Digoxinforgiftning – antidotbehandling

Digoxin udøver sin positivt inotrope effekt på myokardiet ved at bindes reversibelt til Na-K-ATPasen, og derved blokere Na-K-transporten over cellemembranen. Natrium akkumuleres intracellulært, og kalium akkumuleres ekstracellulært. Når den intracellulære natriumkoncentration øges, foregår udvekslingen af natriumioner med calciumioner over cellemembranen med lavere hastighed, hvorved calciumkoncentrationen i cellen øges. Ved forgiftning medfører det intracellulære calcium-overload øget excitabilitet og udvikling af ledningsforstyrrelser. Digoxins binding til Na-K-ATPasen hæmmes af ekstracellulært kalium.

Anti-digtalis Fab (Digibind, Digitalis Antidote BM) er antidot ved Digoxinintoksikation. Frit ekstracellulært Digoxin bindes til antistof fragmenterne (FAB) med større affinitet end til Na-K-ATPasen. Den heraf følgende reduktion i frit ekstracellulært Digoxin fremmer frigørelsen af Digoxin fra myokardiets Na-K-ATPase. Den kliniske effekt af Fab ses ofte inden 30 minutter efter behandlingens påbegyndelse og ofte med fuld remission af symptomerne indenfor 4 timer. Samtidig kan der ses et betydeligt fald i s-kaliumkoncentrationen i de første timer efter indgift af Fab. Fab-Digoxin-komplekset udskilles renalt. Ved nyreinsufficiens kan Digoxin teoretisk set dissociere fra Fab med risiko for fornyet intoksikation senere i forløbet. Der er få bivirkninger (hypokaliæmi), svær anafylaksi er ikke set. Der er ingen absolutte kontraindikationer. Efter administration af Fab er S-Digoxin misvisende, indtil Fab er fuldstændigt udskilt (t_½ = 15-20 timer ved normal nyrefunktion), idet Fab interfererer med immunologiske analysemetoder.

Digoxinforgiftning

Symptomerne på Digoxinforgiftning er typisk kvalme, opkastning og/eller hjertearytmier. Hyperkaliæmien kan være tegn på alvorlig forgiftning. Der kan være ringe overensstemmelse mellem indtaget mængde Digoxin, S-Digoxin og forgiftningsgraden. Forgiftningsrisikoen øges med nedsat nyrefunktion, hjertesygdom, hypothyreose og behandling med medikamenter, som diuretika (pga. hypokaliæmi) chinin, chinidin, β-receptorantagonister, calciumantagonister og amiodaron.

Forgiftningsbehandling – moderat til svær forgiftning.

Patienten monitoreres med kontinuerlig ekg-overvågning. Ved akut forgiftning gives aktiv kul, evt. forudgået af aspiration af ventrikelindhold.
S-Digoxin måles (distributionsligevægt 6-8 timer efter indtagelse).
S-kalium måles hyppigt, dvs. hver time eller hyppigere de første timer. Hvis pt. har lav eller normal s-kalium, indgives kalium-natriumklorid infusionsvæske, som regel med en hastighed på 0,5-1 mmol kalium/kg/time. S-kalium på omkring 5,5 mmol/l tilstræbes, indtil pt. ikke længere skønnes forgiftet. Atrioventrikulært blok kontraindicerer sædvanligvis kaliumtilførsel.
Desuden monitoreres s-natrium, S-magnesium, S-kreat. og syre-base status. (se nedenfor).
Antidotbehandling påbegyndes så hurtigt som muligt, når der er indikation herfor (se nedenfor). Dosis er den samme ved nyreinsufficiens, men pt. observeres i længere tid, og Digoxin bundet til Fab kan ved reintoksikation elimineres vha. plasmaferese. Som antiarytmika kan med fordel anvendes Lidocain ved ventrikulær takykardi og Fenytoin ved supraventrikulær takykardi. Atropin har højst en forbigående effekt på bradyarytmier og temporær pacemaker kan være indiceret. Konference med nærmeste kardiologiske afdeling med antidotberedskab overvejes.

Absolut behandlingsindikation for Anti-digitalis Fab:

• - Indtaget mængde Digoxin på 4 mg (0,3 mg/kg) eller derover for børn eller

• - S-kalium >5,5 mmol/ (højere værdi hos spædbørn), eller

• - Alvorlige arytmier (f.eks. pacemakerbehov, ventrikulær takykardi) eller

• - S-Digoxin > 6,4 mmol/l (børn), målt 6-8 timer efter peroral indtagelse.

Absolut – dosisberegning

En udførlig instruks i dosisberegning findes i indlægssedlen ved Fab-produkterne.

1. 1. Beregning af body load:

   1. 1.1. Indtaget dosis (mg) x 0,8 mg, eller

   2. 1.2. S-Digoxin (nmol/l (børn), målt 6-8 timer efter peroral indtagelse.

2. 2. Beregning af antidotdosis
   ”Body load” x 68 mg(evt. afrundet til nærmeste 40 mg)
   Til hvert hætteglas sættes 4 ml sterilt vand
   ½ af dosis injiceres i.v. over 20 minutter.
   Den anden ½ injiceres i.v. over 20 minutter en time senere.

Anafylaktisk (lettere) reaktion kan ses en sjælden gang.

Digibind (Digoxin antidot) findes på skadestuen ASS (og apoteket.)