RIS – retningslinje for information og dokumentation i patientjournalen.
På Radiologisk Afdeling har alle med del i undersøgelsesforløbet bemyndigelse til at skrive i patientjournalen (RIS).
Dog skal særskilt retningslinje for godkendelse af radiologiske beskrivelser følges. Der skal henvises til særskilt retningslinje for diktering og skrivning af radiologiske beskrivelser.
Den kliniske beslutningsproces er under ordination af kontrast med videre skal dokumenteres som generel note i visitationsprocessen.
Enhver observation eller afvigelse fra enhver af afdelingens gældende standarder/instrukser/retningslinjer skal dokumenteres som generel note eller foreligge i den endelige beskrivelse.
Enhver allergisk reaktion på kontrast eller lignende skal radiografen som undersøger patienten indberette, evt. med hjælp til kategorisering fra en tilstedeværende radiolog, afhængig af sværhedsgrad. Indberetning sker på én af to måder:
Ved mild reaktion noteres det i ”generel note”.
Ved større reaktion opretter man en CAVE på patienten.
Information givet til patienten og patientens tilkendegivelser ved invasive undersøgelser af enhver art skal dokumenteres i røntgenbeskrivelsen.
Her henvises til 3 trin til forebyggelse af forveksling ved invasive undersøgelser.
Alle yderligere undersøgelser henvises til røntgen tre trin til forebyggelse af forveksling ved alment forekommende undersøgelser på røntgenafdelingen for kontrol af informeret samtykke.
