Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Flexorsenelæsioner på hånden og underarmen

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med en flexorsenelæsion på hånden og underarmen.

Definition af begreber

Instruksen beskriver behandling og diagnostik af åbne læsioner på håndens og underarmens bøjesener. Rupturer kræver som regel andre behandlingsstrategier i form af senetranspositioner eller brug af senetransplantater. Det samme gælder læsioner i muskulaturen, proksimalt for senerne.

Flexorsenernes forløb inddeles i zoner efter Verdan.

Zone I

Findes distalt for insertionen af flexor digitorum superficialis. På dette niveau kan kun profundussenen beskadiges

Zone II

Svarer til Bunnels »no man’s land« det vil sige det område i seneskeden, hvor de løber to sener

Zone III

Området proksimalt for seneskeden op til det transverselle karpalligament

Zone IV

Findes i karpaltunnelen

Zone V

Proksimalt for zone IV

Anvendte forkortelser

FDP: Flexor digitorum profundus

FDS: Flexor digitorum superficialis

FPL: Flexor pollicis longus

Beskrivelse

Målgruppe

Alle ansatte i Ortopædkirurgisk Afdeling, der deltager i behandling eller vejledning af denne patientgruppe.

Epidemiologi

  • •  Gennemsnitlig alder ved tilskadekomst: 25-30 år. Mand/kvinde-indeks: = 4/1

  • •  Lillefingeren er den fingerstråle som oftest får flexorsenelæsioner

  • •  Den dominante hånd rammes lidt oftere (60 %) end den ikke-dominante (40 %)

  • •  2/3 af læsionerne i zone II engagerer begge flexorsener

  • •  Næsten 50 % af skaderne i zone II har en ledsagende digitalnervelæsion

Symptomer

Patienterne kommer med et sår på adækvat lokalisation og med nedsat bevægelighed ved forsøg til bøjning af fingrene eller håndleddet.

Diagnostik

Funktionen af FDP-senen undersøges ved, at fingeren holdes fikseret imod underlaget med kun yderleddet frit, hvorefter man beder patienten om at bøje fingerens yderled. Funktionen af FDS-senen vurderes ved at holde de øvrige fingre strakt og samtidig bede patienten om at bøje den beskadigede finger.

Partielle senelæsioner kan være vanskeligere at erkende, her hæfter man sig især ved smerte under funktion og nedsat kraft. I tvivlstilfælde kan man komprimere muskulaturen på underarmen for at se om der tilkommer en passiv fleksion af de aktuelle fingre. En anden mulighed er at ekstendere håndleddet, hvorved en tenodese-effekt skal flektere fingrene passivt. Sensibiliteten bør også undersøges på grund af den tætte relation mellem bøjesenerne og digitalnerverne.

I tvivlstilfælde kan en ultralydsundersøgelse gennemføres.

Operativ behandling

Ved ankomsten til skadestuen bør såret vaskes grundigt, inden den midlertidige forbinding anlægges. Profylaktisk antibiotikabehandling reserveres til tydeligt forurenede sår. Operationen kan foretages med op til 24 timers forsinkelse uden forøget infektionsrisiko. Patienten kan derfor med fordel vente på en kvalificeret behandling uden øget risiko for en infektion.

Den mest anvendte incision på fingrene er en Brunner-incision (zig-zag) med linjerne løbende fra apex til kontralaterale apex mellem bøjefurerne. Seneskeden skal så vidt muligt spares og åbnes så den efterfølgende kan lukkes uden stramning omkring senerne. Incision af seneskeden foretages bedst svarende til den membranøse (cruciate) del. Hvis senen er retraheret fremhentes den med atraumatisk teknik – ikke pean!

Zone 1

FDP-senen reinsereres til phalanx distalis ved hjælp af en pull-out-sutur eller en osteosutur såfremt den distale senesnip er < end 1 cm lang. Der anvendes en ikke-resorberbar polyester (4-0) sutur i Kessler-konfiguration. Såfremt den distale sene er ≥ 1 cm, anvendes samme teknik som i zone 2.

Zone 2-5

FDS-senen syes i zone 2 med en ikke-resorberbar polyester (4-0) madrassutur. Proksimalt for zone 2 sutureres FDS- og FDP-senerne på samme vis: som kernesutur anvendes en dobbelt Kessler-sutur (en ikke-resorberbar polyester (4-0)). Polypropylen (6-0) bruges til epitenonsuturen, der sættes som en Cross-stich-sutur.

FPL-senen sutureres på samme vis som ovenstående. Der kræves sutur/rekonstruktion af det skrå pulley eller A1 for at sikre normal funktion af tommelfingeren.

Partielle læsioner: Partielle læsioner af senerne i zone II kan behandles konservativ ved engagement af op til 60 % af senens tværsnitsareal. Ved tegn til konflikt mellem en mobil senelap og seneskeden kan lappen fjernes, senen sutureres eller seneskeden repareres.

Ledsagende nervelæsioner skal sutureres, men efterbehandlingen dikteres udelukkende af senelæsionen.

Postoperativ behandling

Patienten henvises umiddelbar postoperativt til specialiseret genoptræning i ergoterapien. Immobilisering i gips anvendes til mindre børn og patienter, som ikke kan forventes at kunne samarbejde om en tidlig passiv mobilisering. Den normale bandageringstid er tre uger og derefter start af ergoterapi.

Efterbehandling i ergoterapien

Se PRI-instrukser fra Ergoterapien:

  • • Ergoterapi til patienter, der har fået foretaget suturering af fleksorsenelæsioner i hånden og/eller underarmen (2.-5. finger)

  • • Ergoterapi til patienter der har fået foretaget suturering af flexor pollicis longus senen

Komplikationer

Ophør af aktiv fleksion i efterbehandlingsperioden kan skyldes adhærencedannelse, alternativt en seneruptur. Det kan være svært klinisk at skelne mellem disse to tilstande. En ultralydsundersøgelse kan bidrage med information om´, hvorvidt der er kontinuitet af senen eller manglende glidning.

Ekstensionsdefekter kan optræde på flere stadier under mobiliseringsprogrammet. Efter 6-8 uger kan der relativt hurtigt tilkomme fleksionskontrakturer, som uden behandling bliver permanente.

Infektioner og refleksdystrofi synes ikke at forekomme mere hyppigt end ved andre håndkirurgiske indgreb.

Referencer

Lange B, Hølmer P. Flexorsenelæsioner på hånden og underarmen. Klaringsrapport Nr. 15 2001. Dansk Selskab for Håndkirurgi. Lægeforeningens Forlag.

IFSSH flexor tendon committee report 2007.

Lee SK, Dubey A. Flexor tendon injury: advances in repair and biology. Curr Opin Orthop 2007;18: 339–46.

Elliot D. Primary flexor tendon repair – operative repair, pulley management and rehabilitation. The Journal of hand surgery 2002; vol. 27b no. 6:507-13.

Rosenthal AE. Stoddard CW. Questions Hand Therapists Ask about Treatment of Tendon Injuries. Journal of hand therapy 2005 April–June: 313-18.