Ultralydsskanning - 20 ugers gennemskanning

Alle gravide kvinder i Danmark tilbydes sen gennemskanning med henblik på at detektere eventuelle fostermisdannelser. Detektionsraten varierer for misdannelser i de forskellige organsystemer, men er for næsten ingen misdannelser 100 %.
I Region Nordjylland tilbydes sen gennemskanning i svangerskabsuge 20 (19. svangerskabsuge + 6 dage til 20. svangerskabsuge + 6 dage).

Diagnosekoder
Ved normal undersøgelse:

Graviditet, førstegangsfødende: DZ 340.
Graviditet, flergangsfødende:DZ348A.

Procedurekode
Sen gennemskanning: UXUD86B.

Billeddokumentation

Følgende struktur/plan skal billeddokumenteres for alle fostre:

• HO (BPD-plan).
• Cerebellum og cisterna magna.
• Ansigt med overlæbe.
• Hjerte:- 4-kammerplan.

- Ensartet inflow over VA-klapperne.

- 3-kar plan med “trachea view” (3VV).

- OFT med forward flow.

• AC med ventrikel.
• Bugvæg med navlesnorssted.
• Nyrer.
• Blære med flow i 2 umbilikalarterier.
• FL.
• HL.
• Columna sagittalplan.

Afgrænsning

Nedenstående gennemgår systematisk organsystem for organsystem hvilke strukturer, man som hovedregel bør se/vurdere ved enhver 20 ugers gennemskanning.

IO Betyder strukturer/undersøgelser der ikke er en obligatorisk del af en sen gennemskanning, men undersøgelser man i givet fald kan supplere med.

Hvis nogle af de nedenfor nævnte strukturer ikke har kunnet ses ved en sen gennemskanning, bør man i Astraia notere:

• Hvilken struktur og hvorfor (fx 4K ikke set tilfredsstillende på grund af dårlig oversigt/adipositas).
• Konsekvens (fx skannes igen senere eller skannes samme dag af sonograf eller ultralydslæge).

Anvendte forkortelser

3VV:	3-Vessel view (3-kar plan).
4K:	4-kammer plan.
AC:	Abdominal cirkumferens = AO: Abdominalomfang.
A-P:	Anterior-posterior akse/plan.
AV:	Atrie-ventrikulær (hjertets AV-klapper).
BPD:	Biparietal diameter.
CSP:	Cavum septum pellucidum.
DVP:	"Deepest vertical pool", dybeste amnionsø ved flerfoldsgraviditet.
EOD:	Ekstraorbital diameter: Afstanden mellem orbitas laterale afgrænsning.
GS:	Gestationssæk.
HC:	Hovedcircumferens = HO: Hovedomfang.
IO:	Ikke obligatorisk undersøgelse, men evt. supplement til det, der bør/skal undersøges for.
IOD:	Intraorbitale diameter: Afstanden mellem orbitas mediale afgrænsning.
NS:	Navlesnor.
OFD:	Occipito-frontal diameter.
OFT:	Outflow tract (=afgang af hjertets store kar).
O.I.:	Orificium internum.
PRF:	Puls repetitions frekvens (skala for doppler).

Hoved
Primære undersøgelsesplan er tværsnit (BPD–plan og transcerebellar plan). Suppler med sagittalplan.

•	Kranium:
	-	Intakt, kraftigt ekkogivende kranium.
	-	Facon (lang/kortskallet).
	-	Symmetriske orbitas, EOD ca. 3 x IOD (orbita ca. samme størrelse som mellemrum).
	-	Mål: BPD (ydre-ydre) og OFD (ydre-ydre), HC beregnet.
•	CNS
	-	Midtlinje, symmetri!
	-	Thalamus, lateralventrikler (forhorn, baghorn, atrium <10 mm, plexus choroideus), cavum septum pellucidum (CSP). Homogen, lavekkogen cortex.
	-	Cerebellum (hemisfære og vermis), fossa posterior/cisterna magna (<10 mm).
	-	IO: Cerebrums gyrering (foldning), begyndende med insula svarende til sulcus lateralis.
	-	IO: 3. ventrikel under - bag CSP, og 4. ventrikel (anterior/inferior for cerebellare vermix).
•	Profil At vurdere fostrets profil (altid midtsagittalsnit) er ikke altid muligt på grund af lejringen. Men man bør vurdere:
	-	Panden er ikke hverken prominerende eller flad (der er stor normalvariation).
	-	Næse og næseben (hypoplastisk næseben er en stærk 2. trimester Down’s syndrom markør).
	-	Maxil og mandibel.
	-	Coronalsnit af læber (for at udelukke læbespalte).

