Fysioterapeutisk undersøgelse af patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer til underekstremitet, samt patienter med svære noninflammatoriske lænderygsmerter med eller uden udstråling til underekstremitet

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1. Patientgruppe2

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt3

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse4

3.4.1. Formål4

3.4.2. Indhold4

3.4.3. Konklusion5

3.5. Relevant tværfagligt samarbejde5

3.6. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling5

4. Referencer6

5. Bilag6

1. 1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse af patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer i underekstremitet samt patienter med svære noninflammatoriske rygsmerter med eller uden udstråling til ekstremiteter med henblik på at:

• • Sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i undersøgelsesforløbet

• • Sikre kvaliteten af den fysioterapeutiske ydelse

• • Sikre at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i Reumatologisk team i Fysio- og Ergoterapiafdelingen i Aalborg og i Rygambulatoriet i Farsø, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske undersøgelse af patientgruppen.

1. 2. Definition af begreber

Bensymptomer: Symptomer i form af smerter og/eller føleforstyrrelser nedenfor glutealfolden

Cauda equina: Tegn på påvirkning af cauda equina omfatter urinretention, fækal- og flatusinkontinens, føleforstyrrelser i ridebukseområdet og impotens (1).

Klassifikation: Underinddeling af lænderygproblemer på baggrund af systematisk vurdering af symptomrespons og mekaniske fund i forbindelse med struktureret fysioterapiundersøgelse (2).

Lænderygsmerter: I denne instruks defineres lænderygsmerter som smerter i området mellem Th12 og glutealfolden.

Retningspræference: Identificeres i forbindelse med en struktureret mekanisk undersøgelse, hvor retningspræference betegner en situation, hvor bevægelser eller stillinger i en bestemt retning har en gavnlig indflydelse på patientens symptomer og ledbevægelighed, og hvor bevægelser i en anden retning (oftest den modsatte retning) har en forværrende effekt på symptomer og ledbevægelighed (3).

1. 3. Beskrivelse

1. 1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer i underekstremiteter, som er tilknyttet Diskusambulatoriet (DA) ved Aalborg Universitetshospital og Rygambulatoriet i Farsø.

Patientgruppen er kendetegnet ved, at patienten har tegn på diskusprolaps i lænd, at de har modtaget mindst 4 ugers behandling med smertestillende medicin, nødvendig aflastning og fysioterapi i primærsektoren uden bedring i symptomerne. Den maksimale varighed af udstrålende smerter er 6 måneder.

Ovenstående er desuden de generelle henvisningskriterier til DA.

Endvidere retter instruksen sig mod patienter med svære noninflammatoriske rygsmerter med eller uden udstråling til ekstremiteter. Sidstnævnte patientkategori er kendetegnet ved, at tidligere intervention med genoptræning og relevant smertestillende behandling ikke har medført bedring, og ved, at der er vedvarende påvirket funktionsniveau med relevante kliniske objektive fund og/eller billeddiagnostiske fund samt risiko for udstødning fra arbejdsmarkedet.

For patienter set i Rygambulatoriet i Farsø er følgende henvisningskriterier gældende: 

• • Patienter der har betydelige daglige smerter i enten nakke, brystryg eller lænd, som har været til stede i mindst 4 uger og højst 26 uger

• • Patienter med betydelige og hyppigt tilbagevendende smerter med smertefri perioder ind imellem også selvom det samlede smerteproblem har varet mere end 26 uger

• • Patienter bør inden henvisningen have afprøvet anden behandling i primærsektoren f.eks. fysioterapi eller kiropraktisk behandling

1. 1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

For patienter i DA i Ålborg er følgende som hovedregel gældende:

Patienterne henvises til DA fra egen læge.

Visiterende overlæge kategoriserer patienterne til DA forløb eller et RF5 forløb. RF5 forløbet er for patienter med svære noninflammatoriske rygsmerter med eller uden udstråling til underekstremitet. Patienterne forundersøges efterfølgende af læge i DA.

Sekretariatet på Reumatologisk Ambulatorium indkalder patienterne i overensstemmelse med fysioterapeuternes ugeplan i det elektroniske bookingsystem. Fysioterapeuten holder sig selv orienteret om indkaldelsen. Efter forundersøgelsen henviser lægen i DA patienten til fysioterapeutisk undersøgelse og instruktion.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på at klassificere patientens rygproblem. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske intervention, som kan være øvelsesinstruktion, vejledning og information samt eventuel udlevering af hjælpemidler.

Resultaterne af den fysioterapeutiske undersøgelse samt plan for fysioterapeutens intervention formidles og diskuteres med sygeplejerske, reumatolog og socialrådgiver ved tværfaglig konference, der foregår dagligt. 

