Fysioterapeutisk undersøgelse af patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer til underekstremitet
Formål
Definition af begreber
Beskrivelse
Patientgruppe
Overordnet fremgangsmåde
Før patientkontakt
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Specielle forholdsregler
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formål
Indhold
Konklusion
Relevant tværfagligt samarbejde internt i Discusambulatoriet
Opfølgning og videre forløb
Referencer
Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse af patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer i underekstremitet med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i den fysioterapeutiske undersøgelse
• sikre kvaliteten af den fysioterapeutiske undersøgelse
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapien, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på Rygteamet, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske undersøgelse af patientgruppen
Definition af begreber
Bensymptomer: symptomer i form af smerter og/eller føleforstyrrelser nedenfor glutealfolden
Cauda equina: tegn på påvirkning af cauda equina omfatter urinretention, fækal og flatus inkontinens, føleforstyrrelser i ridebukseområdet og impotens
Klassifikation: underinddeling af lænderygproblemer på baggrund af systematisk vurdering af symptomrespons og mekaniske fund i forbindelse med struktureret fysioterapiundersøgelse
Lænderygsmerter: smerter i området mellem Th12 og glutealfolden
Retningspræference: identificeres i forbindelse med en struktureret mekanisk undersøgelse, hvor retningspræference betegner en situation, hvor bevægelser eller stillinger i en bestemt retning har en gavnlig indflydelse på patientens symptomer og ledbevægelighed, og hvor bevægelser i en anden retning (oftest den modsatte retning) har en forværrende effekt på symptomer og ledbevægelighed.
Beskrivelse
Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med lænderygsmerter med eller uden udstrålende symptomer i underekstremiteter og som er tilknyttet Discusambulatoriet ved Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved, at patienten har tegn på diskusprolaps i lænd, at de har modtaget mindst 4 ugers behandling med smertestillende medicin, nødvendig aflastning og fysioterapi i primærsektoren uden bedring i symptomerne. Den maksimale varighed af udstrålende smerter er 6 måneder.
Ovenstående er desuden de generelle henvisningskriterier til Discusambulatoriet.
Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises til Discusambulatoriet fra egen læge.
Visiterende overlæge kategoriserer patienterne i to grupper:
1. patienter der forundersøges af læge i Discusambulatoriet
2. patienter der forundersøgs ses af fysioterapeut i Opgaveglidningsfunktionen
Sekretariatet på Reumatologisk Ambulatorium indkalder patienterne i overensstemmelse med fysioterapeuternes ugeplan i det elektroniske bookingsystem. Fysioterapeuten holder sig selv orienteret om indkaldelsen.
Patienterne bliver ved forundersøgelsen modtaget og informeret om det videre forløb af en ambulatoriesygeplejerske.
En fysioterapeut i Opgaveglidningsfunktionen foretager forundersøgelsen af patienten. Forundersøgelsen beskrives ikke nærmere i denne instruks og har et andet formål end den fysioterapeutiske undersøgelse.
Efter forundersøgelsen henviser lægen i Discusambulatoriet eller fysioterapeuten i Opgaveglidningsfunktionen patienten til fysioterapeutisk undersøgelse og instruktion.
Patienterne undersøges herefter af fysioterapeut i Discusambulatoriet og modtager øvelsesinstruktion, vejledning og information og eventuelt udlevering af hjælpemidler. Fysioterapeuten tager i samarbejde med patienten stilling til det videre forløb.
Resultaterne af den fysioterapeutiske undersøgelse samt plan for fysioterapeutens intervention formidles og diskuteres med sygeplejerske, reumatolog og socialrådgiver ved tværfaglig konference, der foregår dagligt.
Før patientkontakt
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Patienter henvist af reumatologisk læge i Discusambulatoriet
Reumatologisk læge videregiver mundtligt oplysninger om patienten til fysioterapeuten umiddelbart efter forundersøgelsen i Discusambulatoriet.
Patienter fra Opgaveglidningsfunktionen
Fysioterapeuten har selv foretaget forundersøgelsen og har selv de nødvendige oplysninger til rådighed.
Fysioterapeuten har i begge tilfælde fokus på oplysninger om
• neurologiske udfald
• tidligere operationer
• lægelig diagnose
• henvisning til supplerende undersøgelser
• plan for lægelig opfølgning i ambulatoriet
• aktuelt medicinforbrug og eventuelle ændringer i medicinering jævnfør ambulatorielægens anbefaling
• plan for sygemelding/raskmelding
• tidligere billeddiagnostik
• eventuel henvisning til yderligere billeddiagnostiske undersøgelser
• generelle helbredsoplysninger
Fra patientspørgeskema, som patienten har modtaget ved indkaldelsen og udfyldt inden forundersøgelsen, indhentes oplysninger om:
• sygdomsspecifikt funktionsevnetab ud fra Roland Morris score (1)
• smertescore for mildeste, kraftigste og gennemsnitligt smerteniveau i ryg og ben ud dfra numerisk rangskala (2)
Specielle forholdsregler
Kontraindikationer for biomekanisk undersøgelse
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at undersøge og klassificere patientens rygproblem, at vurdere prognosen i relation til konservativ behandling samt at lægge en plan for den fysioterapeutiske intervention.
Indhold
Den fysioterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i den standardiserede McKenzie-undersøgelse (3, 4) på baggrund af anbefaling fra Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurderinger ”Ondt i ryggen” (5) samt ”Evaluering af de Nordjyske Rygambulatorier” (6).
