A-diagnose (hvilken type diabetes):

DE105B Type 1 diabetes med fodsår

DE115B Type 2 diabetes med fodsår

DE135B Anden diabetes med fodsår + tillægskode for grunddiagnose f.eks.K868I pankreasinsuff.

DE107 Type 1 diabetes med multiple komplikationer

DE117 Type 2 diabetes med multiple komplikationer

DE137 Anden diabetes med multiple komplikationer + tillægskode for grunddiagnose f.eks. K868I pankreasinsuff.

B-diagnose (hvilken sårtype):

DL979A Neurogent ulcus på ben

DL979B Ulcus cruris arterioscleroticum

DL979C Ulcus perforans pedis (venesår

DL979E Ulcus pedis arterioscleroticum

Andre koder kan også tilføjes, men en af ovenstående skal med!

Formål

Formålet med denne instruks er at højne forståelsen for betids og optimal behandling af den akutte diabetesfod med infektion, ostit og/eller plantar absces.

”TIME IS TISSUE” - des længere tid, der er infektion i foden inden kirurgi, des mere væv mister patienten! Derfor er tidsfaktoren altafgørende.

Beskrivelse

Diabetisk fodinfektion består af hud og bløddelsinfektion og ofte underliggende osteomyelitis.

Det er en hurtigt progredierende og nekrotiserende blandingsinfektion, der kræver aggressiv behandling, altid målrettet antibiotisk behandling, ofte indlæggelse til i.v. antibiotisk behandling og eventuelt akut kirurgisk intervention.

Diabetespatienter har ofte multiple sendiabetiske komplikationer bl.a. neuropati, der gør at de ikke har smerter. Patienterne har ofte haft såret længe og er ofte alment upåvirkede, men kan på ganske kort tid blive alment påvirkede og septiske, ved progredierende infektion. I det akutte forløb med infektion ses desuden ofte udtalt hyperglykæmi.

Diabetikere er under indlæggelsen i højrisiko for yderligere komplikationer som nye tryksår, pneumoni, urinvejsinfektion, endokardit ved sepsis, nyresvigt m.m.

Udredning og akut behandling

1. Sårbeskrivelse og ’’Probe to bone’’: kan man føle knogle med pincet i såret, er der ostit.

2. Akut røntgen af den del af foden, hvor såret er (luft i bløddele, mikroangiopati, synlig ostit). I særlige tilfælde kan MR-skanning komme på tale, men det er aldrig første valg.

3. Vævs-/knogleprøver og bloddyrkning (venyler) som anført nedenfor.

4. TOKS, infektionstal, udvidet væsketal (væsketal 2), BS + HbA1c.

5. Akut distal blodtryksmåling (DBT) skal bestilles, hvis der ikke er sikker puls i adp og atp eller der ses svær mikroangiopati på rtg.

Man skal dog aldrig ved svær infektion vente med akut operation pga. manglende DBT ved usikker puls, men sanere infektionen og bestille DBT til førstkommende hverdag.

6. Akut operation ved vådt gangræn, absces eller mistanke herom, dybt sår med hævelse og rødme omkring samt ved den klinisk eller paraklinisk påvirkede patient (operationsteknik som anført nedenfor).

Prøver til klinisk mikrobiologi

Der skal optimalt tages 2 relevante prøver fra hver lokalisation til D/R og bloddyrkning (venyler) FØR opstart af antibiotika (AB). Biopsimateriale/væv: dyrkning og resistens; Pus og podning: dyrkning og resistens;

• - Bedst:

  • o Ved ostit/bløddelsinfektion tages 2 rene knogle- eller vævsprøver efter debridement og vask (saltvand ikke Microdacyn),

  • o Ved absces tages pus hvis muligt og 1-2 vævsprøver.

• - Næstbedst:

  • o 2 dybe podninger, såfremt væv ikke kan udhentes.

Husk at notere på henvisning til KMA om der er givet AB forinden (f.eks. opstartet ved egen læge).