For patienter i RF5 forløb udarbejdes desuden en specialiseret genoptræningsplan til videre forløb i DA. Der vurderes også behov for eventuel konsultation ved ergoterapeut. Såfremt patienten skal henvises til ergoterapi, udfylder fysioterapeuten intern henvisning i WebPas med henvisende læges brugernavn.

For patienter i Rygambulatoriet i Farsø er følgende som hovedregel gældende:

Egen læge henviser til DA. Visiterende overlæge kategoriserer patienterne til et forløb i Rygambulatoriet i Farsø. Her kaldes 2 dage om ugen 3 patienter ind til forundersøgelse af sekretær i Medicinsk dagafsnit. Forundersøgelsen startes ved sygeplejerske, derefter undersøgelse ved reumatolog og undersøgelse ved fysioterapeut.

Der er konference efter forundersøgelserne.

1. 1. 3.3. Før patientkontakt

1. 1. 1. 3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Reumatologisk læge videregiver mundtligt oplysninger om patienten til fysioterapeuten umiddelbart efter forundersøgelsen i DA.

Farsø: Reumatologisk læge videregiver mundtligt oplysninger fra undersøgelsen til fysioterapeuten med patienten tilstede.

Fysioterapeuten indhenter journaloplysninger om:

• • Eventuelt svar på MR scanning

• • Røntgen – især med fokus på olistese

• • Patientens sociale situation

• • Effekt af smertestillende behandling

• • KRAM faktorer

Fysioterapeuten har særlig fokus på oplysninger om:

• • Neurologiske udfald

• • Tidligere operationer

• • Lægelig diagnose

• • Henvisning til supplerende undersøgelser

• • Plan for lægelig opfølgning i ambulatoriet

• • Aktuelt medicinforbrug og eventuelle ændringer i medicinering jævnfør ambulatorielægens anbefaling

• • Plan for sygemelding/raskmelding

• • Tidligere billeddiagnostik

• • Eventuel henvisning til yderligere billeddiagnostiske undersøgelser

• • Generelle helbredsoplysninger

• • Ved patienter i RF5 forløb og patienter der henvises til Rygambulatoriet i Farsø desuden specielt fokus på tidligere fysioterapeutisk indsats, patientens compliance og stabilitet i forløbet (4)

3.3.2 Specielle forholdsregler

Kontraindikationer for biomekanisk undersøgelse:

• • Cauda equina symptomer

• • Mistanke om knoglesammenfald

• • Malignitet

• • Fraktur

1. 1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

1. 1. 1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at undersøge og klassificere patientens rygproblem, at vurdere prognosen i relation til den fysioterapeutiske indsats samt at lægge en plan for den fysioterapeutiske intervention.

Patienter i RF 5 forløb samt patienter visiteret til Rygambulatoriet i Farsø undersøges jvf. ovennævnte fysioterapeutiske undersøgelse, men fokus skal rettes mod et funktionsløft, og mestring af smerte, hvor patientens egen indsats er det væsentlige (4).

1. 1. 1. 3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe tager den fysioterapeutiske undersøgelse udgangspunkt i den standardiserede McKenzie-undersøgelse (3, 5) på baggrund af anbefaling fra Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering ”Ondt i ryggen” (6) samt ”Evaluering af de Nordjyske Rygambulatorier” (7)(8).

Den standardiserede McKenzie-undersøgelse omfatter:

Anamnese

• • Personlige oplysninger om erhverv, fysiske belastninger i dagligdagen, psyko-sociale forhold samt funktionsniveau (8) og motionsaktivitet/sport.

• • Patientens mål og forventninger i forbindelse med forløbet, herunder afklaring af patientens ressourcer og forventninger til egen indsats

• • Symptomudredning

• • Problemets opståen med hensyn til debuttidspunkt og eventuel årsag

• • Analyse af provokerende og lindrende biomekaniske faktorer, gangdistance

• • Supplerende oplysninger om tidligere bevægeapparatsproblemer, kontraindikationer for mekanisk test og behandling, medicin, billeddiagnostik

Fysioterapeutisk undersøgelse af kropsholdning

• • Fysioterapeuten vurderer kropsholdningen i stående og siddende udgangsstilling

• • Der lægges specielt mærke til symmetri og eventuelle afværgestillinger

• • Effekt af holdningskorrektion vurderes

Neurologisk undersøgelse

Undersøgelse for nervetryk

• • Fysioterapeuten benytter Laseque og femoralis stræktest for udstrålende smerter(9)

• • Fysioterapeuten undersøger for føleforstyrrelser, reflekser og muskelstyrke, hvor 3 ud af 4 testsvar skal være positive, i sammenhæng med patientens smerteudbredning (10)

