Observation og dokumentation af vitale parametre samt opfølgning på kritiske observationsfund

Formål

At neonatale børn observeres fagligt korrekt, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forløbet, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges.

Observation

Det er barnets kliniske tilstand, som ligger til grund for en konkret individuel klinisk vurdering af behovet for monitorering og dokumenterede observationer.

Lægen ordinerer hvilken elektronisk overvågning/monitorering og eventuel supplerende manuel monitorering af eksempelvis temperatur og blodtryk barnet som standard skal have. Desuden beslutter lægen hvilke alarmgrænser, som er gældende for det enkelte barn. Præmature har rutinemæssigt saturationsovervågning hvis GA < 35 uger.

Det er sygeplejerskens ansvar: at observere på baggrund af den ordinerede monitorering at dokumentere dette på observationsskema suppleret med Nord EPJ – også ved ophold på familierum og barselsstue. Alarmer må kun afstilles/gøres lydløse kortvarigt, mens personalet er hos barnet.

En typisk observation af vitale parametre er:

• • Puls, respiration, saturation og temperatur (både barnets og kuvøsens/vandmadrassens)

Dette suppleres efter behov med eksempelvis:

• • Blodtryk, pO2 og pCO2.

Desuden parametre fra CPAP eller respiratorbehandling, når barnet behandles med dette (og øvrige efter observationsskemaets rubrikker)

Ikke direkte vitale parametre:

• • Længde måles og dokumenteres på vækstkurve minimum ved indlæggelse og udskrivelse

• • Vægt dokumenteres minimum to gange ugentligt

• • Kranieomfang måles og dokumenteres på vækstkurve ved ankomst og derefter minimum en gang om ugen.

  • o Kranieomfanget må maksimalt vokse 1 cm om ugen

  • o I særlige tilfælde ordinerer lægen hyppigere kranieomfangsmålinger

• • De tre parameter sammenholdes på vækstskemaet og tages med på stuegang

Observations- og dokumentationshyppighed

Ved vagtens start er det sygeplejerskens ansvar, at den elektroniske overvågning er indstillet med ordinerede alarmgrænser. Ligeledes at samtlige monitorerede parametre aflæses og dokumenteres (en aflæsning ikke alene af vitale parametre, men også af eksempelvis CPAP, respirator, NO, infusionspumper).

Ved vagtens start noteres desuden initialer på observationsskemaet.

Ustabile børn med kontinuerlig elektronisk overvågning af vitale parametre skal have værdier aflæst og dokumenteret på skemaet hver time. Disse børn skal have et stort observationsskema med mulighed for at skrive værdierne ind med symboler.

Alle ændringer/hændelser dokumenteres.

Ved hændelser skrives på observationsskemaet i rubrikken ”bemærkninger” om der har været behov for tiltag (stimulation, ilt, ventilation) for at stabilisere barnet igen. Ved en ophobning af puls og sao2 fald som er svære at dokumentere korrekt på skemaet, kan der i bemærkninger tilføjes eksempelvis: Utallige, talrige

Stabile børn, der har kontinuerlig elektronisk monitorering og opholder sig sammen med forældre på forældrerum eller barselsstue, kan der efter konkret skøn aflæses og dokumenteres på skemaet hver 2-3 time samt ved alle ændringer/hændelser.

Ved kritiske observationsfund, der tyder på en forværring i patientens tilstand skal vagthavende læge og ansvarshavende sygeplejerske tilkaldes akut til at assistere, hvis tilstanden ikke ved sygeplejehandlinger stabiliserer sig umiddelbart.

Akutmedicin til børn er i medicinrummet på 13.

Hvis en voksen patient i afsnittet bliver akut kritisk syg, (f.eks. kramper/hjertestop), kan der kaldes hjertestophold, og der er på 12. etage hjertestarter samt i medicinrummet akutmedicin og ventilationsudstyr til voksne.