Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diabetes fodsår og fodinfektion

Beskrivelse1

Hvem er omfattet1

Præoperativ huskeliste1

Antikoagulationsbehandling2

Tromboseprofylakse2

Infektionsprofylakse2

Herefter opstartes bredspektret antibiotisk behandling:2

Operativ behandling2

Ambulant kontrol3

Definition af begreber3

Formål3

Referencer4

 

Beskrivelse

Diabetes fodinfektion er en hurtigt progredierende og nekrotiserende blandingsinfektion. Kræver aggressiv behandling, indlæggelse, oftest akut kirurgisk behandling og altid målrettet antibiotisk behandling.

Diabetespatienter har ofte multiple sendiabetiske komplikationer bl.a. neuropati, der betyder de ikke har smerter. Patienterne er ofte alment upåvirkede, men kan på ganske kort tid ”vælte” pga. den ekstra belastning en infektion er.

Diabetikere er under indlæggelsen i højrisiko for komplikationer som tryksår, pneumoni, urinvejsinfektion, endokardit ved sepsis, nyresvigt (antibiotika), stase og overhydrering. Svær dysregulering ses ofte i det akutte forløb med infektion.

Hvem er omfattet

Alle diabetikere med fodsår og pågående infektion, uanset almen påvirkning eller ej.

Præoperativ huskeliste

  1. 1. Akut røntgen af afficerede del af foden mhp. synlig ostit. Ostit er ofte først røntgenpositiv efter tre uger. Se også efter luft i bløddelene (generelt infektionstegn særligt ved dysreguleret diabetes). I særlige tilfælde kan MR-skanning komme på tale.

  2. 2. Probe to bone: Kan man føle knogle med pincet i såret, er det at regne som ostit.

  3. 3. Altid akut peroperativ vævsbiopsi til dyrkning FØR opstart af antibiotika. Tages fra sårfladen efter omhyggelig debridement (tages fra ”rent” væv i de optimale forhold som kirurgen har skabt, men før eventuel pulslavage). Da ostitis spiller en stor rolle, bør der også tages knoglebiopsi, når knogle er blottet. Der tages optimalt 2-3 vævsprøver. Næstbedste alternativ er podning fra sårfladen i forbindelse med incision. Kan der ikke ske revision her og nu, vil det bedste være en podning fra sår/defekt, efter at denne er renset så godt man kan under de givne betingelser.

  4. 4. Altid venyler ved den klinisk påvirkede patient.

  5. 5. Akut distal blodtryksmåling (DBT) skal bestilles, hvis der ikke er sikker normal puls. Ved svære infektioner skal man ikke afvente DBT, men bestille undersøgelsen til førstkommende hverdag postoperativt.

a.Hvis tåtryk < 30 mmHg, rekvireres akut karkirurgisk tilsyn indenfor 24 timer.

b.Ved tåtryk på 30-60 mmHg, rekvireres ambulant karkirurgisk vurdering eller subakut vurdering under indlæggelsen, hvis der ikke sker den forventede bedring.

  1. 6. Ved indlæggelse skal rekvireres dagligt medicinsk endokrinologisk tilsyn.

  2. 7. Oftest hurtig anlæggelse af CVK.

Antikoagulationsbehandling

Hvis patienten får antikoagulationsbehandling, skal denne pauseres. Når INR er 2,0 eller derunder, kan operation udføres. K-vitamin kan gives præoperativt, såfremt spontant fald i INR ikke kan afventes.

Tromboseprofylakse

Bør gives til alle der indlægges med diabetisk fodsår. Der skal gives lavmolekylært heparinpræparat postoperativt i 7-10 dage. I tilfælde, hvor patienten ikke er mobiliseret indenfor perioden, kan behandlingen forlænges efter skøn. Ved hævede ben udstyres patienten med kompression, enten støttestrømpe, langstræksbind eller komprilanbind.

Infektionsprofylakse

ALTID vævsbiopsi og hos den klinisk påvirkede patient også venyler FØR opstart af antibiotika.

Herefter opstartes bredspektret antibiotisk behandling:

  1. 8. Lokal infektion: Diclocil 1 g x 4 i.v. + tablet Metronidazol 500 mg x 2.

  1. 9. Klinisk påvirket patient: Diclocil 1 g x 4 i.v. (Cefuroxim 750 mg x 4 i.v. ved CAVE Penicillin) + tablet Metronidazol 500 mg x 2 + injektion Gentamicin dosis 5 mg/kg. Se generelle retningslinjer under kliniske vejledninger.

