Beskrivelse
Formålet med gennemgang er,
• at efterprøve indlæggelsesjournalen
• at videreudvikle den foreløbige behandlingsplan (idet det forudsættes, at der foreligger en foreløbig behandlingsplan som en del af indlæggelsesjournalen)
• at supplere de emner i indlæggelsesjournalen, som ikke har kunnet journalføres ved indlæggelsen
• at danne grundlag for efterfølgende behandlingsplan.
Gennemgangen bør være gennemført senest 24 timer efter indlæggelse, og skal ikke udføres for patienter, der udskrives inden for 24 timer. I weekenden er det en bagvagtsopgave.
Lægen forholder sig til følgende ved gennemgangen:
• Somatisk vurdering
• Objektiv psykiatrisk vurdering
• Risikovurdering
• Differentialdiagnostiske overvejelser, arbejdshypotese og diagnose. Eksplicitering af foreløbige diagnoser herunder beskrivelse af symptomer i henhold til ICD10 kriterier.
• Ordinationer
• Opstart af psykiatrisk behandlingsplan
• Beslutning om, hvilken forløbsbeskrivelse patienten er indlagt i henhold til – husk at diktere dette af hensyn til, at sekretærer kan registrere korrekt kode.
I gennemgangsnotat bør kun fremgå tilføjelser til selve indlæggelsesjournalen.
Gennemgang dokumenteres med brug af overskriften ”Gennemgang” - overskriften skal dikteres.
Gennemgang foretages i udgangspunktet af speciallæge, men kan under supervision af speciallæge uddelegeres til yngre læge eller specialpsykolog/specialpsykologkandidat
Definition af begreber
Gennemgang er en systematisk vurdering og justering af indlæggelsesjournalen på speciallægeniveu.
Formål
Formålet med instruksen er at sikre ensartet høj kvalitet i forbindelse med gennemgang i Psykiatrien.
