Maksil- og mandibelosteotomi
Beskrivelse
Klargøring til operation:
Opdækning fra højre forneden:
2 knive. Anatomisk pincet
Bred og smal rougine, splittet rougine, Nordberg, Føler, 2 osteotomer nr 6,7
1 kocker, 1 buet og lige pean
Læbeholder, retvendte og omvendte sårhager, splittet sårhage
Fra højre foroven:
Skydelære, hammer, 2 mejsler med træhåndtag, selvholdende sårhager med skjold (hø/ve)
Blå bakke med mecher, suturer, bedøvelse (mærket med label)
Borstander, tungeholder og rinde, langt og kort håndstykke
Nåleholder, kirurgisk pincet, metzenbaumsaks, æske til skarpe genstande, servietter, klorhexidin skyllevæske (mærket med label)
Stahldrath til IMF: nålen klippes af og wiren deles i 2 (kan opbevares i blå bakke)
På bagbordet gøres i kapsler klar til:
-Wafer (2 wafere, ståltråd, elastikker, lille buet pean, cutter, twister, hest)
-Osteosyntese instrumenter til hhv mandibel og maksil
-Miniplate og midface osteosyntesemateriale
-Instrumenter til maksilosteotomi: 2 freer rouginer, næsemejsel, maksilkrog, 2 mobilisatorer (hø/ve), knogleafbider, evt sav.
Skarpe genstande, mecher, svælgpakning, krøller og servietter registreres på sikker kirurgiskema, ligesom der her registreres, når der ilægges og fjernes svælgpakning/ mecher under operationen.
Patienten klargøres til operation efter instrukserne for lejring og steril afdækning. Der sættes en SpeedMark i panden.
Der afvaskes og desinficeres på vanlig vis og der afdækkes med kæbesæt, og sug samt borledning monteres.
Der lægges svælgpakning med 2.0-sutur (registreres) og mundhulen skylles med klorhexidin mundskyllevæske, ca. 100 ml, som suges op med suget. Dette registreres på skema
Herefter lægges lokalbedøvelse, Marcain adr. ½ % (Evt bruges en gak og tungespatel, for at holde tungen til side.)
Fast markeringspunkt i panden: Der anvendes specielt håndstykke til at bore K-tråd i glabella-regionen. Denne afkortes til lige over hudniveau med kraftig afbider. Kan evt. beskyttes med et lille stykke slange fra dropsæt. Mål fra K-tråd samt SpeedMark registreres.
Mandiblen:
Der lægges incision fra toppen af ramus til 5-/-5
Sårhageholderen (SH) får mellem retvendt sårhage
Frirougineres med 2 Obwegeser rouginer på begge sider samt splittet rougine op af ramus. Holdes med splittet sårhage indtil selvholdende sårhage med skjold placeres.
Med føler og bred rougine lokaliseres Lingula (assistenten suger så kirurgen har bedst mulig udsyn)
Med kraftigt steigerbor i langt håndstykke bores ned til Lingula, herefter lægges et bor-spor frem til regio 6-/-6 og ned mod basis. Her anvendes først lille omvendt sårhage og derefter rinden, idet der bores gennem basis. Ass. køler med vand og suger på borsporet.
Ramus spaltes med osteotom nr 6 + de 2 store mejsler og hammer, adskilles med mejsel og rougine og nerven lokaliseres og fritlægges med Nordberg rougine. Der påsættes kocker og mandiblen mobiliseres. Den selvholdende sårhage fjernes og kan lægges i karret bagved. Nerven beskyttes med tungeholder, mens der slibes med rosenbor eller fræser og ilægges mecher vædet i NaCl. Evt. slibes først senere.
Proceduren gentages i modsatte side.
Osteosyntering:
Arnett-wafer (blå) påsættes med 1 ståltråd i hver side samt elastikker (monteret på lille buet pean).
SH holder underkæben fast i waferen med den ene hånd.
Herefter osteosynteres mandibelen med Miniplate system (2,0). Skruer + plader+ bukketænger
Der bores for med langt hulbor på langt håndstykke.
Ved osteosyntering sættes lille omvendt sårhage under basis.
Plader løftes op af kassen med pladepincet, men lægges i patientens mund med anatomisk pincet.
Evt. 2-huls plade sættes bagtil ved 7-7, fastgøres med 5 eller 7mm skruer.
Elastikker og IMF fjernes og positionen kontrolleres. Sårene lukkes fortløbende med Vicryl Rapid 3.0. SH holder tot og 1 mellem retvendt sårhage, og ass. holder lille retvendt sårhage og suger sårrandene fri.
