Fleksorsenelæsioner på hånden og underarmen (DS661, DS662, DS664, DS665, DS666, DS668, DS669)
Formål
Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med en fleksorsenelæsion på hånden og underarmen.
Nærværende instruks erstatter andre instrukser vedrørende fleksorsenelæsioner for børn og voksne i Region Nord.
Målgruppe
Alle læger og sygeplejersker i ortopædkirurgien, akutmodtagelser samt ergo- og fysioterapiafsnit i Region Nord.
Beskrivelse
Instruksen beskriver behandling og diagnostik af åbne læsioner på håndens og underarmens bøjesener. Lukkede læsioner, sent opdaget (over 2 uger gamle) eller reruptur, kræver som regel andre behandlingsstrategier i form af senetranspositioner, brug af senetransplantater eller to-stadie-behandling med Hunterstav. Det samme gælder læsioner i muskulaturen, proksimalt for senerne.
Fleksorsenernes forløb inddeles i zoner efter Verdan.
Zone I | Findes distalt for insertionen af fleksor digitorum superficialis. På dette niveau kan kun profundussenen beskadiges |
Zone II | Svarer til Bunnels »no man’s land« det vil sige det område i seneskeden, hvor der løber to sener |
Zone III | Området proksimalt for seneskeden op til det transverselle karpalligament |
Zone IV | Findes i karpaltunnelen |
Zone V | Proksimalt for zone IV |
Anvendte forkortelser
FDP: Fleksor digitorum profundus
FDS: Fleksor digitorum superficialis
FPL: Fleksor pollicis longus
PIP: Proksimaleintarphalangeale
A: A Pulley
C: C Pulley
Generelt
Epidemiologi
• Gennemsnitlig alder ved tilskadekomst: 25-30 år. Mand/kvinde-indeks: 4/1
• Lillefingeren er den fingerstråle, som oftest får fledkorsenelæsioner
• Den dominante hånd rammes lidt oftere (60 %) end den ikke-dominante (40 %)
• 2/3 af læsionerne i zone II engagerer begge fleksorsener
• Næsten 50 % af skaderne i zone II har en ledsagende digitalnervelæsion
Symptomer
Patienterne kommer med et sår på adækvat lokalisation og med nedsat bevægelighed ved forsøg på bøjning af fingrene eller håndleddet.
Diagnostik
Tenodese-grebet kan udføres, hvor man almindeligvis får stærk mistanke om fleksorsenelæsion til fingrene. Undersøgeren bevæger passivt patientens håndled i fleksion og ekstension. Ved disse bevægelser ses fingrene normalvis at bevæge sig synkront, således at fingrene ekstenderes, når håndleddet flekteres og flekteres, når håndleddet ekstenderes. Husk, at der er 2 fleksorsener til hver finger – og de skal undersøges hver for sig.
Funktionen af FDP-senen undersøges ved, at fingeren holdes fikseret imod underlaget med kun yderleddet frit, hvorefter man beder patienten om at bøje fingerens yderled. Funktionen af FDS-senen vurderes ved at holde de øvrige fingre strakt og samtidig bede patienten om at bøje den beskadigede finger.
Partielle senelæsioner kan være vanskeligere at erkende, her hæfter man sig især ved smerte under funktion og nedsat kraft. I tvivlstilfælde bør en ultralydsundersøgelse gennemføres.
Sensibiliteten bør også undersøges på grund af den tætte relation mellem bøjesenerne og digitalnerverne.
Behandling
Operativ behandling
Ved ankomsten til skadestuen bør skaderne grundigt vurderes og beskrives i journalen. Såret vaskes grundigt, herefter sutureres såret, en dorsal gips fra underarm til fingerspids anlægges og antibiotisk behandling opstartes. Antibiotikabehandling fortsætter minimum til det operative indgreb, og operatør tager stilling til videre antibiotisk behandling. Operationen kan foretages med op til 72 timers forsinkelse uden forøget infektionsrisiko. Patienten meldes til håndsektoren (Farsø eller Hjørring) med henblik på operation ved håndkirurg.
