Instruksen gælder for Aalborg Universitetshospital og er udarbejdet i fællesskab mellem specialerne Infektionsmedicin, Hjertemedicin, Hjerte- og Lungekirurgi og Klinisk Mikrobiologi.

Nationale retningslinjer

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) har udarbejdet National Behandlingsvejledning (NBV): Infektiøs Endocarditis.

Vejledningens retningslinjer for antibiotisk behandling følges på Aalborg Universitetshospital med få undtagelser. Se side 7-8; der er link til de enkelte tabeller i NVB side 8.

Definition

Ved infektiøs endocarditis forstås en endovaskulær infektion lokaliseret til native strukturer eller fremmedlegemer (klapproteser, elektroder m.v.), såvel i hjertet som store intratorakale kar (inkl. ductus arteriosus persistens og coarctatio aortae).

I instruksen anvendes ordet endocarditis synonymt med infektiøs endocarditis. Excrescenser (også betegnet vegetationer) kan dog have anden genese (det klassiske eksempel er trombotisk non-bakteriel endocarditis (Lipman-Sacks) hos LED patienter).

Mistanke om endocarditis

De fleste tilfælde af endocarditis har ikke forudgående sygehuskontakt.

Diagnosen bør mistænkes

hos alle patienter med

• • uforklaret feber af mere end en uges varighed

• • feber og mislyd

• • emboli uden kendt kilde

• • feber og/eller bakteriæmi uden oplagt fokus

• • gentagne fund af samme mikroorganisme ved bloddyrkning

Risikofaktorer

• • kongenit hjertesygdom

• • nativ klaplidelse eller klapprotese

• • permanent pacemaker/ICD enhed

• • hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati

• • permanent intravenøst kateter (dialyse eller parenteral ernæring).

• • i.v. stofmisbrug

• • tidligere endocarditis

Bloddyrkningsfund som aktualiserer diagnosen endocarditis

Høj hyppighed (≥10%) ved bakteriæmi med

• • Staphylococcus aureus

• • Enterococcus faecalis

• • Non-hæmolytiske streptokokker (forskellige arter, bl.a. Streptococcus gallolyticus)

• • ’HACEK-gruppen’: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella)

• • Staphylococcus epidermidis og andre koagulase-negative stafylokokker såfremt patienten har klapprotese eller pacemaker/ICD enhed

Endocarditis ses med lavere frekvens

hos patienter med

• • hæmolytiske streptokokker

• • pneumokokker

• • Salmonella og andre enterobakterier

• • Candida og andre svampe (øget risiko ved klapprotese).

Sjældne årsager til endocarditis

• • Legionella

• • Coxiella burnetii (Q-feber agens)

• • Tropheryma whipplei

Diagnostik kræver særlige undersøgelser (serologi; vævsprøver til histologi og PCR)

Ca. 10% af alle tilfælde af endocarditis er dyrkningsnegative.

Diagnose

Endocarditis er en klinisk diagnose, som understøttes af ekkocardiografiske fund, bloddyrkningsfund og lejlighedsvis andre undersøgelser.

Transøsofageal ekkocardiografi (TEE) er den mest sensitive diagnostiske metode, men kan ikke udelukke diagnosen.

Diagnostiske kriterier (de såkaldte ’Duke-kriterier’) sammenfatter ekkocardiografiske, mikrobiologiske og kliniske fund, men er primært udarbejdet til brug for klinisk forskning.

Kriterierne kan anvendes i det kliniske arbejde, men beslutningen om at iværksætte behandling kræver ikke, at kriterierne er opfyldt.

Vedr. Duke kriterierne se Dansk Cardiologisk Selskabs rapport ”Infektiøs endokardit”.

Initial diagnostik

Bloddyrkning

• • 3 bloddyrkninger før start af antibiotisk behandling

• • hos den stabile patient tages bloddyrkningerne med mindst 1 times interval

• • hos den ustabile patient kan dispenseres fra det 3. sæt. De 2 sæt kan tages samtidigt ved uafhængige indstik.

Der er 3 faste "prompt" spørgsmål ved elektronisk rekvirering af bloddyrkninger, og de har særlig betydning i denne situation: 1) antibiotika før prøvetagning, 2) antibiotika efter prøvetagning, og 3) mistanke om endocarditis!

Objektiv undersøgelse inkluderer

• • grundig hjertestetoskopi

• • inspektion af conjunctiva samt ekstremiteterne med henblik på tegn på vaskulit/mikroembolier.

Andre obligatoriske undersøgelser

• • Røntgen af thorax

• • EKG

• • Blodprøver: Leukocyt- og differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, INR, CRP, carbamid, creatinin, elektrolytter, levertal, rheumafaktor (IgM)

• • Urindyrkning

• • Patientens vægt noteres (af hensyn til korrekt dosering af antibiotika)

Visitation

Diagnostik og behandling af endocarditis er en regionsfunktion, som varetages af Cardiologisk afdeling og Infektionsmedicinsk Afdeling.

