Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tachycardi hos børn - Paroksystisk supraventrikulær takykardi (SVT)

 

Definition

Supraventrikulær takykardi (SVT) viser sig ved en hjerteaktion på 180-360 pr. min., dog oftest over 230. SVT er en smal QRS-takykardi, dvs. QRS bredde <120 ms. Bred QRS takykardi, dvs. QRS varighed >120 ms er per definition ventrikulær takykardi, med mindre morfologien er typisk for grenblok.

 

Inddeling

Wolff-Parkinson-White (WPW) takykardi – kort PR interval, deltatak (især V2-V4) og bred QRS kompleks

AV nodal re-entry takykardi (AVNRT)

Ektopisk atrial takykardi (EAT) (langsommere HR 160 – 200/min)

Atrieflimren

Atrieflagren

 

Ætiologi

WPW: re-entry mekanisme hvor den accessoriske AV-ledningsbundt indgår:

Ortodrom takykardi med antegrad konduktion gennem AV-knuden og retrograd konduktion via de accessoriske ledningsbundt.

Antidrom takykardi med antegrad konduktion gennem den accessoriske ledningsbundt og retrograd konduktion gennem AV-knuden. Medfører bred QRS komplekser, som kan forveksles med VT.

 

AVNRT: Re-entry mekanisme i AV-knuden via ”slow-fast pathways”.

EAT: automatisk focus eller mikro-re-entry mekanisme

 

WPW takykardi og AVNRT er således AV-knude afhængige, hvorimod EAT, atrieflimren og atrieflagren er AV-knude uafhængige.

 

Symptomer

SVT ledsages af symptomer på kredsløbsinsufficiens: Bleghed, takypnø, sløvhed, irritabilitet og efterhånden åbenlys kongestiv hjertesvigt. Hos nyfødte og spæde forveksles symptomerne let med sepsis.

Paroksystisk supraventrikulær takykardi er særlig hyppig hos nyfødte, hvor ca 20% af tilfældene recidiverer, særligt indenfor de første 4 mdr. SVT som debuterer efter den tidlige spædbarnsperiode, har tendens til at recidivere også på længere sigt.

 

Diagnose

 

Det er afgørende at det foreligger EKG documentation ved anfald. Derfor akut EKG ved EL eller i BAM ved symptomer. Ellers mulighed for Holter monitorering, udlevering af Zenicor, telemetri på afd. eller i sjældne tilfælde implantation af loop recorder

 

EKG under takykardi

EKG under sinusrytme (f.eks. deltatak??)

I tvivlstilfælde kan suppleres med:

EKG + adenosinindgift

 

Atrieflagren med 2:1 eller 1:1 overledning kan være vanskelig at skelne fra anden supraventrikulær takykardi.

AVNRT: Ofte en P-tak i terminale QRS kompleks, tydeligst pseudo R i V1.

Concealed WPW takykardi: ofte en noget senere retrograd p-tak.

EAT: En anden P-taks morfologi end under sinusrytme.

 

Behandling

 

Anfaldsbehandling

  1. 1. Vagusstimulation
    Plasticpose med isterninger over ansigtet 10 - 15 s til mindre børn.
    Valsalva manøvre. Unilateral carotismassage. Svælgstimulation (brækrefleks)

  2. 2. Adenosin
    100 mikrogram/kg (maks. 6 mg) hurtigt i.v. så centralt som muligt, stigende evt. successivt med få min. interval til 500 mikrog/kg (maks. 18 mg).

  3. 3. Effekten indtræder normalt indenfor 10 sek. og varer 10-20 sek., men som regel starter takykardien ikke på ny.
    Adenosin giver forbigående AV-blok og bryder dermed impulskarusellen. Ved ektopisk atrial takykardi kan takykardien fortsætte under forbigående AV-blok, men i særlige tilfælde kan ektopisk atrial takykardi dog brydes på adenosin

    Under Adenosinindgift og efterfølgende op til 3-5 min. bør der foretages løbende ekg registrering

  4. 4. Digoxin
    Digitalisering kan vælge som førstevalgsbehandling hos lidet påvirkede børn. Vil som regel først have virkning efter flere timer.
    Børn under 3 måneder: 7 µg /kg/dosis PO x 3 det første døgn
    Derefter: 3 - 5 µg/kg/dosis PO x
    2 dagligt
    Børn over 3 - 12 måneder: 10 - 15 µg/kg/dosis PO x 3 det første døgn
    Derefter: 10 - 15 µg/kg/dosis PO x
    1 dagligt
    Se-digoxin efter 3 døgn (optimalt niveau 1,5 - 2,5). Skal tages medicinfastende.

