Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Nyretransplantation – Immunosuppression

Immunosuppression af nyretransplanterede1

Almindeligt anvendte behandlingskombinationer1

Prednisolon2

Mycophenolat-Mofetil (CellCept)2

Azathioprin (Imurel)3

Tacrolimus (Advagraf/Prograf)3

Cyklosporin (Sandimmun Neoral)3

Sirulimus (Rapamune)4

Andre immunmodulerende midler ved nyretransplantation4

Immunosuppression i særlige situationer4

Immunosuppression ved terminal uræmi/dialyse5

Immunosuppression af nyretransplanterede

Mht. detaljer ang. behandling henvises til Skejbys instruks. Kun de hyppigst anvendte immunosuppressiva omtales her. Bemærk, at nyretranplanterede gratis får udleveret alle immunosuppressiva omtalt i det følgende. De har også krav på at få udleveret medicin til behandling af opportune virusinfektioner (herpes, CMV).

 

Almindeligt anvendte behandlingskombinationer

  1. 1) Tacrolimus-baseret regime: Triple-terapi med tacrolimus + mycophenolat mofetil + prednisolon. Har været Skejbys standard behandling siden 2009.

  2. 2) Cyclosporin-baseret regime: Var tidl. standard regime, men anvendes nu kun undtagelsesvis, hvor der er helt specielle grunde til at undgå tacrolimus.

  3. 3) Sirolimus-baseret regime: Anvendes primært, hvor grundsygdommen er HUS/TTP

  4. 4) Steroid frit regime: Anvendes, hvor der er stærkt øget risiko ved anvendelse af steroid.

 

Dobbelt terapi

Patienter transplanteret før 1984 vil typisk være i behandling med:

Prednisolon + azathioprin

Patienter transplantanteret for år tilbage vil typisk have:

Prednisolon + cyklosporin eller tacrolimus

 

Prednisolon

Vi anvender kun prednisolon, selvom der ofte fejlagtigt skrives prednison i journalerne. Denne behandling fortsættes, så længe pt. har nyretransplantat. Følgende dosering gælder i forhold til tidspunkt fra nyretransplantation.

 

Triple terapi

3-6 mdr. efter transplantation:7,5 mg

7+ mdr. efter transplantation:5 mg

 

Mycophenolat-Mofetil (CellCept)

Er nu et af præparaterne i standardbehandling efter nyretransplantation. Dosering afhænger af øvrige anvendte immunosuppressiva:

Ved kombination med cyklosporincyclosporin er standarddosis 1 g x 2 dagligt.

Ved kombination med tacrolimustacrolimus er standarddosis 0,75 g x 2 dagligt, der reduceres til 0,5 g x 2 efter 2 måneder.

Ved kombination med sirolimus er standarddosis 0,75 g x 2 dagligt, der reduceres til 0,5 g x 2 efter 2 måneder.

Ved steroidfri behandling er standarddosis 1 g x 2 dgl.

Ved gastrointestinale bivirkninger kan mycophenolat-mofetil eventuelt deles i 3 til 4 døgndoser; men den ovenfor beskrevne døgndosis bør ikke reduceres. Før evt. reduktion af mycophenolat mofetil dosis bør man normalt forsøge skift til EC-mycophenololatnatrium (MyforticMyfortic). 180 mg Myfortic svarer til 250 mg Cell-Cept.

Obs., at der er øget frekvens af fosterskader ved behandling med Mycophenolat. Fertile skal derfor anvende sikker prævention. Ved planlagt graviditet bør Mycophenolat seponeres og udskiftes med Imurel.

 

Azathioprin (Imurel)

Bruges nu kun som alternativ til mycophenolat-mofetil. Indledes i Århus med 2mg/kg og aftrappes over nogle uger til 1 mg/kg x 1 dgl.

CAVE: Behandling med allopurinol potenserer azathioprin (med risiko for leukopeni m.m.), så dosis af azathioprin skal reduceres til ca. 25% ved samtidig behandling med allopurinol. Ved ophør af allopurinol skal azathioprin-dosis selvfølgelig øges tilsvarende igen.

 

Tacrolimus (Advagraf/Prograf)

Er en calcineurin-inhibitor. Tacrolimus er nu Skejby Sygehus` standardbehandling i kombination med prednisolon og mycophenolat-mofetil. Afhængig af Amgros-priser kan det veksle mellem om man bruger depot-formuleringen Advagraf, der doseres en gang om morgenen, eller Prograf/Adport, der doseres 2 gange dgl. Det er acceptabelt at skifte pt til Advagraf, når de returner fra Skejby, hvis de er i Prograf/Adport behandling. Døgndosis er uændret, men husk kontrol af s-tacrolimus 3-5 dage efter præparat-skift pga vekslende absorption af de forskellige formuleringer.

Obs på valg af rigtig formulering ved ordination i Opus/FMK.

 

I Aalborg kan vi også overveje skift til tacrolimus ved svær gingival hyperplasi eller hirsutisme hos pt. i cyclosporin-behandling. Til gengæld medfører tacrolimus oftere tremor som bivirkning og er desuden diabetogent, nefrotoksisk og giver hypertension. Tacrolimus er dyrere end cyklosporin. Startdosis ved uacceptable cyklosporin-bivirkninger er almindeligvis 0,15 mg/kg/døgn, givet en gang om morgenen ved Advagraf eller fordelt på 2 doser ved Prograf.