Vævsprøver skal tages i skadestuen, såfremt patientens tilstand, ventetid på operation osv. gør at man er nødt til at opstarte AB inden operation.

Husk: altid bloddyrkning inden opstart af antibiotika hos den klinisk påvirkede patient.

Empirisk antibiotisk behandling

Lokal infektion, ikke indlæggelseskrævende:

Dicloxacillin 1g x 4 oralt. Kan efter 3 døgns behandling reduceres til 1g x 3.

Ved eGFR <30ml/min: dosisreduktion til 500 mg x3.

Alternativt Flucloxacillin oralt i samme dosis.

Ved CAVE Penicillin:

Roxithromycin 150 mg x 2.

Lokal infektion, indlæggelseskrævende:

Cloxacillin 2 g x 4 i.v. + Metronidazol* 500 mg x 2 oralt.

Ved CAVE Penicillin:

Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + Metronidazol* 500 mg x 2 oralt.

Moderat til svær infektion, indlæggelseskrævende:

Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 i.v.

Ved CAVE Penicillin kontaktes KMA

Behandling skal altid justeres efter dyrkningssvar.

*Ad Metronidazol oralt: gives indtil dyrkningssvar og seponeres, hvis der ikke fremdyrkes anaerobe bakterier. Ved længerevarende behandling bør det perifere blodbillede kontrolleres.

Behandlingsvarighed:

1. 1. Hud og bløddelsinfektioner behandles i 7 - 14 dage. Ved manglende klinisk respons, kan det være indiceret at forlænge behandlingen til samlet 3 - 4 uger.

2. 2. Ved svær diabetisk fodinfektion behandles med i.v. antibiotika jf. ovenstående i 5-7 dage.

Overgang til oral regime kan ske, når infektionen er under kontrol (bedring i smerter, afebrilia, fald i CRP/leukocyttal).

Oral antibiotisk regime vælges iht. det mikrobiologiske fund og resistensmønster.

Se: Antibiotikaguide og Dosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion og overvægt (rn.dk)

1. 3. Behandlingsvarighed af osteomyelit er i alt 6 ugers behandling. Indledes med 5-7 dages intravenøs behandling, herefter kan skiftes til oralt regime ved tilfredsstillende klinisk fremgang.

Osteomyelitis kan dog behandles kortvarigt (op til 7 dage), hvis der ikke er tegn til bløddelsinfektion og den inficerede knogle er fjernet.

1. 4. Ved septisk artrit (kendt agens og klinisk stabil patient) gives intravenøs behandling i 7 dage, efterfulgt af oral behandling til i alt 6 uger. Ved S. aureus bakteriæmi dog 14 dages intravenøs behandling.

Operativ behandling

1. 1. Alt inficeret og tvivlsomt vitalt væv fjernes.

2. 2. Åbn til du er sikker på at være ude i sundt væv. Der åbnes bredt ved mindste mistanke om pus langs sener eller i fodsålen. Ikke noget med små kighuller - der kan man ikke se udbredning af en infektion.

3. 3. Fjern ikke levende væv selvom rest-vævet eller rest-foden måtte have en underlig form. Lad overskydende flapper være, dette kan rettes til og bruges senere, når såret er i ro. Huden trækker sig meget tilbage de første postoperative dage, så der er risiko for at mangle huddække.

4. 4. Vævs-/knoglebiopsier: se som beskrevet ovenfor.

5. 5. Såret må gerne lukkes fra siderne til dække af knogle eller andre blottede dybe strukturer for at minimere helingstid, men må ikke syes helt sammen. Ingen dybe suturer.

6. 6. Lav rigelig blød forbinding omkring foden uden strammende kanter.

Postoperativ plan:

1. 1. Ordiner anlæggelse af midline 1.postoperative hverdag.

2. 2. Ordiner sårskift 1. postoperative dag (sikring mod tryk fra evt blodig bandage).

3. 3. Ordiner at foden skal holdes i ro ét døgn postoperativt. Kun elevation såfremt der er megen sivning fra såret eller kendt god blodforsyning.