Hud (hoved & hals)

Frontonasal hud/ødem <6mm (målt i midtsagittal plan)

Nakkehud/ødem <6mm (målt i transcerebellare plan). Det er ikke obligatorisk at måle frontonasal- eller nakkehuden, men skal vurderes hos alle, og skal måles hvis huden subjektivt virker fortykket, da det er en 2. trimester Down’s syndrom markør.

Thorax
Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med længdesnit.

•	Lunger
	-		Homogene, medium ekkogenicitet.
	-		Højre lunge er større end venstre på grund af hjertets placering i venstre side.
	-		Fylder ca. 2/3 af thorax’ areal.
•	Ribben
	-		Hyperekkogene, dækker 2/3 af thorax’ cirkumferens.
•	Form
	-	Vurderes bedst i længdesnit (sagittalsnit): Thorax har let hvælvet form, jævn overgang mellem thorax og abdomen uden større konturspring.

Hjerte

•	Størrelse/placering
	-		Areal: Ca. 1/3 af thorax’ areal, SKAL være <50%.
	-		Placeret mest i thorax’ venstre side.
	-		Apex peger mod venstre.
	-		Septum vinkler ca. 45° med thorax’ A-P akse.
•	Rytme
	-		Sinusrytme, hurtig frekvens (kortvarig sinusbradykardi ses hyppigt i 2. trimester).
	-		Frekvens 110-160 i hvile.
	Abdominalt tværsnit lige distalt for 4-Kammer plan Normal situs: Mavesækken beliggende i venstre side, aorta decendens midt for eller lidt til venstre for columnas forside, vena cava inferior beliggende anteriort og til højre for aorta decendens.
•	4-Kammer plan
	-	2 Ventrikler: Højre - med "moderator bånd" i apex – beliggende anteriort (Højre mod Hud, Venstre mod vertebrae), Venstre apexdannende uden moderator bånd.
	-	Intakt ventrikelseptum.
	-	2 Atrier: Højre ofte lidt større end venstre.
	-	Atrie septum – delt af foramen ovale i septum primum (danner sammen med AV-klapperne crux cordis, SKAL ses) og septum secundum (udgår fra atriets væg, kan være svær at se).
	-	AV-klapper: Symmetriske ostier, begge klapper ses bestående af flige udgående fra både ventrikelvæg og septum væg. Tricuspidalklappen (højre ventrikel) er displaceret en anelse apikalt i forhold til mitralklappen (venstre ventrikel), hvorved der fremkommer et lille "offset" imellem de 2 AV-klapper.
	-	Med cine-loop visualiseres åbning og lukning af begge AV-klapper, især for at visualisere septum-nære flige af AV-klapper.
	-	Med farvedoppler visualiseres 2 homogene flowstrømme over AV-klapperne på hver side af intakt ventrikelseptum, uden klapinsufficiens.
•	3-Kar plan og trachea plan (3VV) Se a. pulmonalis’ fortsættelse i ductus arteriosus (største kar - anteriort). Se arcus aortae (lidt mindre kar end 1. beliggende imellem 1. og 3.). Se tværsnit af vena cava superior (mindste kar - posteriort). Se transvers snit gennem øvre mediastinum, der viser arcus aorta størrelse i forhold til truncus pulmonalis og dens beliggenhed i forhold til trachea. Truncus pulmonalis og arcus aorta skal løbe sammen i et V til venstre for trachea. Applicer color doppler mhp. at se forward flow i begge kar.
•	Afgang af store kar (OFT) Se venstre ventrikels udløbsdel med aortas afgang, kontinuert med ventrikel septum. Se højre ventrikels udløbsdel med a. pulmonalis’ afgang (og fortsættelse i ductus arteriosus).

Abdomen/gastrointestinalkanal
Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med sagittalsnit.

•	Ventriklen
	-	Placering i venstre side, DISTALT for hjertets 4K-plan.
	-	Størrelse – går ikke over midtlinjen.
	-	Facon: Oval eller ”banan” formet.
•	Lever
	-	Placering i højre side, DISTALT for hjertets 4K-plan. Karakteristisk J-formet intrahepatisk forløb af umbilikalvenen.
	-	Fremtræder med homogen, medium ekkogenicitet.
	-	IO: Galdeblæren kan ses som en aflang/oval hypoekkogen struktur i relation til leveren i højre side, kan strække sig helt ud til anteriore bugvæg.
•	Tarm
	-	Ved 2. trimester undersøgelse er fravær af dilaterede tarmsegmenter vigtigste normale fund. Med gode skannere kan man godt se adskillelsen mellem tarmvæg- og indhold, hvilket giver et let heterogent ekkomønster.
	-	Medium ekkogenicitet, lidt mere ekkogene end lever, og mindre ekkogene end knogle.
•	Bugvæg Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med sagittalsnit.
	-	Man skal se intakt bugvæg ved NS insertionssted.
	-	Facon: I længdesnit ses bugvæggen som en jævn, hvælvet bue.
	-	Mål APAD og TAD, som to på hinanden vinkelrette diametre, hvorfra AC beregnes.

