Medikamentel antidepressiv behandling: graviditet, fødsel og amning

Formål

Beskrive problematikken hos gravide patienter med depression. Kvinder, der har depression og er gravide, påtænker graviditet eller er ammende, kan have behov for medikamentel antidepressiv behandling. Dette er ofte forbundet med stor utryghed fra både patientens og behandlerens side, på grund af frygt for bivirkninger eller misdannelser hos barnet. Prævalensen af depression i den fertile alder er høj [se definitioner af begreber]. Da ubehandlet depression hos kvinder under og efter en graviditet kan have alvorlige konsekvenser for både kvinden, barnet og familien, er det vigtigt at starte behandling så hurtigt som muligt, efter at diagnosen er stillet. Hvis psykologisk behandling f.eks. kognitiv terapi ikke er tilstrækkelig, kan antidepressiv behandling komme på tale. Fordele og ulemper ved antidepressiv behandling skal dog grundigt overvejes, inden behandling indledes og bør foregå i et tæt samarbejde mellem egen læge, psykiater, obstetriker og pædiater.

Definition af begreber

Depression er en hyppigt forekommende tilstand. Patienter med depression kan føle sig kede af det eller triste til mode, mens andre har svært ved at føle noget overhovedet. Det er, som om deres følelser er lammede. De føler sig ofte uhyre trætte og har umådeligt svært ved at tage sig sammen til noget som helst. En deprimeret person plages ofte af skyldfølelse og selvbebrejdelser over ikke at slå til eller over ting, vedkommende har gjort forkert på et tidligere tidspunkt. Nogle har svært ved at falde i søvn, eller også vågner de mange gange. Andre har en særdeles pinefuld indre uro, rastløshed og angst, som gør, at de ikke kan finde hvile. Undersøgelser har vist, at der til enhver tid er 4-5 % af befolkningen med en depressionstilstand, svarende til ca. 200.000 personer her i landet (prævalens). Det antages, at 17-18 % af befolkningen vil udvikle en depression i løbet af livet. Varigheden af en depression er oftest 3-12 måneder, og ca. 10-30 % af patienterne udvikler kronisk depression.

Beskrivelse

Graviditet:

1.	Fordele ved at fortsætte antidepressiv behandling må afvejes over for ulempen ved at seponere behandlingen. Denne vurdering må gøres i samråd med kvinden. Ved behov psykiatrisk vurdering. Kvinden rådgives om at fortsætte individuel behandling.
2.	Der er født mange børn, hvis mødre har taget Fluoxetin under graviditeten. Undersøgelse af børnene har ikke vist øget forekomst af medfødte misdannelser. Der er muligvis en let øget forekomst af spontane aborter. Der er færre undersøgelser af Citalopram og Sertralin, men formentligt gør samme forhold sig gældende. Paroxetin frarådes på grund af lille øget risiko for hjertemisdannelser (1-2 %). Der skiftes til andet præparat. Om patienten har anvend Paroxetin under tidlig graviditet bør ekstra misdannelsesscanning angående hjertepatologi tilbydes. En undersøgelse fra 2006 har peget på en svag association mellem SSRI-eksponering i graviditeten efter uge 20 og risiko for medfødt persisterende pulmonal hypertension. Den praktiske konsekvens af dette er ikke klar ud over, at fødsel på afdeling med pædiatrisk service tilrådes. Indlægges 1 – 2 døgn post-partum.
3.	Valg af præparat: Fluoxetin, Citalopram og Sertralin kan anvendes.
4.	Forekomst: Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at 2,4% af gravide kvinder anvender SSRI-præparat (2006). Barn: Hvis den medicinske behandling øger risikoen for komplikationer hos det nyfødte barn, anbefales det, at fødslen foregår på et hospital med et neonatologisk beredskab

Amning og medikamentel antidepressiv behandling:
Depression efter en fødsel ses hos 7-10 %.
Størstedelen af de kvinder, der får en fødselsdepression, bliver ikke diagnosticeret og behandles derfor ikke. Dette er ikke hensigtsmæssigt, for ud over selve lidelsen ved depressionen og selvmordsrisikoen, viser en række langtidsstudier, at fødselsdepressioner også kan hæmme barnets emotionelle og kognitive udvikling.