  2. 10. Varighed: Diclocil (Cefuroxim) gives i.v. til dyrkningssvar, Metronidazol indtil dyrkningssvar, Gentamicin gives i.v. i tre døgn og seponeres herefter.
    Kun efter dyrkningssvar er det relevant at give Gentamicin udover tre døgn, og så tages S-Gentamicin inden fjerde dosis.

  3. 11. Behandling SKAL justeres efter dyrkningssvar.

Operativ behandling

  1. 12. Oftest indikation for akut kirurgisk drænage og revision med fjernelse af alt inficeret og tvivlsomt vitalt væv. Åbning langs sener og til led ved infektionsmistanke her. Ofte skal skæres ekstensivt og åbnes bredt ved mindste mistanke om pus langs sener eller i fodsålen. Fjern ikke levende væv selvom foden efterfølgende har en underlig form, dette kan rettes til senere, når forløbet er i ro. Der skal heller ikke ved den akutte operation rettes hud til. Lad overskydende flapper være, da de ofte kan bruges senere. Huden trækker sig meget tilbage, så man ved revision/eventuel sekundær sutur ofte ender med at mangle huddække. Der lægges altid rigelig blød forbinding omkring foden uden strammende kanter.

  1. 13. Vævsbiopsier som anført under ”Præoperativ huskeliste, punkt 3”.
    Yderligere podning af et sår er irrelevant, med mindre der er tale om sårforværring.

Forbindingsskift

Såret skiftes første postoperative dag og her stillingtagen til VAC-anlæggelse (dybe sår med stor vævsmangel, blottet knogle eller sene), konventionel sårbehandling eller skiftning hver dag indtil sekundær suturering.

Hævelse

For at undgå hævelse skal benet eleveres let i sengen under indlæggelsen. Kortvarigt toiletbesøg i stol og bad er tilladt. Patienten skal opfordres til venepumpeøvelser med tæer og underben.

Smerter

Der skal rutinemæssigt gives tablet Paracetamol 1g x 4. Der kan eventuelt suppleres med Tramadol. Ofte har patienten neuropati og derfor ingen smerter, man skal da være ekstra opmærksom ved smerteangivelse og tjekke ydre omstændigheder såsom gips og/eller størknet blod på forbindingen, der kan trykke på vævet. Ved gips eftertjekkes denne for tryk, eventuelt udvidelse ved kanterne, tjek om polstringen er i orden. Er der smertefuld neuropati, kan det være nødvendigt at opstarte med Saroten/Noritren eller Gabapentin.

Hvornår må patienten støtte?

Individuelt, se journal.

Fysioterapi

Fysioterapien udleverer og instruerer i gang med krykker med/uden støtte og eventuelt andre hjælpemidler. Eventuelle behandlersko udleveres via sårsygeplejersken, O-ambulatoriet, Klinik Aalborg eller via henvisning til bandagist/skomager.

Medicinsk Endokrinologisk tilsyn

Dagligt tilsyn bør rekvireres (bagvagtkode 317) til alle indlagte patienter, da infektion ofte medfører dysregulering. Ordineres ved indlæggelse, første stuegang eller ved operatør. Tilsyn udbedes også ved behov for behandling af smertefuld neuropati.

Fodterapeut

Såfremt patienten har hård hud på fødderne, lange negle osv., ordineres fodterapeut.

Daglig soignering i afdelingen uden sæbebadning.

Hvornår må patienten udskrives?

Individuelt. Er patienten kun indlagt pga. i.v.-behandling, kan patienten overflyttes til Patienthotel eller til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling efter aftale medicinsk endokrinologisk bagvagt (kode 317).

Ambulant kontrol

Lægekontrol 1-2 uger efter udskrivelse og herefter løbende (individuelt).

 

Definition af begreber

Wagner-klassifikation af såret

Grad 0: Ingen åben læsionGrad 3: Absces, tenosynovit eller ostit

Grad 1: Overfladisk sår Grad 4: Gangræn af forfod

Grad 2: Dybt sår Grad 5: Gangræn af hele foden

Monofilament-test

Nylontråd, der trykkes mod patientens fod. Når filamentet netop bøjer, trykkes med 10 gram, hvilket man med normal nervefunktion skal kunne mærke.

Neuropati

Manglende eller nedsat føle- og smertesans på foden. Testes med Monofilament.

Undersøg pulpa på storetå, under forfod og hæl. Kan patienten ikke mærke dette, er der betydende neuropati. Spørg patienten, om han/hun har nedsat følesans eller er testet herfor, de ved det ofte.

 

Formål

Formålet med denne instruks er at ensrette og højne behandlingen af den diabetiske fodinfektion/plantare absces.

 

Referencer