Urinveje

Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med coronalsnit og sagittalsnit

•	Nyrer
	-	Beliggende som symmetriske strukturer på hver side af columna.
	-	Moderat/lav ekkogene, pyramiderne ses som områder med lidt lavere ekkogenicitet.
	-	Nyrepelvis ses som et homogent hypoekkogent område anteromedialt, afgrænset af en tynd, let hyperekkogen struktur.
	-	Nyrepelvis' facon er normalt oval eller næsten rund.
	-	Nyrepelvis’ AP-diameter (målt parallelt med kroppens AP-plan) er <5 mm (nyrepelvis større end 4 mm er en 2. trimester Downs syndrom markør).
	-	I coronalsnit ses nyrerne aflangt ovale, let bønneformede med medialt (mod columna) beliggende nyrepelvis.
	-	Ureter afgår anteromedialt fra nyrepelvis, og ses normalt ikke.
	-	IO: Nyrearterier kan visualiseres med color/power doppler i coronalsnit.
•	Blære
	-	Ses som rund eller aflang/oval homogent hypoekkogen struktur i fostrets bækken
	-	Størrelse (gennemsnit af måling i to planer): <20 mm.
	-	SKAL ses, fyldnings/tømningscyklus er normalt 20-30 min.
	-	De 2 umbilikalarterier løber tæt forbi blæren og visualiseres i coronalsnit med color/power doppler (eller ved identifikation af 3 kar i tværsnit af navlesnor).
•	Køn
	-	Genitalia externa visualiseres med midtsagittalt og transverselt eller tangentielt snit.
	-	Hos drengefostre ses penis og scrotum (turtle sign, snail sign, dome sign)
	-	Hos pigefostre ses labia (2-4 lines, plum sign). Obs. fejltolkning ved navlesnor i feltet.
	-	Hvis genitalia externa ikke kan vurderes pga. fosterets lejring eller andre naturlige forhold, er ny skanning ikke obligatorisk.
•	Fostervand
	-	Vurdere om fostervandsmængden er normal – fostervandsmængden er fra ca. uge 16 en funktionstest af nyrer og urinveje. Fostervandsmængden vurderes subjektivt. Er der tvivl om, om mængden er normal, måles Amniotic Fluid Index (AFI) eller DVP.

Skelet
Man må her bruge en række undersøgelsesplaner for at se hele skelettet. Columna skal dog ses i både sagittalplan og coronalplan.

Vedrørende thorax: Se ovenfor.

•	Columna
	-	I sagittalplan ses columna som en jævn "perlerække" af hyperekkogene vertebrae, spidser til distalt ved os sacrum.
	-	I coronalplan ses columna som 3 jævne, symmetriske "perlerækker" af hyperekkogene vertebrae. I, i dette plan kan man identificere de 3 hyperekkogene ossifikationscentre der tilsammen udgør et hvirvellegeme (vertebrae): De 2 laterale ossifikationscentre er beliggende mest posteriort/dorsalt, de mediale ossifikationscentre er beliggende mest anteriort/ventralt.
	-	Huden over columna skal synes jævn uden større cyster eller defekter.
	-	I transversal/horisontal plan ses hver enkelt hvirvellegemes ossifikationscentre som 3 hyperekkogene "prikker" i en indbyrdes vinkel på ca. 90°, de 2 laterale beliggende mest posteriort/dorsalt, den mediale beliggende mest anteriort/ventralt. Ved at flytte transduceren kranielt/caudalt ses de 3 ossifikationscentre som en del af hver sin række. Der skal ses intakt huddække af hele columna.
•	Arme/hænder
	-	Humerus x 2, symmetriske.
	-	Ulna og radius x 2, symmetriske.
	-	Hænder x 2, med vurdering af håndstillingen.
	-	IO: Se og tælle fingre.
	-	IO: Se bevægelse i led: Skulder-, albue-, hånd- og fingerled.
	-	Mål: Humerus længde.
•	Ben/fødder
	-	Femur x 2.
	-	Tibia og fibula x 2, symmetriske.
	-	Fødder x 2, med vurdering af fodstillingen.
	-	Mål: Femurlængde.
	-	IO: Se og tælle tæer.
	-	IO: Se bevægelse i led: Hofte- knæ- og fodled.