Instrumenter fra mandibeloperation fjernes; splittet sårhage, rinde, 2 store mejsler, osteosynteseinstr. + miniplate og der dækkes op til maksiloperationen.
Imens lægger kirurgen bedøvelse i overkæben, mængde meldes til anæstesien.
Maksillen:
SH holder ud med lille og mellem retvendt sårhage
Der lægges incision fra 5+ til +5 og rougineres fri med 2 obwegeser rouginer, og der lægges brede mecher vædet i lokalbedøvelse i hhv ve og hø side af maksillen. Noteres på skema.
Herefter rougineres næseslimhinden fri med de 2 rouginer samt freer rouginer og der lægges 2 smalle mecher i næsen også vædet i lokalbedøvelse. Noteres på skema.
Herefter gøres osteotomi.
Der anlægges bor-spor med steigerbor på langt håndstykke (eller sav ved hastighed 20.000 rpm). Maksillen mejsles fri med lige og buet osteotom nr 6 og 7 bilateralt samt ved næsen, slimhinden beskyttes med rougine.
Næseseptum mejsles fri med septummejsel. Kirurg mærker med en finger i ganen, mens ass. slår med hammeren.
Anæstesien informeres om snarlig nedfrakturering.
Kirurg nedfrakturerer med krog eller serviet, og maksillen mobiliseres med 2 stk (hø/ ve) mobilisatorer. Disse lægges væk.
Næsemecherne fjernes (noteres) og oversiden af ganen soigneres for koagler og løse knoglefragmenter. Disse gemmes i våd serviet
Septumforhøjningen reduceres med rosenbor og der anlægges u-formet borspor i ganen med langt steigerbor. Kirurg kontrollerer med rougine, at det er gennembrudt.
Ass holder maksillen nede med krogen (obs tryk på læben og brackets).
Derefter sektioneres maksillen mellem tænderne i hht operationsplanen med steigerbor afhængig af pladsforhold. Ass holder slimhinden væk med Nordberg rougine, og der mejsles med lige osteotom og hammer.
Wafer bindes på med ståltråd omkring hver tand med twister, føler, evt. krog og cutter, og der foretages sammenbinding med ståltråd og elastikker (som ved arnett-wafer).
Evt. reduceres yderligere bagtil i maksillen med steigerbor, rouginer og knogleafbider indtil maksillen frit kan placeres i den ønskede position. Her måles fra pinden i panden. Stor forsigtighed udvises omkring karret a. palatinus major. Knoglestykker gemmes i våd serviet.
Osteosyntering
Der osteosynteres med Midface 1,7 system+ pladepincet, 3 bukketænger, 2 skruetrækkere.
Kort håndstykke monteres med midface bor (det mindste, med 2 røde markeringer).
Der tilpasses plader paranasalt og lateralt (evt. flere ved behov), mens ass holder kæben i position.
Der bores for og fikseres med 5 mm 1,7 skruer.
Der bores med spiralbor gennem spina nasalis til anlæggelse af 2.0-sutur, hvis alabredden er forøget.
Hvis der skal anlægges skeletal IMF gøres det nu.
IMF-wiren føres gennem samme hul og twistes om en lige pean og bukkes til en krog.
Sammenbinding fjernes og sammenbiddet kontrolleres.
Optælling og Suturering:
Inden suturering laves optælling af mecher, krøller og servietter, skarpe genstande og skruer.
Såret lukkes fortløbende med vicryl rapid 3.0. SH holder ud, mens ass. holder tot og suger sårrandene fri.
IMF i underkæbe:
Horisontal incision i omslagsfolden reg 2,1-1,2 eller vertikalt i midtlinjen. Der rougineres fri og bores huller med hhv rosenbor og/ eller spiralbor. Wiren monteres, twistes og bukkes og der sutureres.
Soignering
Munden skylles og renses for blod.
Pakningen fjernes (noteres på skema 1) og der suges med sugekateter i svælget (udleveres af narkosen).
Patienten soigneres og læberne smøres med Panthenol-creme.
I forbindelse med afslutning af operationen beregnes blodtabet udfra skyllevæske og indhold i sugepose.
Optælling
Ass tæller sidste gang skarpe genstande og instrumenter i forb. med oprydning.
Formål
At sikre kvalitet og ensartethed i forbindelse med assistance til operationer.
Definition af begreber
Assistent (ass): sygeplejerske ansvarlig for instrumenter og assistance til operationen.
Sårhageholder (SH): person der holder sårhager i operationsfeltet.
IMF: Intermaksillær fiksation (sammenbinding)