Patienter mistænkt for endocarditis bør derfor visiteres til indlæggelse på Cardiologisk Afdeling eller Infektionsmedicinsk Afdeling med mindre patienterne tilhører et andet medicinsk speciale på grund af deres grundsygdom.

Patienter med kliniske advarselsfund konfereres altid med cardiologisk bagvagt.

Ekkokardiografi

Henvisning

• • Sendes via det interne henvisningssystem med angivelse af evt. risikofaktorer, mikrobiologisk fund og tegn på inkompensation.

• • Ved behov for akut tilsyn/akut ekkocardiografi kodes kardiologisk bagvagt.
  På grundlag af henvisningen visiteres patienten af en kardiologisk speciallæge til transtorakal/ transøsofageal ekkocardiografi (TTE/TEE), og der fastlægges tidspunkt for undersøgelsen. TEE forudsætter at patienten er fastende.

Transtorakal ekkocardiografi (TTE)

Her undersøges;

• • klapper (paravalvulær lækage, insufficiens, ekscresenser/vegetationer, abceskaviteter)

• • venstre ventrikel (LV) (dimensioner, funktion)

Transøsofageal ekkocardiografi (TEE)

Hvorvidt der foretages TEE efter TTE afhænger af klinik, mikrobiologiske fund, paraklinik og ekkocardiografisk indblik. Der foretages som hovedregel TEE hvis

• • endocarditis påvises ved TTE

• • klapproteser

• • ledninger

• • bakteriæmi med S. aureus, Enterococcus fæcalis eller ’HACEK gruppen’

TTE/TEE gentages ved følgende kliniske hændelser

• • udvikling af hjerteinsufficiens

• • emboli

• • manglende respons på antibiotisk behandling (særligt med henblik på absces)

• • præoperativt (gentages peroperativt)

• • afslutning af antibiotikakur

Ved bestående klinisk mistanke trods negativ TEE

Hvis TEE ikke har vist tegn på endocarditis, og der fortsat er betydelig klinisk mistanke (f.eks. relevant bakterieæmi og tegn på emboli) sendes på ny henvisning med henblik på gentagelse af TEE efter 5-7 dage.

Infektionsmedicinsk tilsyn

Der er indikation for infektionsmedicinsk tilsyn hos patienter med

• • svær sepsis

• • bakteriæmi uden oplagt fokus (gælder særligt S. aureus)

Klinisk Mikrobiologi

• • Dyrkningsresultater ses i Clinical Suite og/eller KMA web-svar (giver flere visnings- og udskriftsmuligheder).

• • Bakterier, som er årsag til endocarditis, sendes hyppigt til supplerende undersøgelse på Statens Serum Institut.

• • For antibiotika, som indgår i den Nationale Behandlingsvejledning, anføres så vidt muligt den mindste hæmmende koncentration (Minimum Inhibitory Concentration, MIC).

• • MIC har betydning for valg af behandling; det gælder særligt penicillin, ampicillin, ceftriaxon, vancomycin og gentamicin.

• • Oplysninger om MIC kan mangle specielt, hvis diagnosen endocarditis bliver stillet efter at positive bloddyrkninger er blevet besvaret. Bakterier fra bloddyrkninger fryses rutinemæssigt, og derfor er det muligt at foretage supplerende resistensundersøgelser.

Antibiotisk behandling

Iværksættes umiddelbart efter, at relevante bloddyrkninger er taget. Se nærmere angående bloddyrkning side 3.

Kliniske advarselsfund, som kræver intensiveret behandling og monitorering

Klinisk undersøgelse

• • Præ-shock, shock, polypnø, lungestase, faldende O2 saturation, galoprytme. Se instruksen Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock

EKG

• • Stigende grader af AV-blok, udvikling af grenblok

Ekkokardiografi

• • løshed af klapprotese

• • påvirket venstre ventrikelfunktion (nedsat LVEF)

• • volumenbelastet ventrikelfunktion

• • prolaps af nativ aortaklap

• • præmatur lukning af forreste mitralflig

• • andre fund forenelig med svær aortainsufficiens

Andre undersøgelser hos patienter med endocarditis

Patienter med endocarditis kan have et primært fokus andetsteds:

Odentogent fokus

• • alle patienter med endocarditis henvises til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

• • NB: Akut klapkirurgi skal ikke udsættes ved manglende tandeftersyn.

Intestinalt fokus

• • Patienter med Streptococcus gallolyticus eller andre streptokokker i ’bovis-gruppen’ har hyppigt underliggende sygdom i colon (cancer eller diverticulitis).

• • Henvises til colonoskopi.

Billeddiagnostisk udredning

• • CT/MRI anvendes primært til fokusudredning eller til diagnostik af emboliske komplikationer (gælder særligt mistanke om ostitis, mediastinitis eller cerebral emboli).

• • Der er ikke evidens for, at screening med CT eller MRI uden klinisk embolimistanke vil ændre prognosen.

Indikationer for hjertekirurgi

Beslutning vedrørende hjertekirurgi træffes ved konference mellem cardiologisk og thoraxkirurgisk speciallæge. Følgende indikationer er vejledende:

Akutte indikationer

• • svær hjerteinsufficiens eller kardiogent shock pga. klapdestruktion eller dysfunktion.

• • akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller præmatur lukning af mitralklappen ved M-mode ekkokardiografi.

• • fistler til atrier eller ventrikler, der medfører hjerteinsufficiens.

• • fisteldannelse/ ruptur til perikardiet.

Subakutte indikationer

• • Aortainsufficiens eller myokardieinfarkt med tiltagende hjerteinsufficiens.

• • systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling + større mobile restvegetation(er).

• • absces, pseudoaneurysme, shunt eller fistel.

• • nyopstået AV-blok (grad 2-3) (temporær pacemaker anlægges umiddelbart).

• • klapprotese med betydende randlækage.

• • stor mobil vegetation (>1 cm) + antibiotisk behandling mindre end 1-2 uger (relativ indikation).

• • valvulær obstruktion

Øvrige indikationer

• • proteseendocarditis inden for 2 måneder efter den primære operation.

• • svampeendocarditis.

• • behandlingsresistente mikroorganismer.

• • fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket).

Kontrol under behandlingen

Gælder alle

• • BT x 2 dgl.

• • Temperaturmåling morgen og aften.

• • 2-3 gange ugl. hæmoglobin, leukocyt- og differentialtælling, SR, CRP, creatinin (eGFR), elektrolytter

• • 1 gang ugl. eosinofiltal, albumin og urin-albumin.

• • Ekkokardiografi foretages ved afslutning af antibiotikakur (kammerbelastning, klapfunktion, strukturelle forhold)

Komplikationer

Følgende tilstande kan være en komplikation til endocarditis

• • vedvarende eller recidiverende feber

• o bloddyrkning foretages afpasset bedst muligt i forhold til infusion af antibiotika

• o vigtigste differentialdiagnoser er terapisvigt og drug fever

• • hjerteinsufficiens

• o ved pludseligt forværring af hjerteinsufficiens mistænkes klapkomplikationer

• • nyreinsufficiens

• o dgl. kontrol af nyreparametre

• o vigtigste differentialdiagnoser: Emboli, antibiotikatoksicitet og glomerulonefritis.

Afslutning af behandling

• • TTE/TEE kontrolleres (se side 4).

• • Som hovedregel foretages ikke kontroldyrkning.

• • Hvis særlige forhold som tidligere recidiv eller særlige resistensforhold taler for kontrolbloddyrkning, er værdien størst efter en længere antibiotikapause (minimum 5-7 dage).

• • instruktion af patienten vedr. antibiotikaprofylakse (tidl. endocarditis er en af indikationerne for profylakse). Se nærmere National Behandlingsvejledning afsnit 7.11.

Hvis diagnosen endocarditis ikke bekræftes

• • andre foci eftersøges.

• • der skal sikres adækvat intravenøs behandling afstemt efter det fundne (eller formodede) mikrobielle agens. Som hovedregel gives minimum 10 dages intravenøs antibiotisk behandling.

• • ved udskrivelse af patienten:

• o patienten instrueres om at søge læge ved genkomst/forværring af symptomer, først og fremmest feber.

• o i epikrisen understeges, at tærsklen for at foretage bloddyrkning skal være lav (udføres ambulant på nærmeste sygehus), og at antibiotisk behandling bør være restriktiv gr. af risiko for at maskere endocarditis.

Endocarditiskonference

• • En gang månedligt afholdes en fælles endocarditiskonference for Cardiologisk Afdeling, Infektionsmedicinsk Afdeling, Klinisk Mikrobiologi og Thoraxkirurgisk Afdeling.

• • På konferencen gennemgås alle aktuelle patienter, inkl. patienter fra andre sygehuse i regionen.

Antibiotisk behandling

Antibiotisk behandling følger National Behandlingsvejledning ’Infektiøs endocarditis’ med få modifikationer (tabel side 8) :

Patienter i behandling med gentamicin

• • Vedr. styring af gentamicin behandling henvises til instruksen ”Længerevarende aminoglykosid behandling styret efter koncentrationsmåling - gentamicin” i PRI.

Patienten i behandling med vancomycin

• • Hvis vancomycin doseres om morgenen, skal prøvetagning ske før infusionen starter.

• • Vedr. styring af vancomycin behandling henvises til instruksen ”Vancomycin: Systemisk behandling” i PRI.

Medikamentel reaktion på penicillin

• • Hvis reaktionen ikke er af anafylaktisk type, skiftes til 3. generations cefalosporin (ceftriaxon), hvis ikke der er særlige forhold, som taler imod. Skiftet sker med anafylaksi beredskab. Der kan påregnes en beskeden risiko for drug fever.

Fusidinsyre (Fucidin®)

• • Fusidinsyre anvendes ikke til kombinationsbehandling med dicloxacillin eller vancomycin.

Rifampicin

• • Maksimal dosis af rifampicin (Rimactam®) er 900 mg (enten 450 mg x 2 eller 300 mg x 3).

Behandling af endocarditis med kendt ætiologi