Formål

At sikre en ensartet og systematisk planlægning af udskrivelsesforløbet.

Beskrivelse

Udskrivningskonference er et fælles møde på sygehuset mellem patienten, dennes pårørende, repræsentanter fra kommunen og sygehusafdelingen. Konferencen omhandler patientens behov for pleje, behandling, aktivering og kommunens muligheder for at imødekomme disse efter udskrivningen. Der kan aftales udskrivningskonference når:

• • Det ikke er muligt at planlægge udskrivningen via TSM/evt. telefonisk

• • Der er markant ændringer i patientens behov for pleje, behandling, aktivering

• • Patienten er ny klient i hjemmeplejen

• • Der er massive problemer i hjemmet (samarbejdet mellem hjemmeplejen og patient)

Når udskrivningskonferencen er aftalt, noteres i sygeplejejournalen under ”Status”, med indikation ”Koordinering”:

• • Hvem har ønsket udskrivningskonferencen

• • Begrundelse for udskrivningskonferencen

• • Dato og klokkeslæt for udskrivningskonference skrives i kalenderen

Før udskrivningskonferencen

Behov for evt. hjemmebesøg skal være afdækket og evt. udført inden udskrivningskonferencen. Afdelingens repræsentant forbereder sig grundigt til udskrivningskonferencen, og følgende må afdækkes:

• • Patientens og dennes pårørende ønsker

• • Viden om hvad den aktuelle kommune kan tilbyde (se evt. materiale omhandlende forskellige kommuners tilbud)

• • Plejebehov

• • Specielle sygeplejehandlinger fx sårpleje, hudpleje ved stomi m.m.

• • Medicindosering/administration

• • Status fra terapeuter

• • Videre genoptræning/aktivering

• • Behov for hjælpemidler/kaldeapparat

• • Behov for madservice

• • Bevillinger fx: bleer, kateter, diabetes hjælpemidler, porta neb

• • Boligsituation

• • Netværk

• • Medicinsk efterbehandling og ambulante besøg

• • Informerer om særlige foranstaltninger, fx midlertidig inddragelse af kørekort

Det undersøges, om der evt. foreligger en færdigmeldingsdato, eller om der er udfærdiget og sendt TSM vedrørende færdigmelding. Afdelingens repræsentant informerer patient og dennes pårørende om udskrivningskonferencen: tidspunkt, indhold, deltagere (kan opfordre til at kun 1-2 fra patientens netværk deltager).

Under udskrivningskonferencen

Afdelingens repræsentant er mødeleder. Afdelingens repræsentant indleder med en orientering om, hvordan konferencen skal forløbe. Efter aftale med patienten giver afdelingens repræsentant et kort resumé af sygdomsforløbet under indlæggelsen samt af sygeplejen og af behandlingen i forbindelse hermed. I forlængelse heraf oplyses der om patientens aktuelle behov for hjælp.
Hjemmeplejens repræsentant kan herefter stille uddybende spørgsmål og fremkomme med forslag til, hvordan patientens behov for hjælp kan varetages ved udskrivning. Hjemmeplejens repræsentant aftaler med patienten og dennes pårørende:

• • Medicinadministration (herunder aftaler om der skal medsendes medicin, medicinkort)

• • Specielle sygeplejehandlinger fx sårpleje, hudpleje ved stomi m.m.

• • Personlig pleje

• • Praktisk hjælp: rengøring, tøjvask, indkøb, madservice

• • Modtagelse i hjemmet (dato, tidspunkt, evt. nøgle)

• • Evt. videre genoptræning, aktiviteter

• • Hjælpemidler (hvem bestiller, hvornår installeres) – herunder kald, nøgleboks, evt. bevillinger

Ved konferencens afslutning resumerer referenten de indgåede aftaler. Sygeplejersken opdaterer plejeforløbsplanen i TSM og genfremsender den til kommunen.

Efter udskrivningskonferencen

Afdelingens repræsentant tager kontakt til hjemmeplejen og aftaler endeligt tidspunkt for udskrivning – hvis ikke det allerede er aftalt ved udskrivningskonferencen.
Afdelingens repræsentant må være opmærksom på følgende:

• • Medsende bevilling om vederlagsfri fysioterapi

• • Sikre at der er udarbejdet ansøgning i forbindelse med speciel tilskudsberettiget medicin

• • Medsende kopi af medicinkort, medicin, evt. medicinrecepter

• • Medsende kopi af referat for udskrivningskonferencen og evt. sygeplejeepikrise

• • Sikre at opgaver i forhold til IT-fyrtårn bliver udført

• • Sikre at færdigmeldingspapirer er i overensstemmelse med aftalerne

• • Medsende brugerbog og den medbragte medicin