Fysioterapi til patienter der har fået foretaget mave-tarmkirurgisk operation

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1. Patientgruppe2

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler2

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1. Formål3

3.4.2. Indhold3

3.4.3. Konklusion3

3.5. Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1. Formål4

3.5.2. Indhold4

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde7

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

4. Referencer7

1. 1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter, der har fået foretaget mave-tarmkirurgisk operation med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særligt fokus på fysioterapeuter i Team Rehab og fysioterapeuter i vagtarbejde, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, der har fået foretaget mavetarmkirurgisk operation.

1. 2. Definition af begreber

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse.
Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer. (1)

Mobilisering: I denne instruks betyder mobilisering al form for stillingsskifte og aktiv bevægelse ind/ud af seng, siddende i stol, rejse/sætte sig og gang.

1. 3. Beskrivelse

1. 1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod indlagte patienter, som har fået foretaget mave-tarmkirurgisk operation på Aalborg Universitetshospital, som har eller er i risiko for at udvikle postpulmonære komplikationer (PPC) og/eller som har svært ved selvstændigt at mobilisere sig fra seng til stol og ved at gå.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have nedsat lungefunktion af restriktiv karakter med nedsat saturation, abdominale smerter, midlertidig reduceret tarmfunktion og nedsat appetit. En del patienter har stomi, og en del modtager parenteral og enteral ernæring. Den akut opererede abdominalkirurgiske patient er i høj risiko for postoperative komplikationer og der er høj mortalitet i gruppen (2).

1. 1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

Patienter som efter en lægefaglig vurdering er i høj risiko for PPC, som har PPC eller har stærkt reduceret evne til mobilisering henvises til fysioterapi.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på respiration og mobiliseringsevne. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder respirationsfysioterapi og mobilisering til højest mulige niveau.

1. 1. 3.3. Før patientkontakt

1. 1. 1. 3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• • Operationsforløb og -omfang

• • Patientens blodtryk og saturation

• • Patientens infektionstal, væskebalance og tarmfunktion

• • Hidtidigt postoperativt forløb eksempelvis smerter, kvalme og grad af mobilisering

• • Relevante resultater fra radiologiske undersøgelser eksempelvis røntgen af thorax

• • Andre behandlinger som kan påvirke patientens respirations- og/eller mobiliseringsniveau

1. 1. 1. 3.3.2. Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten skal være opmærksom på følgende:

• • Hvis patienten ikke i forvejen har drikkevarer tilgængeligt ved sengepladsen, skal fysioterapeuten rådføre sig med plejepersonalet, inden der udleveres drikkevarer.

• • Der kan være begrænsning på væskeindtagelsen for patienten.

• • Ved større laparotomi eller ved stomi er der svækkelse af bugvæggen, hvorfor det er vigtigt, at patienter støtter bugvæggen ved host.

• • Ved abdominal vakuum behandling anvendes oftest singulum/omslagsstykke, når patienten er ude af sengen.

• • Ved visse operationstyper er der en begrænsning vedrørende løft i en periode. Fysioterapeuten orienterer sig om dette ved at spørge på afdelingen eller konsultere journalen.

1. 1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

1. 1. 1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens postoperative helbredstilstand, specielt med henblik på respiration og evne til mobilisering.

1. 1. 1. 3.4.2. Indhold

1. 1. 1. 1. 3.4.2.1. I anamnesen klarlægges

• • Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerte i hvile og ved hoste/aktivitet– hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (3).

• • Patientens oplevelse af respirationsbesvær

• • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand

• • Patientens forventninger til og mål for behandlingen

1. 1. 1. 1. 3.4.2.2. Inspektion

• • Vågenhedstilstand

• • Sivning fra cicatricen

• • Tilstedeværelse af dræn

• • Behov for ilttilskud

• • Mængde og udseende af sekret

1. 1. 1. 1. 3.4.2.3. Respirationsundersøgelse

• • Respirationsdybde og -frekvens

• • Sekretraslen

• • Måling af perifer iltmætning

• • Dyspnø og brug af accessoriske respirationsmuskler

• • Vurdering af støde- og hostekraft herunder patientens aktivering og styrke af abdominalmuskulatur

• • Vurdering af patientens evne til at håndtere dyspnø eksempelvis under trappegang eller hurtig gang

1. 1. 1. 1. 3.4.2.4. Funktionsundersøgelse

• • Vurdering af basale forflytninger (ind og ud af seng, stand- og gangfunktion) og af ændringer i patientens tilstand under bevægelse som for eksempel svimmelhed og desaturation

• • Vurdering af behov for ganghjælpemidler

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens samarbejdsevne, motivation og ressourcer.