Fostrets velbefindende

•	Bevægelser.
	-	Se at fostret bevæger sig, herunder bevæger alle ekstremiteter

Placenta

•	Lokalisation (anteriort, fundus etc.)
•	Nedre afgrænsning i forhold til orificium internum (fx >1 cm fra orificium internum (o.i.), <1 cm fra o.i., fuldstændigt dækkende o.i således som det er defineret i Sandbjerg- guideline om placenta praevia).
•	Ved lavtliggende placenta, anvendes samme inddeling som defineret i Sandbjerg-guideline om placenta praevia: Dybt sæde (<1 cm fra orificium internum) eller potentiel placenta praevia (dækker orificium internum).
•	Antal kar i NS - hvis det ikke er set i forbindelse med undersøgelse af blæren.
•	Beskrivelse af NS’ insertionssted på placenta (fx: central, excentrisk, velamentøs) Ved velamentøs insertion (VCI) eller vasa praevia konfereres med UL-læge. Ved fund af VCI og placenta i nedre del af uterus kan man supplere med vaginal ultralydsskanning mhp. at udelukke vasa praevia. Ved VCI kontrolleres med tilvækstskanning i uge 32.

Flerlinger

•	Antal.
•	Ved tvillinger betegnes den tvilling, der ligger i venstre side af uterus som tvilling 1, den tvilling der ligger i højre side som tvilling 2.
•	Koriocitet (delta/lambdategn kan ikke altid ses efter svangerskabsuge 14 + 6, i så fald beskrives septums tykkelse, evt. antal synlige lag).
•	Køn.
•	Fostervandsmængden bedømmes for alle fostre. Evt. kvantitering foretages ved at måle dybeste sø (DVP) i hver amnionsæk, målt som største lodrette dybde af amnionsø (uden NS og fosterdele).
•	Beskrivelse af NS’ insertionssted på placenta (fx central, ekscentrisk, velamentøs).

Terminsfastsættelse

Hvis der ikke tidligere er foretaget ultralydsskanning, fastsættes terminen ud fra HO.

(svangerskabsuge 14 + 0 dage til svangerskabsuge 22 + 0 dage).

Insufficient skanning (uden mistanke om misdannelser)

Individuel vurdering men oftest fornyet skanning ved sonograf/ultralyd-læge før svangerskabsuge 20 + 6 dage.

Ved insufficient genskanning, pga. højt BMI, tilbydes ikke yderligere skanninger.

Ved insufficient genskanning, pga. fosterets lejring, konfereres med læge.

Bløde markører (Down’s syndrom stigmata)

•	Nakkeødem >5 mm (AP).
•	Ekkogene tarme.
•	Kort humerus.
•	Kort femur.
•	Kardielt ekkogent fokus.
•	Bilateral nyrepelvisdilatation > 4 mm.
•	Misdannelser.

En markør noteres blot i Astraia (med undtagelse af misdannelser og ekkogene tarme).

To eller flere markører konfereres med ultralyd-læge. Vurderes meget kritisk i tilfælde af normal NF/1.trimester risikovurdering.

Skematisk oversigt over dokumentationskrav:

	Skal billed-dokumenteres	Skal ses/vurderes og dokumenteres i Astraia	Ikke obligatorisk supplement
Hoved:
• HO	X
• Kranium		X
• Orbitae		X
• Thalamus, CSP, lateral ventrikler		X
• Cerebellum	X
• Cisterna magna	X
• Cerebrums gyrering			X
• 3. og 4. ventrikel			X
Ansigt:
• Profil		X
• Pande, næseben		X
• Maxil, mandibel		X
• Overlæbe	X
Nakke:
• Hud/ødem		X
Thorax:
• Lunger		X
• Ribben		X
Hjerte:
• Størrelse		X
• Placering		X
• Rytme		X
• 4-kammerplan	X
• AV-klapper + inflow	X
• 3-kar plan (3VV+ trachea)	X
• OFT	X
Abdomen:
• AC	X
• Ventrikel	X
• Lever (v.umb.)		X
• Galdeblære			X
• Tarm		X
• Bugvæg/NS	X
Urinveje:
• Nyrer (med pelvis)	X
• Nyrepelvis størrelse		X
• Nyrearterier			X
• Blære + aa. umb.	X
Skelet:
• Columna i sagittalplan	X
• Columna i coronalplan		X
• Arme/hænder		X
• Humerus	X
• Håndstilling		X
• Fingre			X
• Ben/fødder		X
• Femur	X
• Fodstilling		X
• Tæer			X
• Genitalia:	X
Placenta:
• Lokalisation		X
• NS-insertionssted		X
Fostervand:
• Mængde		X
Bevægelser:		X

Reference

Sandbjerg guidelines.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>