 

  1. 5. Gennembrud trods digoxin, supplér med: Metoprolol (Seloken):
    Opstart af metoprolol 1.dosis 0,3 mg/kg, hvis alt er normalt (se nedenunder), stige videre til 0,5 mg/kg og derefter til 1 mg/kg X 2 svt. 2 mg/kg/døgn.

 

Ved manglende effekt kan der gives op til 3 – 4 mg/kg/døgn delt i 2 doser.

 

Der tages BT og puls før indgift, 30 og 60 min efter 1. og 2. dosis; hvis ingen BT eller pulsfald, ikke behov for flere målinger; hvis BT og/eller pulsfald over 20%, må stigning i metoprololdosis gå mere langsomt og der tages BT og puls ifm. næste dosis igen, således at proceduren gentages.

 

Forsat gennembrud, specialistopgave. Anvendelse af Cordarone (og videre terapi) bør drøftes med den børnekardiologiske vagthavende.

 

  1. 6. Hvis cordarone er nødvendig:

Seponer digoxin. Opstart Cordarone infusion:
Cordarone: 25 µg /kg /min IV i 4 timer.
Derefter 10-15 µg /kg /min IV i 2-5 døgn

 

  1. 7. 5. DC-konvertering
    Synkroniseret DC-stød 0,5-1 joule (=wattsek.) pr.kg i generel anæstesi, evt. kraftig sedering. Dosis kan fordobles, hvis effekt udebliver. DC-konvertering vælges som næste behandlingsforsøg hos svært påvirkede børn, hvis Adenosin ikke har været virksomt.
    Ved atrieflagren foretages som regel primært DC-konvertering. DC-konvertering efter digitalisering indebærer en lille risiko for ventrikelflimren, der behandles med usynkroniseret DV-stød, evt. suppleret med Lidocain.

 

  1. 8. Alle børn med SVT skal have foretaget EKKO i akut fase for at undersøge for om der foreligger strukturel hjertemisdannelse og for at kontrollere den systoliske funktion.

 

Forebyggende behandling

Digoxin mikstur 50 µg/ml

Børn under 3 måneder: 3 - 5 µg/kg/dosis PO x 2 dagligt
Børn over 3 - 12 måneder: 10 - 15 µg/kg/dosis PO x
1 dagligt
Se-digoxin efter 3 døgn (optimalt niveau 1,5 - 2,5 nmol/L). Skal tages medicinfastende.

Metoprolol mikstur 1 eller 5 mg/ml* start ift. skemaet ovenover og stig op til 1 (-2) mg/kg/dosis x 2.

Evt. propranolol mikstur 3 mg/ml start 0,3 mg/kg/dosis x 3, stig op til 1 mg/kg/dosis x 3

 El. tabl. propranolol 10 mg , kan opslemmes i fx 5 ml vand til 2 mg/ml

Flecainid mikstur 10 mg/ml* start 1 mg/kg/dosis x 2, stig over 2 uger op til 2 – 3 mg/kg/dosis x 2.

Skal opstartes under telemetri pga. risiko for andre arrytmier, og altid gives samtidigt med fast betablokker eller digoxin.

 P-flecainid 3 – 5 dage efter dosisændring (medicinfastende) 0,42 – 2,11 micromol/L.

  • • Bestilles fra Skanderborg Apotek

 

Opfølgning

Alle børn med SVT henvises til opfølgning i børneambulatoriet.

Børn med let behandlelig SVT, diagnosticeret i første leveår, behandles typisk med digoxin i 6 – 12 mdr. Hvis ingen anfald, da kan behandlingen seponeres – til trods for at der i EKG´et forsat måtte være en deltatak.

Hvis gennembrud herefter bør der opstartes betablokker behandling (ovennævnte doseringer) og gives i 1-2 år.

Hvis gennembrud herefter igen, atter behandling med betablokker til det 5-7. leveår, hvorefter barnet kan tilbydes ablation, evt. før ved refraktær arrytmi og/eller svære bivirkninger ved behandling.

Hvis ingen anfald efter 1. leveår og forsat deltatak, skal der når børnene er 10 år gamle laves et nyt EKG. Hvis forsat deltatak, tilbydes herefter ablation, idet der er en øget risiko for atrieflimren – som i værste fald kan udløse ventrikelflimren og pludselig død – hos denne patientgruppe i teenageårene og fremefter.

Alle børn over 5-7 år med SVT bør tilbydes ablation.Nederst på formularen