Den mest anvendte incision på fingrene er en Brunner-incision (zig-zag) med linjerne løbende fra apex til kontralaterale apex mellem bøjefurerne, men grundet skaden må denne ofte modificeres.
Seneskeden skal så vidt muligt spares og åbnes, så den efterfølgende kan lukkes uden stramning omkring senerne. Incision af seneskeden foretages bedst svarende til den membranøse (cruciate) del. Hvis senen er retraheret, fremhentes den med atraumatisk teknik – her kan en Tobey (engangs-instrumenter) være til stor hjælp.
Zone 1
FDP-senen reinsereres til phalanx distalis ved hjælp af en pull-out-sutur eller en osteosutur, såfremt den distale senesnip er < end 1 cm lang. Den proksimale del af FDL-senen syes med en ikke-resorberbar polyester 3-0 /fiberLoop 4-0 ad modum Bunnel, og med kirchner nål trækkes suturerne op gennem midten af distale phalanx og neglen, hvor den knyttes over endobutton.
Såfremt den distale sene er ≥ 1 cm, anvendes samme Teknik som i zone 2.
Zone 2-5
FDS-senen syes i zone 2 med en ikke-resorberbar polyester (3-0) madrassutur. Proksimalt for zone 2 sutureres FDS- og FDP-senerne på samme vis: med en ikke-resorberbar polyester (3-0) eller fiberwire, der laves 4 kernesuturer (ad modum Adelaide eller dobbelt kessler-konfiguration) og ikke resorberbar polyester (6-0) bruges til epitenonsuturen, der sættes som en cross-stitch-sutur omkring hele senen.
Eksempler på suturmetoder med 4 kernesuturer
|
Adelaide 2011 |
|
”Lin” modified Kessler 1997 |
Eksempler på epitenonsuturen
Partielle læsioner: Partielle læsioner af senerne i zone II kan behandles konservativt ved engagement af op til 60 % af senens tværsnitsareal. Ved tegn til konflikt mellem en mobil senelap og seneskeden kan lappen fjernes, senen sutureres eller seneskeden repareres.
Ledsagende nervelæsioner skal sutureres, men efterbehandlingen dikteres udelukkende af senelæsionen.
Postoperativ behandling
Patienten henvises umiddelbart postoperativt til specialiseret genoptræning i ergoterapien. Må starte belastning efter 3 måneder og meget tung belastning efter 6 måneder. Ergoterapeut kan til enhver tid bestille ekstra lægekontrol ved behov.
Immobilisering i gips anvendes til mindre børn og patienter, som ikke kan forventes at kunne samarbejde om en tidlig passiv mobilisering. Den normale bandageringstid er tre uger og derefter start af ergoterapi.
Efterbehandling i ergoterapien
Se PRI-instruks fra Ergoterapien:
Standardregime for postoperative forløb:
Ergoterapeut indkalder patienten cirka 3 dage efter operationen.
2 uger efter operationen ved ergoterapeut:
4 uger efter operationen ved ergoterapeut:
6 uger efter operationen ved ergoterapeut:
• Fjernelse af plastskinnen hele døgnet.
• Strække både fingre og håndled samtidigt uden at lægge pres på.
• Behandling af eventuel kontraktur af PIP-led.
3 måneder efter operationen ved ergoterapeut:
• Genoptage tungere huslige gøremål.
• Genoptage fritidsaktiviteter.
• Eventuel afsluttende kontrol.