• • Der kan suppleres med krydset Laseque (se figur 1. Bilag 1)

Bevægeundersøgelse af lænden

• • Testbevægelser med henblik på provokerende eller lindrende faktorer

• • Patienten angiver om de kendte smertesymptomer forværres eller forbedres og bevægeudslaget registreres

• • Ud fra patientens symptomrespons identificerer fysioterapeuten eventuel retningspræference

Palpation

Fysioterapeuten palperer relevante strukturer:

• • Lumbale segmenter

• • Identifikationsmuskulatur (trofik)

• • Sacroiliacaled

Øvrige test

Sekundært undersøger fysioterapeuten hofte- og bækkenled i forhold til differentialdiagnostik ved eksempelvis passiv ROM undersøgelse samt isometriske muskeltests af hofteleddene.

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.

1. 1. 1. 3.4.3. Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse og med baggrund heri vurderes den fremtidige fysioterapeutiske intervention med henblik på eksempelvis smertereduktion, genoptræning, vejledning omkring mestring og håndtering af smerter og/eller afklaring af den fysioterapeutiske indsats.

I konklusionen på undersøgelsen beskrives:

• • Foreløbig diagnose

• • Fysioterapeutisk vurdering af årsagssammenhæng

• • Identifikation af eventuel retningspræference

Med udgangspunkt i undersøgelsesfund vurderes behovet for yderligere fysioterapeutisk intervention, eksempelvis i form af:

• • Instruktion i øvelser og dagligdags aktiviteter.

• • Vejledning i forhold til tilbagevending til arbejde/sport/aktiviteter

• • Aftale om kontroltid hos fysioterapeuten

• • Evt. instruks i aflastende stillinger og forflytningsteknik.

1. 1. 3.5. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeutens undersøgelsesresultater formidles ved daglig tværfaglig konference med deltagelse af læger, sygeplejerske, fysioterapeuter og socialrådgiver.

For patienter i RF5 forløb vurderes desuden behov for ergoterapi.

På konferencen drøftes undersøgelsesfundene, der konkluderes på dem og der lægges plan for patientens videre forløb.

Farsø:

Efter forundersøgelser er der konference med deltagelse af reumatolog, fysioterapeut og evt. sygeplejerske

1. 1. 3.6. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ud fra den tværfaglige konference, kan patienten fortsætte i DA. Patienten kan ud fra lægelig vurdering viderehenvises til neurokirurg eller blive indlagt på Reumatologisk Sengeafdeling.

Når forløbet afsluttes i DA kan patienten fortsætte ved praktiserende fysioterapeut eller henvises til almen genoptræning i primærsektoren.

Der tages eventuelt kontakt til behandler i primærsektoren (praktiserende fysioterapeut, kommunale optræningscentre, ergoterapeut, egen læge).

Farsø:

Ud fra beslutninger på den tværfaglige konference kan patienten få et forløb i Rygambulatoriet, blive henvist til MR eller røntgen, til kirurgisk vurdering, til socialrådgiver, til praktiserende fysioterapeut eller få udarbejdet en almen genoptræningsplan.

1. 4. Referencer

1. 1. Sundhed.dk. Cauda equina syndrom 2020 [updated 27.04.2020. Available from: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/knogler-muskler-og-led/sygdomme/ryg-nakke-bryst/cauda-equina-syndrom/.

2. 2. Kjær P, et al. Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær 2012 [Available from: http://www.muskuloskeletal.dk/CustomerData/Files/Folders/2-dokumenter/142_klassifikationrapport2012-08-10final-all.pdf.

3. 3. al. MRe. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Vol. One. New Zealand: Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. ; 2003.

4. 4. Jensen TS, Dahl JB,, Arendt-Nielsen L,. Smerter - baggrund, evidens og behandling. København: FADL's Forlag; 2013.

5. 5. al. MRe. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Vol. Two. . New Zealand: Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. ; 2003.

6. 6. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering S. ONDT I RYGGEN - Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv København: Medicinsk Teknologivurdering Serie B 1999;1(1); 1999 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/Publ1999/MTV/Ondtiryggen98,-d-,pdf.ashx.

7. 7. Sundhedsstyrelsen. EVALUERING AF DE REUMATOLOGISKE RYGAMBULATORIER I NORDJYLLANDS AMT - med fokus på behandlingen af diskusprolaps København: Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering; 2004 [

8. 8. Husted M, Rossen CB, Jensen TS, Mikkelsen LR, Rolving N. Adherence to key domains in low back pain guidelines: A cross-sectional study of Danish physiotherapists. Physiother Res Int. 2020;25(4):e1858.

9. 9. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2020;54(2):79.

10. 10. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.

1. 5. Bilag

Bilag 1:
 

(10)