Aorta – og iliaca-aneurismer
Formål
Vejledning for læger og plejepersonale der modtager og behandler patienter med aorta - og iliakaaneurismer på Aalborg Universitetshospital
Beskrivelse
Aortaaneurismer (AA)
Defineres ved at karrets diameter er øget med mere end 50 %. Da aortas diameter aftager i dens forløb gennem kroppen, og karrets størrelse endvidere relaterer sig til kroppens størrelse, har man vedtaget, at den thorakale del er aneurismatisk udvidet ved diameter >4 cm, mens den abdominale del anses for aneurismatisk udvidet ved diameter >3 cm.
Åsagen til aneurismedannelsen er ukendt, men det drejer sig om en nedbrydning af de elastiske elementer i media. Der ses øget tilvækst ved samtidig hypertension og ved rygning. Det er hovedsagelig mænd, der udvikler abdominale aortaaneurismer (AAA) mens denne kønsforskel ikke eksisterer ved det noget mere sjældne thorakale aortaaneurisme (TAA).
Iliacaaneurismer (IA)
Defineres på samme måde som AA og betegnes nærmere efter beliggenhed i iliakasystemet. Et isoleret IA er meget sjældent og for det meste lokaliseret til a. iliaca communis. Mellem 25 % og 50 % af IA er bilaterale. De fleste IA optræder i kombination med AAA. A. iliaca communis anses for aneurismatisk udvidet ved diameter >1,8 cm. I lighed med AAA er der hovedsagelig mænd, der udvikler IA.
Rupturrisikoen øges med tiltagende diameter og thorakale aortaaneurismer > 6 cm, abdominale aortaaneurismer > 5,5 cm samt IA > 3,5 - 4 cm anses for behandlingskrævende. Så længe der er tale om elektiv behandling, er tallene dog kun vejledende, idet risikoen ved behandlingen ikke må overskride risikoen ved at leve med et aneurisme.
AAA og IA inddeles som anført efter lokalisation, og AAA er langt den hyppigste form, som udgør ca. 80 % af alle aneurismer. Isolerede IA udgør mindre end 2 % af alle aneurismer.
De fleste AAA er lokaliseret infrarenalt, det vil sige, at der findes et stykke ”normalt” dimensioneret aorta under afgangen af nyrearterierne. Denne form for AAA kan strække sig ud i iliacakarrene og betegnes i så fald som aortoiliakale aneurismer. Såfremt aneurismet medinddrager afgangen af nyrearterierne, tales der om juxtarenalt AAA. IA inddeles i iliaca communis aneurismer (ICA), iliaca interna aneurismer (IIA) og iliaca externa aneurismer (IEA). Isolerede IEA forekommer så godt som aldrig. Betegnelserne er ikke kun af akademisk værdi, men viser hvor omfangsrig og risikofyldt en evt. behandling vil blive.
Derudover karakteriseres aneurismer efter deres kliniske fremtræden. De fleste aneurismer giver ingen symptomer og opdages derfor tilfældigt. Her tales der om ikke-symptomgivende aneurismer. Det symptomgivende aneurisme anses som værende et forstadium til rupturen, og patienter med AAA indlægges i de fleste tilfælde med abdominalsmerter. Patienter med IA har dog hovedsagelig urologiske klager. Endeligt tales der om det rumperede abdominale aortaaneurisme (RAAA)og det rumperede iliacaaneurisme (RIA), hvor aneurismet bløder, og patienten er i overhængende livsfare. Uden behandling vil disse patienter dø. Det er dog langtfra alle patienter, der når at blive behandlet, og hos nogle patienter vil behandling anses for at være udsigtsløs og fravælges derfor.
Generelt inddeles aneurismer i ægte aneurismer, som har en normalt opbygget væg indeholdende de klassiske 3 lag, og pseudoaneurismer, som typisk opstår efter traumer eller instrumenteringer/ operationer, og som har en væg uden klassisk opbygning.