1. 1. 1. 3.4.3. Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på:

• • Patientens aktuelle mobilitetsbegrænsninger og funktionstab i forhold til den præoperative tilstand

• • Patientens respiratoriske tilstand

• • Patientens behov for hjælpemidler

• • Patientens genoptræningsbehov og –potentiale

• • Patientens evne til at deltage i behandlingen

På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for fysioterapi under og efter indlæggelsen. Som hovedregel gør følgende sig gældende:

Patienter i risiko for eller med PPC får igangsat relevant respirationsfysioterapi og behandling med fokus på mobilisering og fysisk aktivitet. Disse patienter kendetegnes ved en eller flere af følgende:

• • Saturation < 95% med 3 l. ilttilskud i siddende stilling (4,5).

• • Sekret som ikke kan opbringes ved mobilisering og/eller ved hoste

• • Smerter der forhindrer fri respiration

• • Kan ikke selv komme ud af sengen og sætte sig i en stol eller gå til stuedøren med følge med eller uden hjælpemiddel

Afkræftede patienter, hvor respirationen er yderligere påvirket og/eller der er større begrænsninger i fysisk formåen, får behandling med fokus på mobilisering og/eller respirationsfysioterapi.

Fysioterapeuten vurderer endvidere behovet for genoptræning efter udskrivelsen.
 

1. 1. 3.5. Fysioterapeutisk behandling

1. 1. 1. 3.5.1. Formål

• • At forbedre patientens lungefunktion og forhindre eller behandle PPC

• • At fremme mobilisering og selvstændighed i forflytninger

Den fysioterapeutiske behandling afsluttes når patienten er respiratorisk stabil og når patienten er velmobiliseret og/eller plejepersonalet kan assistere patienten ved mobilisering.
 

1. 1. 1. 3.5.2. Indhold

1. 1. 1. 1. 3.5.2.1. Funktionstræning

Funktionstræning, herunder tidlig og aktiv mobilisering, har til formål at fremme et kardiovaskulært og respiratorisk respons og derved forbedre patientens saturation og lungefunktion. Funktionstræning vedligeholder eller øger patientens funktionsevne og medvirker til, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Stillingsændring fra liggende i sengen til siddende i stol øger den funktionelle residuale kapacitet (FRC) under normale forhold såvel som efter kirurgi (L3) (6).

Fysioterapeuten træner patienten i selvstændige forflytninger i at komme ind/ud af sengen, til og fra stol/kørestol og i stand- og gangfunktion hvis nødvendigt med relevante hjælpemidler som eksempelvis ståstøttebord, ReTurn drejetårn, rollator og højt gangbord.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tilbringe mest mulig tid udenfor sengen samt til, hvis tilstanden tillader det, at gå ture flere gange dagligt evt. ledsaget af afdelingens personale. Hvis det er relevant vurderer fysioterapeuten patientens evne til trappegang inden udskrivelsen.

Fysioterapeuten videregiver nødvendig information vedrørende mobilisering til det relevante plejepersonale.

Der er evidens (L1) for at multidiciplinære interventioner, der inkluderer mobilisering tidligt i forløbet, kan reducere mortaliteten og nedsætte forekomsten af bl.a. PPC hos elektivt og akut opererede abdominalkirurgiske patienter (7,8). Der er vist sammenhæng mellem forsinket mobilisering efter akut højrisiko kirurgi og forekomsten af PPC, og risikoen for at udvikle PPC øges tre gange for hver dag, patienterne ikke kommer ud af sengen (L1) (7,9). Forsinket mobilisering i et peri-operativt optimeret forløb er prædiktivt for forlænget indlæggelsestid og tidlig mobilisering er en uafhængig determinant for hurtig fremgang i tilstanden (L2) (10,11).

1. 1. 1. 1. 3.5.2.2. Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng

Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng har til hensigt at aflaste abdominalmuskulaturen og mindske smerte ved forflytning ind og ud af sengen. Dette gøres ved hjælp af albueteknik. Målet er, at patienten ved udskrivelsen selvstændigt kan anvende albueteknik.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at komme ud af sengen ved at sætte fødderne i underlaget tæt ved bagdelen, vende sig om på siden som en træstamme og stemme fra med øverste arms hånd og nederste arms albue samtidig med at benene svinges ud over sengekanten.

Patienten opfordres til at bruge albueteknik fra første postoperative dag.

Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter og klinisk erfaring (L5).

1. 1. 1. 1. 3.5.2.3. Dybe respirationsøvelser

Dyb respiration øger lungevolumen og forbedrer iltoptagelsen efter diafragmanære operationer (12). Effekten er størst, når dybe respirationer udføres i den siddende stilling.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Inspirationen skal føles behageligt for patienten. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Eksspirationen foregår passivt. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time de to første postoperative dage samt ved behov. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte.