½ år efter operationen:
Aktivitetsoversigt
Aktivitet | Tid efter operationen |
Cykle på kondicykel | 2 uger |
Inddrage opererede tommelfinger iu at knappe knapper og trække i lynlås | 6 uger |
Skrive på computer af kortere varighed | 6 uger |
Starte på arbejde efter operationen ved kontorjob | 6-8 uger |
Spise med bestik (med opererede hånd) | 7 uger |
Lette huslige gøremål (vaske op, støve af) | 7 uger |
Løb på jævnt underlag/løbebånd | 8 uger |
Træningscenter (ørige muskler, ikke hænder/håndled) | 8 uger |
Bilkørsel (skal kun foregå på forsvarligvis jf. færdselsloven) | 8 uger |
Håndarbejde | 10-12 uger |
Start på arbejde efter operationen ved håndbelastende arbejde (håndværker, pædagog, gartner, sygeplejerske o.l.) | 3 måneder |
Tungere huslige gøremål (støvsuge, vaske gulv, havearbejde) | 3 måneder |
Svømning | 3 måneder |
Løb udendørs | 3 måneder |
Cykle udendørs (ikke mountainbike) | 3 måneder |
Fodbold | 3 måneder |
Ketcher sport (badminton, tennis o.l.) | 3-4 måneder |
Træningscenter (løfte vægte) | 4-6 måneder |
Kontaktsport (håndbold, kampsport, springgymnastik, basketball o.l.) | 4-6 måneder |
Mountainbike | 4-6 måneder |
Motorcykel (skal kun foregå på forsvarligvis jf. færdselsloven) | 4-6 måneder |
Belastningsoversigt
Tid efter operationen | Vægt | Eksempel |
0-4 uger | 0 g | |
4-6 uger | 100g | Løfte en rugbrødsmad |
6-7 uger | 200g | Løfte et glas |
7-8 uger | 500g | 0,5 liter vand |
8-12 uger | 1000g (1kg) | 1 liter mælk |
>3 måneder | | Gradvist øge belastningen |
>6 måneder | | Der er ingen øvre grænse, dog skal du respektere smertegrænsen. |
Genoptræning efter operation på fingerens bøjesene
Komplikationer
Ophør af aktiv fleksion i efterbehandlingsperioden kan skyldes adhærencedannelse, alternativt en seneruptur. Det kan være svært klinisk at skelne mellem disse to tilstande. En ultralydsundersøgelse kan bidrage med information om, hvorvidt der er kontinuitet af senen eller manglende glidning.
Ekstensionsdefekter kan optræde på flere stadier under mobiliseringsprogrammet. Efter 6-8 uger kan der relativt hurtigt tilkomme fleksionskontrakturer, som uden behandling bliver permanente.
Infektioner og refleksdystrofi synes ikke at forekomme mere hyppigt end ved andre håndkirurgiske indgreb.
Referencer
Lange B, Hølmer P. Fleksorsenelæsioner på hånden og underarmen. Klaringsrapport Nr. 15 2001. Dansk Selskab for Håndkirurgi. Lægeforeningens Forlag.
IFSSH fleksor tendon committee report 2007.
Lee SK, Dubey A. Fleksor tendon injury: advances in repair and biology. Curr Opin Orthop 2007;18: 339–46.
Elliot D. Primary fleksor tendon repair – operative repair, pulley management and rehabilitation. The Journal of hand surgery 2002; vol. 27b no. 6:507-13.
Rosenthal AE. Stoddard CW. Questions Hand Therapists Ask about Treatment of Tendon Injuries. Journal of hand therapy 2005 April–June: 313-18.
David B. Shapiro, Nathan A. Monaco. Zone II Fleksor Tendon Repair. Muskuloskeletalkey.
Fleksor Tendon Anatomy.
Steven Bates, MD; Harris Gellman. Fleksor Tendon Anatomy. Medscape,Updated: Apr 09, 2013 T. Moriya, Chunfeng Zhao, P. Amadio. The effect of epitendinous suture technique om sliding resistance during cyclic motion after fleksor tendon repair: a cadaveric study. Journal of hand surgery, 2010.
Theresa Goggins, David Syme, S. Rai Mural. Acute fleksor tendon injury and rehabilitation of hand injuries. Orthopaedics and Trauma. 2014 fleksor tendonse fleksor tendon injury and rehabilitation of hand injuries.
Aarhus Universitetshospital, ergoterapien: Genoptræning efter operation på fingerens bøjesene.