Thorako- og thorakoabdominale aortaaneurismer
Behandlingen af thoracoabdominale aneyrismer er centraliseret, og patienterne fra Nordjylland henvises til Hjerte-, lunge-, karkirurgisk afd. T, AUH Skejby. De fleste aneurismer er asymptomatiske og findes derfor tilfældigt. Der skal foreligge CT- eller MR scanning, og der medsendes kopi af journalen. Da det drejer sig om større indgreb, som er behæftet med en relativ høj dødelighed (10 – 15 %), skal patienten videreudredes og bedømmes på Skejby Sygehus før evt. operation. De alvorligste komplikationer er paraplegi (op til 10 %) og nyre-insufficiens. Selv efter veloverstået operation er den årlige dødsrate ca. 15 %, hvilket er et udtryk for den svære komorbiditet hos disse patienter.
Ved mistanke om rumperet thorakoabdominalt aneurisme skal der foretages akut CT-scanning. Er patienten hæmodynamisk ustabil, er forsøg på behandling udsigtsløs. Undtaget herfra er patienter, hvor aneurismet kun er lokaliseret til under diafragma, og som ikke har betydende komorbiditet. CT-scanningen sendes straks til Skejby, og patienten konfereres med karkirurgisk bagvagt på Skejby Sygehus.
Juxtarenale aortaaneurismer
Behandlingen af juxtarenale aortaaneurismer er i lighed med thorakoabdominale aortaaneurismer centraliseret, og patienterne henvises til Skejby Sygehus. Rumperede aortaaneurismer medinddragende en eller begge nyrearterier opereres dog akut her i huset. For disse patienter gælder de samme retningslinjer som for RAAA.
Rumperet abdominalt aortaaneurisme
Mange patienter vil blive indlagt akut på andre afdelinger/sygehuse. Den klassiske symptomtriade findes kun hos ca. 1/3 del af patienterne, og derfor vil der i de feste tilfælde foreligge enten ULS eller CT-scanning af abdomen, før den endelige diagnose stilles, og patienten meldes til Karkirurgisk Afdeling. Da mange af disse patienter er ukendt i karkirurgisk regi, er en god anamnese, optaget på modtagende afdeling, vigtig. Der ønskes især oplysninger om patientens daglige aktivitetsniveau, hjerte-, kar-, lunge-, nyre- og evt. cancersygdom. Befinder patienten sig på andet sygehus, og er patienten svært cirkulatorisk instabil/ikke flytbar, betragtes patienten for inoperabel. Betydelig komorbiditet og alderssvækkelse kan være årsag til, at operation anses for at være udsigtsløs, mens den kronologiske alder i sig selv ikke er en kontraindikation.
Alle patienter med rumperet eller mistænkt rumperet AAA skal derfor konfereres med karkirurgisk bagvagt.
Findes patienten operabel og transportabel, overføres patienten hurtigst muligt, dvs. kørsel A og lægeledsaget, til Modtagelsen, Aalborg Sygehus Syd. Patienten meldes straks til modtagelse, afdelingen, operationsgangen og anæstesien. Operationsstuen/ personale og anæstesien skal være klar ved ankomsten, således at patienten kan køres direkte til operationen. Samme procedure gælder for patienter med i forvejen kendt AA, og som indlægges på andet sygehus.
Patienter, der indlægges via Skadestuen/Modtagelse her i huset, og som i forvejen er kendt med AAA eller mistænkes for RAAA, tilses ved karkirurgisk bagvagt akut i modtagelsen. Stabile patienter kan videreudredes ved akut CT- eller ULS abdomen. ULS kan ikke bruges til at afkræfte ruptur, men hos ukendte og uafklarede, og ved påvirkede patienter kan diagnosen AAA stilles hurtigt i Modtagelsen. Bekræftes mistanken om AAA ved ULS, og har patienten derudover klinikken til en ruptur, er dette tilstrækkeligt som indikation for akut operation.
Er patienten derimod stabil, skal rupturmistanken be- eller afkræftes ved akut CT-scanning af abdomen. Påvirkede patienter med i forvejen kendt AAA og klinik på ruptur køres direkte fra modtagelsen til operation. Ligesom ved overflytning af patienter fra andet sygehus, meldes patienten straks til operationsgangen, sengeafdelingen og anæstesien.
RAAA har en høj mortalitet. Der skønnes at godt 50 % af patienterne ikke når at blive opereret. Ca. 40 % af de patienter, der når at blive opereret, dør indenfor de første 30 dage efter operationen. De færreste patienter dør under operationen, men i efterforløbet grundet tilstødende komplikationer.