Effekten af dyb respiration som supplement til funktionstræning, er ikke undersøgt. I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter thorax- og abdominalkirurgi anbefales dyb respiration i kombination med tidlig mobilisering som primære fysioterapimetoder til patienter med ukomplicerede forløb og som når det opstillede mobiliseringsmål (L5) (13).

Dyb respiration til forebyggelse af PPC til patienter der får foretaget abdominalkirurgi bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af abdominalkirurgiske patienter (L5) (13).

1. 1. 1. 1. 3.5.2.4. PEP-behandling med fløjte

 PEP-behandling med fløjte efter åben abdominal operation øger tidalvolumen, forbedrer iltoptagelsen (12,14) og fremmer sekretløsningen (15). Denne effekt opnås ved at bruge PEP-fløjten i den siddende stilling, kombineret med en langsom og dyb inspiration og med et kort ophold i slutningen af inspirationen (14). Der er erfaring for, at PEP-fløjten har en pædagogisk effekt, idet redskabet er synligt, og patienten husker at udføre vejrtrækningsøvelser som anvist.

Indikation for PEP behandling er:

• • Saturation < 95% med 3 l. ilttilskud i siddende stilling.

• • Sekret som ikke kan opbringes ved mobilisering og/eller ved brug af støde- og hosteteknik

• • Smerter der forhindrer fri respiration

• • Patienter der ikke kan gå til stuedøren med følge med eller uden hjælpemiddel og som har brug for supplerende ilttilskud for at kunne opretholde en saturation på 95% målt i siddende stilling.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte i siddende stilling. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H₂O (blå modstand) eller 3,0 cm H₂O (gul modstand) - svarende til et tryk på 10-15 cm H₂0 målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med støtte til såret eventuelt med en sammenfoldet pude. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time de første to dage efter operationen. Derefter 4-6 gange dagligt eller efter aftale med fysioterapeuten. PEP-behandlingen varetages af patienten selv. Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret og respirationen er normaliseret.

Der er evidens level 3 for, at PEP, kombineret med incentiv spirometri og et struktureret tidligt mobiliseringsprogram, forebygger atelektaser efter åben abdominal operation (16). I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter abdominal operation er der ikke fundet evidens for, at PEP-fløjten er mere effektiv end andre lungefysioterapiteknikker i forebyggelsen af PPC. Arbejdsgruppen bag de svenske guidelines anbefaler brug af PEP-fløjten ved behov (L5) (13).   
 

1. 1. 1. 1. 3.5.2.5. Intermitterende CPAP

Formålet med Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) er at øge patientens funktionelle residual kapacitet og arterielle iltmætning (17) samt fremme sekretløsning (18). CPAP anvendes i forebyggelsen af eller efter, at der er konstateret PPC.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret roligt og afslappet. Patienten må ikke udtrættes. CPAP- behandlingen skal, hvis muligt, foretages med patienten siddende i stol eller på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 30⁰, og patienten bør undgå at sidde i en stilling, hvor lungerne presses sammen. Som udgangspunkt gives der CPAP 2x2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde og hoste med støtte omkring såret. Behandlingshyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk status samt respons på behandling. Den bedste effekt opnås ved hyppig brug, dog mindst 4 gange i døgnet. Fysioterapeuten vurderer dagligt behovet for CPAP og valg af modstand. Plejepersonalet supplerer behandlingen efter anvisning fra fysioterapeuten. Oftest kan patienten selv varetage behandlingen efter instruktion fra fysioterapeuten.

Valg af modstand afhænger af indikationen. Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis 7,5 cm H₂O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan samarbejde til. Falder saturationen mere end 3-4% i løbet af behandlingen, kan det være tegn på, at

• • modstanden er for høj

• • patienten har brug for supplerende ilt under behandlingen

• • intensiteten skal nedsættes til et antal respirationer, patienten kan klare uden at desaturere

CPAP anvendes til patienter med hypoxi (saturation under 90 % uden ilttilskud). Desuden igangsætter fysioterapeuten CPAP-behandling ved patienter med sekret, der ikke kan løsnes med mobilisering eller PEP-fløjte. Vurdering sker i samarbejde mellem fysioterapeut og lægen.

En metaanalyse af to studier indikerer, at kontinuerlig CPAP behandling på maske givet umiddelbart efter ekstubation til patienter med respirationsinsufficiens i en periode på 1 time efter øvre abdominalkirurgi, reducerer risikoen for trakeal intubation og indlæggelsestid på intensivt afsnit. Studierne er dog af lav kvalitet og evidensgraden vurderes til at være lav (L4) (19) . I de svenske retningslinjer for abdominal- og thoraxkirurgi anbefales CPAP med en varighed af 20-30 minutter hver anden time i behandling af PPC (L5) (13). Effekten af intermitterende CPAP til abdominalkirurgiske patienter, som bliver givet med kortere varighed end 20 minutter, er ikke tilstrækkeligt undersøgt og bygger på evidens L5 (12).
 

