Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gennemgang

 

Formål

Formålet med instruksen er at sikre ensartet høj kvalitet i forbindelse med gennemgang i Psykiatrien.

 

Definition af begreber

Gennemgang er en systematisk vurdering og justering af indlæggelsesjournalen på højt fagligt niveau.

 

Beskrivelse

Formålet med gennemgang er:

  • • At efterprøve indlæggelsesjournalen

  • • At videreudvikle den foreløbige behandlingsplan (idet det forudsættes, at der foreligger en foreløbig behandlingsplan som en del af indlæggelsesjournalen).

  • • At supplere de emner i indlæggelsesjournalen som ikke har kunnet journalføres ved indlæggelsen

  • • At danne grundlag for efterfølgende behandlingsplan

 

Gennemgangen bør være gennemført senest 48 timer efter indlæggelse.

Lægen forholder sig til følgende ved gennemgangen:

  • • Supplerende anamnestiske oplysninger herunder fx personalets observationer samt informationer fra patient og pårørende. Såfremt data ikke findes på tidspunktet for gennemgangen anføres det, hvornår det forventes at vurdering kan foretages.

  • • Differentialdiagnostiske overvejelser

  • • Somatisk vurdering

  • • Objektiv psykisk vurdering

  • • Risikovurdering

  • • Arbejdshypotese og diagnose. Eksplicitering af foreløbige diagnoser herunder beskrivelse af symptomer i henhold til ICD10 kriterier.

  • • Ordinationer

Gennemgang rummer ikke et egentlig resume. Gennemgangen udarbejdes så den overflødiggør et resume.

Såfremt indlæggelsesjournalen er fyldestgørende anføres dette ved gennemgangen efterfulgt af eventuelle behov for tilføjelser.

Gennemgang dokumenteres med journalnotet brug af overskriften ”Gennemgang”. Husk at overskriften skal dikteres.

Speciallæge eller dennes stedfortræder har kompetence til at foretage gennemgang.