Rumperet iliacaaneurisme
Symptomatologien og proceduren er stort set den sammen som ved RAAA, der henvises derfor til foregående afsnit. Da de fleste IA optræder sammen med AAA, og selv en CT-scanning af abdomen ofte ikke entydigt kan fastslå rupturens lokalisering, er behandlingen i første omgang også den sammen. Men for RIA og især de isolerede RIA gælder, at mortaliteten er endnu højere end for RAAA, idet symptomerne lettere kan misfortolkes, og operationen kan være teknisk mere krævende.
Asymptomatisk aortaaneurisme
De fleste aneurismer udvikler sig over mange år og uden at give symptomer. Derfor opdages de fleste tilfældigt ved undersøgelser for andre lidelser. Patienter bliver på denne baggrund henvist med aneurismer fra helt ned til ektasi-grænsen og op til tocifrede diameter. Der tales om mindre AAA ved diameter < 5 cm, og her er den årlige rupturrisiko ca. 1%. Ved fund af aneurismer i denne størrelsesorden skal patienten først og fremmest beroliges med henvisning til den meget lille risiko og dernæst sættes i et kontrolforløb med henblik på tilvækst.
Vækstkontrollerne kan foretages ved ULS af abdomen. CT af abdomen bliver først nødvendig, når aneurismets størrelse indikerer snarlig behandling eller ved uafklarede forhold omkring aneurismet. AAA med diameter op til 4 cm kan kontrolleres med 2 års intervaller. AAA med diameter fra 4 til 5 cm kan kontrolleres med 1 års intervaller, og AAA > 5 cm skal kontrolleres med ½ års intervaller. Ved diameter på omkring 5,5 cm matcher rupturrisikoen operationsrisikoen på omkring 5 %, og der tilbydes et forebyggende indgreb i form af enten åben kirurgi eller et endovaskulært indgreb (EVAR). Har patienten betydelig komorbiditet øges operationsrisikoen og større aneurisme-diameter accepteres, før der tilbydes åben kirurgi.
Da endovaskulære indgreb har et noget lavere risikoprofil anbefales disse indgreb til bl.a. patienter med betydelig komorbiditet eller forventet restlevetid under ti år. Teknologien har dog visse begrænsninger og ulemper, som gør, at den ikke kan tilbydes til alle patienter, og en del patienter fravælger behandlingen. Alle patienter med AAA og IA bliver indkaldt til en ambulant samtale og planlægning af kontrolforløb/operation.
Asymptomatisk iliacaaneurisme
I lighed med AAA udvikler IA sig over år og i de fleste tilfælde uden at give anledning til symptomer. Da de fleste IA optræder sammen med AAA er kontrol- og behandlingstilbuddet stort set det samme. Kontrolintervallerne relaterer sig også her til karrets diameter, men pga. lidelsens sjældne forekomst, foreligger der kun anbefalinger for aneurismer i a. iliaca communis. Her anbefales kontrolintervaller på 1 til 2 år ved diameter < 3 cm og ½ årlige kontroller fra 3 - 3,5 cm. Ved diameter 3,5 cm og højere overvejes operation. Der kan tilbydes både åben og endovaskulær behandling.
Ved IA lokaliseret til a. iliaca interna skal der dog bruges CT-scanning ved kontrollerne, idet ULS ikke kan give sufficiente oplysninger dybt i bækkenet. Intervallerne beror på kvalificerede skøn i hvert tilfælde. Den endoluminale behandling, som består i coiling, tilbydes på Aalborg Universitetshospital.
Symptomatisk abdominal- og iliacaaneurisme
Patienter med i forvejen kendt eller uerkendt AAA eller IA kan blive indlagt med abdominalsmerter, som ikke er relateret til aneurismet. I nogle tilfælde findes der dog distinkt ømhed over aneurismet, uden at der findes tegn på ruptur eller anden årsag til smerterne. I disse tilfælde tales der om symptomgivende aneurismer, og denne tilstand anses for at være et forstadium til selve rupturen. Denne sjældne patientkategori indlægges / overflyttes akut til observation på karkirurgisk afdeling. Såfremt der ikke allerede er foretaget CT-scanning af abdomen, foretages undersøgelsen akut. De fleste patienter bliver subakut opereret under samme indlæggelse.
Reference
Rotherford, Cirkulation 2++6, ACC/HAH Practice Guidelines, Hirsch et al 2005
Journal of vascular surgery, vol. 50, nr. 85
The care of patient with AAA, 2009