Den standardiserede McKenzie-undersøgelse omfatter
Fysioterapeutisk anamnese
• personlige oplysninger om erhverv, fysiske belastninger i dagligdagen, sociale forhold samt funktionsniveau
• patientens mål og forventninger i forbindelse med forløbet, herunder afklaring af patientens ressourcer og forventninger til egen indsats
• symptomudredning
• problemets opståen med hensyn til debuttidspunkt og eventuel årsag
• analyse af provokerende og lindrende biomekaniske faktorer
• supplerende oplysninger om tidligere bevægeapparatsproblemer, kontraindikationer for mekanisk test og behandling, medicin, billeddiagnostik
Fysioterapeutisk undersøgelse af kropsholdning
Fysioterapeuten vurderer kropsholdningen i stående og siddende. Der lægges specielt mærke til symmetri og eventuelle afværgestillinger. Effekt af holdningskorrektion vurderes.
Neurologisk undersøgelse
Fysioterapeuten undersøger muskelkraften ved test af indentifikationsmusklerne for de pågældende nerverødder (7). Ved behov udføres fin muskeltest.
Til undersøgelse for nerverodstryk benyttes Lasègues og femoralis stræktest (8). Derudover undersøger fysioterapeuten patientens følesans og reflekser i underekstremiteten (7).
Bevægeundersøgelse af lænden
Testbevægelser med henblik på provokerende eller lindrende faktorer
Patienten udfører repetitive bevægelser i foroverbøjning og bagoverbøjning i stående og liggende stilling. Patienten angiver om smertesymptomerne forværres eller forbedres og bevægeudslaget registreres. Ud fra patientens symptomrespons identificerer fysioterapeuten eventuel retningspræference.
Palpation
Relevante strukturer palperes
Sekundært undersøges:
Specifikke test af hofte- og bækkenled
Der findes ingen validerede tests til hoften. I klinisk praksis screenes hoften med undersøgelsen af passiv ledbevægelighed og isometriske muskeltests.
Validerede smerteprovokationstests af sacroiliacaleddene (9, 10, 11)
• Patrick FABERE
• Thigh thrust
• separation
• compression
• Gaenslens test
• cranial glide
• sacral thrust
Waddells test for sygdoms- og smerteadfærd (12, 13).
For uddybende beskrivelser af undersøgelsesmetoderne henvises til litteraturlisten (3, 4) i denne instruks.
Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri vurderes den fremtidige fysioterapeutiske intervention med henblik på eksempelvis smertereduktion, genoptræning og/eller afklaring af de konservative behandlingsmuligheder.
I konklusionen på undersøgelsen beskrives
• diagnose og diagnosekode
• fysioterapeutisk vurdering af årsagssammenhæng
• identifikation af eventuel retningspræference
Med udgangspunkt i undersøgelsesfund vurderes behovet for yderligere fysioterapeutisk intervention, eksempelvis i form af
• instruktion i ergonomi (arbejds- og hvilestillinger og forflytningsteknik)
• instruktion i hjemmeøvelser
• udlån af hjælpemidler
• aftale om kontroltid hos fysioterapeuten
Relevant tværfagligt samarbejde internt i Discusambulatoriet
Fysioterapeutens undersøgelsesresultater formidles ved daglig tværfaglig konference med deltagelse af læger, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeuter og socialrådgiver.
På konferencen drøftes undersøgelsesfundene, der konkluderes på dem og der lægges plan for patientens videre forløb.
Opfølgning og videre forløb
Det videre forløb kan fortsætte i Discusambulatoriet, eksempelvis hos ergoterapeut på rygskole, patienten kan viderehenvises til neurokirurg, praktiserende fysioterapeut eller til almen genoptræning i primærsektoren, eller patienten kan blive indlagt på Reumatologisk Sengeafdeling.
Der tages eventuelt kontakt til behandler i primærsektoren (praktiserende fysioterapeut, kommunale optræningscentre, ergoterapeut, egen læge).
Referencer
1. Albert HB et al. Kriterievalidering af Roland Morris-spørgeskemaet. Ugeskrift for læger 165(18): 1875-1880. 2003
2. Salaffi F, Stancati A, Silvestri AC et al. Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. EUR J Pain. 2004 Aug;8(4):283-91
3. McKenzie R et al. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Vol. One. Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. 2003
4. McKenzie R et al. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Vol. Two. Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. 2003
5. Sundhedsstyrelsen. Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B 1999;1(1). Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering: 120. 1999
6. Rasmussen C et al. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt. Med fokus på behandlingen af diskusprolaps. København, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering: 1-93. 2004
7. www.dsam.dk/files/9/laendesmerter 2006.pdf
8. Rebain R, Baxter DG, McDonough SA. Systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002;27(17):E388-95
9. Laslett M, Williams M. The Reliability of Selected ain Provocation Tests for Sacroiliac Joint Pathology. Spine. 1994;19(11):1243-9
10. Kokmeyer JD, Wurff vd P, Aufdemkampe G et al. The Reliability of Multitest Regimens With Sacroiliac Pain Provocation Tests. J Manip Physiol Ther. 2002;25(1):42-8
11. Wurff ved P, Buijs JE, Groen JG. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jan;87(1):10-4
12. Waddell G, Newton M, Henderson I et al. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain.1993 Feb;52(2):157-68
13. Centeno JC, Elkins LW, Freeman M. Waddell’s signs revisited? Spine 2004;29(13):1392; discussion 3