Herudover fortsætter en del kvinder allerede igangsat antidepressiv behandling efter fødslen.

Amning:
Amning har store ernæringsmæssige og immunologiske fordele, men også stor psykologisk betydning for udvikling af mor-barn-forholdet.
Endelig opleves det som et nederlag for nogle kvinder ikke at kunne amme.
Fordele ved amning skal derfor opvejes mod mulige risici for barnet ved medikamentel antidepressiv behandling.

Udskillelse af antidepressiva i modermælk:
Koncentrationen af antidepressiva i modermælk er lav, også selv om stofferne udskilles 1:1.
RVD = relativ vægtjusteret dosis er den dosis, som barnet indtager pr. kg kropsvægt i forhold til den dosis, som moderen indtager pr. kilo kropsvægt. Grænsen for betydende RVS sættes i almindelighed til 10 %.

SSRI – Præparater (selektive serotoningenoptagelseshæmmere):

Udskillelse i modermælk.
For de fleste stoffers vedkommende er RVD 1-2 %.
Citalopram og RVD <5%
Fluoxetin 7-10%

Målinger i barnets blod.
De fleste undersøgelser er lavet på Sertralin og Paroxetin.
Sertralin udskilles ikke eller næsten ikke. Paroxetin er ikke påvist i barnets blod.
Citalopram:
Plasmakoncentration kan kun bestemmes hos halvdelen af ammede børn og er i så fald meget lav.
Fluoxetin:
I de fleste studier er koncentrationen hos det ammede barn under terapeutisk niveau, men højere koncentrationer er også set.

Tricykliske antidepressiva:

1.	Udskillelse i modermælk. RVD ca. 2 %.
2.	Målinger på barnets blod. Kun små mængder eller intet påviseligt ved de anvendte målemetoder fraset Doxepin, som ikke bør anvendes.

Symptomer hos det ammede barn:
Meget få bivirkninger beskrevet.
Samtidig med høj koncentration af Fluoxetin er beskrevet: Skrigeture, mindsket søvn, opkastninger og diarre. Irritabilitet.

Sammenfatning:
Ved valg af antidepressiva i ammeperioden skal der så vidt muligt tages hensyn til følgende:

1.	Antidepressiva med lavest mulig RVD foretrækkes. Antidepressiva med mange målinger i barnets blod foretrækkes. SSRI: Sertralin, Paroxetin. Tricykliske: Nortriptylin, Chlomepramin, Amitriptylin, Dothiepin.
2.	Stoffer, der kan serummonitoreres, foretrækkes. Dosis indstilles nederst i det terapeutiske interval, dog afhængig af effekt.
3.	Medikamentet indtages, helst i en enkelt daglig dosis, lige efter at kvinden har ammet, og før barnets længste søvnperiode. Den maksimale koncentration i mælken ses for flere stoffers vedkommende 1-6 timer efter indtagelsen.
4.	Hvis barnet udvikler symptomer, som måske kan henføres til behandlingen, kan serumbestemmelse af medikament udføres.
5.	Moderen instrueres i at observere barnet for bivirkninger.
6.	Stoffer, hvor akkumulation eller bivirkninger er beskrevet, er mindre hensigtsmæssige.

Diagnosekoder:

DO0993B Morbi mentalis et systematis nervosi in graviditate, partu et puerperio

DF329 Depressio Mentis

Referencer

1. Nielsen RN et al. Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Ugeskr Læger 2007;169(16):1442.

2. www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=7909/ Paroxetin under tidlig graviditet och hjertfel hos barnet /dec 2006.

3. Sanz EJ, De-Las-Cuevas C, Kiuru A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome. Lancet 2005; 365:482-7.

4. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Marter LJ et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006;354:579-87.

5. Eberhard-Gran M, Eskild A, Opjordsmoen S. Treating mood disorders during pregnancy. Drug Saf 2005;28:695-706.