4. 4. Ordiner kompressionsbehandling (støttestrømpe, langstræksbind eller Coban bandage).

5. 5. Ordiner fysioterapeut mhp mobilisering uden støtte på opererede fod hurtigst muligt postoperativt. Der planlægges relevant fodtøj på 1.stuegang.

6. 6. Ordiner fysioterapeut mhp udlevering af og instruktion i brug af hjælpemidler.

7. 7. Ordiner endokrinologisk tilsyn mhp styring af diabetesbehandlingen.

Stuegang:

1. 1. Sårskift 1.postoperative dag. Her tages stilling til evt VAC-anlæggelse (dybe sår med stor vævsmangel, blottet knogle eller sene). Ellers konventionel sårbehandling indtil såret er stabilt.

2. 2. Glykæmisk kontrol.

3. 3. Infektionstal, TOKS.

4. 4. KMA-svar og AB-tilretning. Stillingtagen til AB-varighed og om AB kan gives på kontinuerlig pumpe fremfor i doser https://pri.rn.dk/Sider/33417.aspx

5. 5. Sikre kompressionsbehandling inden mobilisering.

6. 6. Der planlægges relevant fodtøj på 1.stuegang.

7. 7. Mobilisering er essentiel for at holde patienten selvhjulpen, øge blodflow til benene og mindske sygeliggørelse af patienten. Patienter kommer hurtigere hjem, hvis de holder sig i gang under indlæggelsen.

8. 8. Ansøgning om indlæg og/eller fodtøj ved kommunen (LÆ165, Servicelov, §112, §11-12, stk.2)) såfremt patienten ikke allerede har en bevilling.

9. 9. Går patienten ikke regelmæssigt til fodterapeut laves der henvisning til privat fodterapeut via Clinical Suite: Moduler-Andre systemer-DNHF-Fodterapi, hvor henvisningen udfyldes.

10. 10. Der laves henvisning til almen GOP eller kronikertræning for at mobilisere/opretholde mobilisering efter udskrivelse.

11. 11. Vurdering for udskrivelse så hurtigt som muligt når sår og patient (almen tilstand) er stabil. Tjek om evt. fortsat i.v behandling kan gives i pumpe fremfor i 3 doser.

Medicinsk Endokrinologisk tilsyn på indlagte patienter i Orto-regi

Tilsyn rekvireres til alle indlagte patienter, da infektion ofte medfører dysregulering. Ordineres ved indlæggelse, første stuegang eller ved operatør. Tilsyn udbedes også ved behov for behandling af smertefuld neuropati.

Ved nyopdaget diabetes tages der kontakt til Endolab (ofte efter endo tilsyn), som udleverer BS-apparat og oplærer i BS-måling.

Ortopædkirurgisk tilsyn på indlagte patienter i Med.Endo-regi

Tilsyn rekvireres til de første sårskift indtil såret er stabilt.

Ambulant kontrol

Ca. 2 uger efter udskrivelse i Diabetes Fodcenter eller O-ambulatorie.

Tromboseprofylakse

Gives jf. afdelingens vanlige regime såfremt det ikke vurderes at patienten hurtigt kan mobiliseres. Ved hævede ben udstyres patienten med kompression, enten støttestrømpe, langstræksbind eller Coban bandage.

Definition af begreber

Neuropati

Manglende eller nedsat føle- og smertesans på foden. Testes med Monofilament eller ved biotesiometri. Undersøg pulpa på storetå, under forfod og hæl. Kan patienten ikke mærke dette, er der betydende neuropati. Spørg patienten, da de oftest er testet tidligere og ved om de har neuropati.

Referencer

www.iwgdfguidelines.org

National klinisk retningslinje om udredning og behandling af patienter med diabetiske fodssår

Instruks udfærdiget den 08.11.2021 af:

Agnieszka Mulak-Król, Overlæge, Medicinsk Endokrinologisk Afd

Jurgita Samulioniené, Overlæge, Klinisk Mikrobiologisk Afd.

Inge Lunding Kjær, Overlæge, Fod Ankel Kirurgi, Ortopædien