Neuromuskulær blokade - monitorering og anvendte medikamenter

Formål

Afsnittets retningslinier er, at alle patienter, der relakseres med non-depolariserende og depolariserende neuromuskulære stoffer, monitoreres med en perifer nervestimulator (TOF-Watch^®).

Der er stor individuel variation i reaktionen på en given dosis relaksantia. Ved at følge dybden af blokket afpasses doseringen af de neuromuskulære blokerende stoffer til den enkelte patients behov, og risikoen for overdosering og restkurarisering minimeres. Ligeledes minimeres brugen af neostigmin, en fordel, hvor patienten har fået en tarm-anastomose.

Definition af begreber

TOF: Train-of-four

PTC: Post Tetanic count

CAL: Kalibrering

Beskrivelse

Anvendte non-depolariserende/depolariserende neuromuskulært blokerende midler RHN

Suxa (suxamethon)

Standarddosis 1 – 1,5 mg/kg i.v.

Esmeron^® (recuronium)

Standarddosis 0,45-0,60 mg/kg, supplerende doser 0,15 mg/kg. Kan anvendes ved akut intubation (dosis 0,9 mg/kg).

For at undgå overdosering anvendes ikke kontinuerlig eller ikke-indiceret repetitiv relaksansindgift

Anvendelse af TOF-Watch^®

Elektrodeplacering

Ofte anvendes stimulation af nervus ulnaris ved håndleddet.

Afrens huden.

Ekg-elektroder anvendes. Den negative elektrode (sort) placeres over proksimale bøjefure på håndleddets ulnarside. Den positive elektrode (hvid) placeres 4 cm proksimalt herfor over nervus ulnaris.

Fastgør transduceren (føleren) til tommelfingeren (pulpen) med den flade side herimod for at få en pålidelig måling. Anvend ex. en oppustet latexfri handske eller en løst rullet stofble for at sikre, at der er en fast afstand mellem tommel og de fire ulnare fingre

• Sæt ikke elektroder på hudområder, der er beskadigede, eller som viser tegn på inflammation
• Placer TOF-Watch^® på højre arm hos patienter med pacemaker

Opsætning med kalibrering

1. Tænd for TOF-Watch^®

2. Når patienten sover, tryk CAL for automatisk kalibrering

3. Tryk på knappen TOF (langt tryk gentager TOF-stimulation) – se TOF-watch punktvejledning

Train-of-four (TOF)-nervestimulation

Fire impulser afgivet med 0,5 sekunders interval efterfulgt af en pause på 10 sekunder.

Amplituden af det fjerde udslag i forhold til det første angiver TOF-ratio, dette anvendes ved non-depolariseringsblok.

Skærmen viser TOF-ratio i procent, hvis der registreres fire udslag. Hvis der er mindre end fire udslag, eller hvis det første udslag er mindre end 20 %, vises kun antallet af udslag (uden %-angivelse).

Revertering

Der skal være mindst to udslag på TOF, før der reverteres:

I afdelingen anvendes 0,2 mg Robinul^®/2,5 mg neostigmin (www.medicin.dk).

Ved TOF-ratio over 40 % kan reverteringen halveres.

Ved TOF-ratio over 90 % skal der ikke reverteres, med mindre patienten klinisk udviser tegn til restrelaksation.

Post Tetanic Count

Kan kun anvendes til at monitorere dybt non-depolariserende blok (ingen reaktion på TOF). Ved PTC forudgås og efterfølges en tetanisk stimulation af 15 sekunders 1 Hz-stimulation (en stimulation per sekund i 15 sekunder før og efter en tetanisk stimulation). Udslagene efter den tetaniske stimulation tælles (count). Jo flere udslag, des kortere tid til reaktion på TOF. Typisk ses det første udslag på TOF ved PTC 7-10 (dvs. 7-10 udslag). Ved PTC 0-2 er blokket meget dybt, og yderligere indgift af muskelrelaksans vil ikke have klinisk effekt. I alt tager det 38 sekunder at få vist reaktionen på PTC.

Stimulationen kan gentages højst hver andet minut.

Kontrol af restkurarisering

Brug af kalibrering ved opsætningen hos patienter, der allerede er relakserede, vil resultere i, at TOF-Watch^® anvender en forkert forstærkningsfaktor.

Brug derfor følgende procedure:

1. Anbring elektroderne korrekt og fastgør accelerationstransduceren til tommelfingeren med plaster
2. Tænd TOF-Watch^® ved at trykke på -knappen (1) og hold den nede i et sekund
3. Stimulationsstrømmens størrelse (mA eller µC) kan evt. reguleres ved at trykke på mA (µC) (21) eller t-knappen (23)
4. Tryk TOF (3)

Anvendelse af TOF-Watch^® til børneanæstesi

Strømstyrken nedsættes til 30 mA.

Dokumentation

TOF-ratio registreres på anæstesiskemaet som følgende %/TOF-ratio.

Første måling registreres, inden indgift af relaksantia og løbende under anæstesien.

TOF ≥90 % skal dokumenteres inden ekstubation, også når der er reverteret.

Observation på Opvågningen

Der rapporteres til Opvågningen hver gang, der er anvendt neuromuskulærblokade, samt der er reverteret med Robinul^®/neostigmin. Patienten skal observeres mhp. restkurarisering. Specielt i de tilfælde, hvor man kun har anvendt en subjektiv monitorering, og ikke har anvendt TOF-Watch^® (hvor denne ikke kunne fremskaffes).

Klinisk betydende restkurarisering (TOF <90 %) er en tilstand, hvor patienten postoperativt stadig er under påvirkning af det neuromuskulært blokerende middel i en sådan grad, at denne:

• Føler subjektivt ubehag, generel svaghed, har dobbeltsyn og mindsket ansigtsmimik (ptose og ”stenansigt”)
• Har synkebesvær og evt. fejlsynker (øget risiko for aspiration, obstruktion, regurgitation og lungekomplikationer)
• Er respirationsinsufficient med risiko for hypoksi og hyperkapni

Klinisk vurdering af neuromuskulær blokade

De mest pålidelige kliniske test er, at pt. kan:

• Holde hovedet løftet fra underlaget i ≥5 sekunder
• Fastholde et kraftigt håndtryk i ≥5 sekunder
• Udføre en inspiration med en inspiratorisk kraft

Reference

Anæstesi, J. Viby Mogensen et. al 3. udgave 2007.

Anaesthesia and uncommon diseases; L. Fleischer, 5^th edition 1998.

Handbook for Anaesthesia and Co-Existing diseases; R.K. Stoelting, 2^nd edition 2002.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>