS-værdier mellem 80–100

Patienten er sederet: BIS-værdier mellem 60–80

Patienten er bedøvet: BIS-værdier mellem 40–60

Der er ikke evidens, for at de BIS-værdier, der bruges til voksne, også kan bruges til børn.

BIS skal altid anvendes sammen med andre kliniske parametre til at styre general anæstesi på en optimal måde.

Nedenstående er en algoritme som vejleder i klinisk beslutningtagning ved en TIVA-styret anæstesi ved hjælp af BIS. Man starter med en klinisk vurdering af anæstesidybden (først kasse i bilag), derefter aflæses BIS-værdien, som hjælp til at vurdere dybden af anæstesien. I henhold til de ovenstående observationer og den aktuelle/forventede intensitet af kirurgisk stimulation, ændres indgift af anæstesimidler (propofol og Ultiva^®) mhp. at beholde en optimal anæstesidybde.

Ved pludseligt faldende BIS-værdier skal man vurdere om:

• • der er givet bolus af anæstesimidler

• • der er pludseligt nedsat kirurgisk stimulation

• • der er givet muskelrelaksantia

• • der er hypotension, hypotrmi, hypoglykæmi, hypoxi

Ved pludseligt stigende BIS-værdier skal man vurdere om:

• • der er artifakter

• • der er nogle fejl ved anæstesiudstyret (i.e. venflon® er gået subkutant)

• • indgift af anæstesimidler er tilstrækkeligt

• • kirurgisk stimulation er forhøjet og ikke dækket ind af anæstesien

Hvis der anvendes en gasbaseret (sevofluran) anæstesi skal end-tidal sevofluran justeres intraoperativt mhp. at opnå en BIS imellem 45 og 60^5,6,7.

Problemløsning⁸

Når man anvender høje doser af opioider, er det muligt at have en patient, som er tilstrækkelig bedøvet i forhold til den øjeblikkelige intensitet af kirurgisk stimulation, hvor BIS samtidigt viser værdier >60. I dette tilfælde kan anæstesiologen nedsætte risikoen for huskeanæstesi ved at give mere hypnotikum. I nogle tilfælde vil en øget indgift af propofol uden afbalancering af anæstesien med en reduktion i remifentanil fremkalde hæmodynamisk ustabilitet. Den enkelte situation skal derfor vurderes af anæstetisten.

BIS-signalet dannes ud fra komplekse beregninger af data opsamlet fra patientens eeg.

Der findes flere tilstande, der kan påvirke BIS-signalet.

Muskelaktivitet (i.e. ved musculus temporalis) kan påvirke (forhøje) BIS-værdien. Indgift af muskelrelaksantia kan nedsætte BIS-værdien.

Atrial pacemaker, anvendelse af Bair Hugger^®-tæppe over hovedet, artroskopiske operationer ved patientens skulder, anvendelsen af elektromagnetiske felter i nærheden af BIS-sensoren kan give upålidelige BIS-værdier.

Post iktalt (efter et krampeanfald eller efter elektrochokbehandling) kan BIS-værdier være under 60 ved en fuldstændig vågen patient.

BIS-værdier er lave ved hjerneiskæmi/hæmoragi, hjertestop/svært shock, hypoglykæmi og hypotermi.

Der kan observeres et paradoksalt fald i BIS-værdier i løbet af vækning fra generel anæstesi, pga. de eeg-forandringer som observeres i løbet af wash out-perioden, når man anvender remifentanil og/eller sevofluran.

Indgift af ephedrin har vist sig at få BIS-værdier til at stige.

Anvendelse af BIS ved generel anæstesi med propofol-remifentanil⁵

Referencer

1. 1. BIS Curr Anesthesiol. Rep(2014) 4:251-260

1. 2. J. S. Liu, J. M. Zhangy, Y. Yuez. Variation of bispectral index monitoring in paediatric patients undergoing propofol-remifentanil anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 821–825

1. 3. Dahaba. Different conditions that could result in the bispectral index indicating an incorrect hypnotic state. Anesth Analg (2005) vol. 101 (3) pp. 765-73