 

Tacrolimus-dosis justeres under vejledning af B-tacrolimus niveau (dalværdi) og klinik.

 

 

 

 

Måned efter transplantation

Dalværdi med MMF

(ng/ml)

Dalværdi uden MMF

(ng/ml)

1

10-15

10-15

2-3

8-12

10-12

4-6

6-10

8-12

6-12

4-8

6-10

>12

3-5

5-8

 

 

Cyklosporin (Sandimmun Neoral)

Er ligesom tacrolimus en calcineurin-inhibitor. Pt. allerede i cyklosporin-behandling fortsætter normalt med denne behandling. Doseringen afhænger af tidspunkt i forhold til transplantation. Der styres efter koncentrationsbestemmelse 2 timer +/- 15 min. efter indtagelse af morgendosis. Tidspunktet for indtagelse påføres lab.seddel. Lab. vil derefter sørge for, at pt. får taget prøver på relevant tidspunkt.

 

Måned efter transplantation

Target C2 med MMF (ng/ml)

Target C2 uden MMF

(ng/ml)

1-3

900-1200

1100-1500

4-6

750-950

800-1100

7-12

600-750

650-800

13-24

ca. 500

500-700

Efter 24

ca. 300

500-700

 

Cyklosporin er nefrotoksisk, hvilket bør huskes ved S-Creatinin-stigning. Andre hyppige bivirkninger er hypertension, arthritis urica, hårvækst, tremor og gingival hyperplasi. Sygehusets kæbekirurger behandler ikke sidstnævnte tilstand. Det overlades til egen tandlæge. Endelig interagerer en lang række lægemidler med cyklosporin, hvor dosisjustering kan blive aktuel.

 

Ved dosisjusteringer foretages altid en helhedsvurdering, således at store og hyppige dosisændringer undgås.

 

Sirolimus (Rapamune)

Kan være et alternativ til cyklosporin og tacrolimus. Er standardbehandling ved transplantationer, hvor HUS/TTP er grundsygdom. Hos ptt., der udvikler PTLD (post-transplantations lymfoproliferativ sygdom), bør der konverteres fra tacrolimus/sandimmun til sirolimus, hvis ikke der er væsentlig proteinuri (0,8 g/l).

 

Andre immunmodulerende midler ved nyretransplantation

Se Skejby-instruksen for oplysninger om:

Basiliximab (Simulect)

Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3)

Rituximab (MabThera)

Thymoglobulin

EC mycophenolat Natrium (Myfortic)

Everolimus (Certican)

Cyklofosfamid (Sendoxan)

Muronomab er monoklonalt antistof mod T-lymfocytters CD3-kompleks. Det er fremstillet på mus, så ptt. omtaler det som ”musekuren”. ATGAM er antithymocyt-globulin, fremstillet på hest, hvorfor ptt. ofte kalder behandlingen for ”hestekuren”.

 

Immunosuppression i særlige situationer

Kan en nyretransplanteret pt. ikke tage medicin per os gives cyklosporin i.v. som ¼ normal dosis. Tacrolimus gives ligeledes i.v. som ¼ af normale perorale dosis, se Skejby instruks for administration. Prednisolon erstattes med samme antal mg Solumedrol i.v. (selvom dette er 20% mere potent). Står pt. på Imurel findes et i.v. præparat (Imuran), hvor i.v. dosis er samme som per os. Alternativt kan Imurel undværes. Også Cell-Cept kan ofte pauseres i den akutte situation.

 

Ved operationer af nyretransplanterede gives sædvanlig steroiddosis samt Solu-Cortef 100 mg i.v. ved indledning af anæstesi.

 

Immunosuppression ved terminal uræmi/dialyse

En nyregraft har begrænset funktionstid. Efterhånden som funktionen aftager kan der være behov for at justere immunosuppressionen. Dels fordi uræmi i sig selv dæmper immunforsvaret, dels fordi immunosuppression er en unødig risiko, hvis graften alligevel ikke fungerer længere. Vi går frem således:

 

Når pt. nærmer sig dialyse, kan man overveje at reducere cyklosporin/tacrolimus. Dette kan undertiden medføre en midlertidig forbedring af nyrefunktionen. Evt. kan tillæg af CellCept forsøges, hvis ikke pt. allerede er i behandling med dette.

Efter dialysestart halveres prednisolon og MMF.

Tacrolimus reduceres til lige målbar serum-værdi (2-3).

Pt der forventes re-transplanteret indenfor 2 år opretholder immundæmpende behandling også efter graftectomi eller blot ophørt diurese for at hindre immunisering, der vanskeliggør re-transplantation.

Når diuresen er næsten ophørt (100-200 ml/døgn) seponeres immunosuppressionen helt hos pt der ikke skal re-transplanteres. Prednisolon skal måske aftrappes gradvist pga. risikoen for adrenal hypofunktion efter mange års steroidbeh.