1. 1. 1. 1. 3.5.2.6.  Stød og hosteteknik

Stød og host fremmer sekretløsning (12) og støtte til såret evt. med en sammenfoldet pude virker smertedæmpende. Sårstøtte udføres ved at patienten placerer sine flade hænder henover operationsstedet, og udøver et let modtryk, lige inden der hostes eller stødes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ånde kraftigt ud, som om man ånder på et spejl. I de tilfælde hvor patienten har en del sekret, kan det være nødvendigt at holde pauser mellem hvert stød, indtil respirationsfrekvensen sænkes til et passende niveau. Patienten opfordres til at støde og hoste, når der er sekret, som er svært at få ophostet.

Effekten af stød og host med støtte omkring thorax alene (det vil sige uden at være kombineret med funktionstræning) er ikke undersøgt. Stød og til abdominalkirurgiske patienter bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
 

1. 1. 3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale og læger samt ergoterapeuter på Abdominalkirurgisk Afdeling. Desuden kan portører inddrages i behandlingen.

1. 1. 3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Genoptræningsplan til almen optræning udarbejdes i samarbejde med patienten ved behov og efter lægelig vurdering. .

1. 4. Referencer

1. 1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.

2. 2. Tengberg LT, Cihoric M, Foss NB, Bay-Nielsen M, Gögenur I, Henriksen R, et al. Complications after emergency laparotomy beyond the immediate postoperative period – a retrospective, observational cohort study of 1139 patients. Anaesthesia. 2017;72(3):309–16.

3. 3. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract [Internet]. 2015;16(8):980–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310997

4. 4. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Westerdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery — a randomised controlled trial. Eur J Cardio-Thoracic Surg [Internet]. 2011 Jul [cited 2017 Nov 10];40(1):162–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21146420

5. 5. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Westerdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery - a randomised controlled trial. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2011;40(1):162–7.

6. 6. Jenkins SC, Soutar SA, Moxham J. The Effects of Posture on Lung Volumes in Normal Subjects and in Patients Pre- and Post-coronary Artery Surgery. Physiotherapy [Internet]. 1988 Oct 10 [cited 2018 Jan 3];74(10):492–6. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940610633810

7. 7. Haines KJ, Skinner EH, Berney S, Austin Health POST Study Investigators. Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilisation following major abdominal surgery: an observational cohort study. Physiotherapy [Internet]. 2013 Jun [cited 2018 May 28];99(2):119–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23219632

8. 8. Tengberg LT, Bay-Nielsen M, Bisgaard T, Cihoric M, Lauritsen ML, Foss NB, et al. Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. Br J Surg. 2017;104(4):463–71.

9. 9. Jønsson LR, Ingelsrud LH, Tengberg LT, Bandholm T, Foss NB, Kristensen MT. Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: A prospective cohort study. Can J Surg. 2018;61(1):42–9.

10. 10. Vlug MS, Bartels SAL, Wind J, Ubbink DT, Hollmann MW, Bemelman WA. Which fast track elements predict early recovery after colon cancer surgery? Color Dis [Internet]. 2012;14(8):1001–8. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1463-1318.2011.02854.x

11. 11. Smart NJ, White P, Allison AS, Ockrim JB, Kennedy RH, Francis NK. Deviation and failure of enhanced recovery after surgery following laparoscopic colorectal surgery: Early prediction model. Color Dis. 2012;14(10):727–34.

12. 12. Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.

13. 13. Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. Available from: http://www.akademiska.se/Global/Neuro/Sjukgymnastik/Dokument/Behandlingsriktlinjer/NAtionella riktlinjer/Nationella riktlinjer Resp vid kir Slutversion.pdf

14. 14. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x

15. 15. Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – Common clinical applications and physiological effects. Respir Med [Internet]. 2015 Mar [cited 2019 Feb 5];109(3):297–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25573419

16. 16. Souza Possa S, Braga Amador C, Meira Costa A, Takahama Sakamoto E, Seiko Kondo C, Maida Vasconcellos AL, et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol [Internet]. 2014 Mar [cited 2017 Nov 28];20(2):69–77. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0873215913001062

17. 17. Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. In: Ireland CJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cited 2017 Nov 28]. p. CD008930. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25081420

18. 18. Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery: a review of mechanical stress factors leading to sternal complications. Eur J Cardiovasc Nurs [Internet]. 2010 Jun [cited 2018 Jan 3];9(2):77–84. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1016/j.ejcnurse.2009.11.009

19. 19. Faria DA, da Silva EM, Atallah ÁN, Vital FM. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure following upper abdominal surgery. In: Vital FM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015 [cited 2017 Nov 28]. p. CD009134. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26436599

Nederst på formularen